李娜 文冰 陳福清 游聲麗 王悅 晏偉 冷蕓坤

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006)

種植牙因舒適、自然、恢復(fù)天然牙90%以上的咀嚼效率等優(yōu)勢成為修復(fù)缺失牙的首選方式[1]。牙周炎是糖尿病的第6大并發(fā)癥[2-4]，也是牙缺失的主要病因[2,4]，但未控制的牙周炎和糖尿病均為種植治療的相對禁忌癥。有學(xué)者[5]指出，s牙周炎患者菌斑指數(shù)(Plaque index，PLI)<20%、全口探診出血(Bleeding on probing，BOP)<25%、探診深度(probing depth，PD)≤5 mm、糖尿病患者糖化血紅蛋白(HbA1c)保持在6.5%～7%[6]，基本不增加種植治療失敗的風(fēng)險。但血糖控制不佳，會增加牙周炎的發(fā)病率，長期的牙周炎又導(dǎo)致血糖升高[1,4]，增加了疾病控制難度。健康教練技術(shù)(Health coaching techniques)[6-7]是一種健康行為改變干預(yù)技術(shù)，以目標(biāo)為導(dǎo)向、以健康管理為焦點(diǎn)，通過充分調(diào)動患者的內(nèi)在動力，改變患者角色，促使其形成健康行為，從而改善患者的健康結(jié)局。本研究擬在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采用健康教練技術(shù)對糖尿病合并牙周炎牙缺失患者在種植術(shù)前進(jìn)行干預(yù)，取得良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月-2019年12月在我院口腔門診，要求種植修復(fù)的牙缺失患者。采用符合牙種植治療標(biāo)準(zhǔn)的占比為主要評價指標(biāo)，以非劣效性研究兩獨(dú)立樣本頻率比較[7]進(jìn)行樣本量評估。根據(jù)既往情況，常規(guī)方案干預(yù)下牙缺失患者符合牙種植治療標(biāo)準(zhǔn)的比例為60%，預(yù)估干預(yù)后提升10%，取α=0.05、β=0.1，估算出最小樣本量為每組70例，估計脫落率為10%,最終每組納入樣本80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)中度慢性牙周炎[8]。(2)Ⅱ型糖尿病，最近一次HbAl c≥7.5%或空腹血糖(Fasting blood glucose，F(xiàn)BG)≥10 mmol/L。(3)能熟練使用微信者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)在過去6個月內(nèi)參與過類似研究者。(2)患未控制的高血壓、心臟病者。(3)凝血功能障礙者。(4)有語言、視聽、溝通障礙者。(5)吸煙患者。(6)精神異常不能配合者。共納入160例，其中男82例，女78例，年齡18～70歲，平均年齡(43.15±13.72)歲。由于研究時間跨度較長，本研究按就診時段將2018年、2019年間的患者分別設(shè)為對照組、觀察組。兩組患者性別、年齡、糖尿病病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。對照組有2名患者中途脫落，觀察組有1名患者選擇其他修復(fù)方式，最終對照組78人，觀察組79人。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2方法 種植治療效果與患者的臨床牙周指數(shù)和糖代謝指標(biāo)的控制程度、穩(wěn)定性密切相關(guān)[3-6]，由于患者的血糖調(diào)整和牙周基礎(chǔ)治療期、觀察穩(wěn)定期各需約3個月，故將干預(yù)時段設(shè)定為6個月。

1.2.1對照組 采取常規(guī)模式，首診時拍攝錐形束CT(Cone beam CT，CBCT)，查FBG，請內(nèi)分泌科醫(yī)生會診，針對患者的血糖情況調(diào)整治療方案。在FBG<11.4 mmol/L后，行常規(guī)牙周基礎(chǔ)治療，包括拔除臨床判斷預(yù)后差、保留無望的患牙，齦上超聲潔治、齦下刮治及根面平整術(shù)等，在患者每次來院治療時均進(jìn)行糖尿病和牙周炎相關(guān)知識宣教指導(dǎo)，互換聯(lián)系方式，以便隨時溝通。

1.2.2觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上采用健康教練技術(shù)。

1.2.2.1組建健康教練技術(shù)團(tuán)隊(duì) (1)團(tuán)隊(duì)成員：由口腔科、內(nèi)分泌科醫(yī)生、?？谱o(hù)士及二級心理咨詢師各1名，組成健康教練技術(shù)團(tuán)隊(duì)。(2)團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)：干預(yù)前，團(tuán)隊(duì)成員須完成培訓(xùn)。內(nèi)容包括健康教練技術(shù)的干預(yù)方法、內(nèi)容、心理治療學(xué)、糖尿病和牙周炎的治療手段及流行趨勢等，培訓(xùn)方式包括自學(xué)、兩兩結(jié)對促進(jìn)、小組討論和面授等，其中面授培訓(xùn)時長為24學(xué)時，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行技能考核。干預(yù)期間，團(tuán)隊(duì)成員還需進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)。(3)建微信群：健康教練團(tuán)隊(duì)全體成員共同管理，患者入組時加入，保證干預(yù)過程中溝通、反饋的渠道暢通。

1.2.2.2設(shè)置健康教練計劃 (1)主要目標(biāo)：提高患者對牙周炎和糖尿病的自我管理能力。(2)方法：把患者角色定義為可改善療效的“職業(yè)”，把自我健康管理界定為患者的“工作”，健康教練與患者建立合作的關(guān)系，通過動機(jī)性訪談激發(fā)患者內(nèi)在動機(jī)，并隨時給予疾病相關(guān)知識和技能支持，最終提升患者對“工作”的勝任能力。(3)內(nèi)涵：強(qiáng)調(diào)以患者為中心，讓患者從被動接受變?yōu)橹鲃訁⑴c疾病管理。(4)形式：采用線上線下結(jié)合、定時和按需同步的方式進(jìn)行。固定輔導(dǎo)周期為2周1次，在患者需要時，隨時給予線上支持。

1.2.2.3實(shí)施健康教練技術(shù) 包括以下8個步驟[11]：(1)接觸：健康教練深入了解患者的教育背景、生活習(xí)慣、疾病相關(guān)知識水平，和患者共同對病史進(jìn)行非評判性的評估，使健康教練掌握患者的情況，患者對自身現(xiàn)狀有明確定位。(2)觀察：由患者提出、患者和健康教練共同確定，與患者生活習(xí)慣和個人價值觀相關(guān)的健康目標(biāo)及實(shí)施方案。要求目標(biāo)明確、有時限、可衡量；方案具體、能持續(xù)執(zhí)行。如患者提出目標(biāo)，4周后FBG降至8 mmol/L內(nèi)；方案：規(guī)范用藥，晚餐主食100 g，每周5 d晚餐后步行60 min。通過討論，設(shè)計更易實(shí)現(xiàn)的方案，讓患者描述原因，既利于患者適應(yīng)“職業(yè)”角色，又能增強(qiáng)實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的信心。(3)強(qiáng)化：此過程健康教練向患者深化自我健康管理是“工作”的理念，從而進(jìn)一步提高其自主性、積極性。健康教練觀察方案的執(zhí)行情況，收集具體指標(biāo)的監(jiān)測結(jié)果，并整理成冊。(4)澄清：對方案實(shí)施過程中出現(xiàn)的問題，和患者一同討論解決方法，如需健康教練的幫助由患者提出。如：步行60 min因天氣、自制力等因素，未能達(dá)標(biāo)，討論后改為雨天室內(nèi)運(yùn)動60 min，患者提出需健康教練督促。(5)幫助：當(dāng)患者對疾病管理能力存在缺陷時，健康教練隨時提供支持。如患者水平震顫刷牙法不熟練時，健康教練可通過微信視頻實(shí)時指導(dǎo)；患者出現(xiàn)低血糖等緊急情況，可第一時間與健康教練電話聯(lián)系，采取急救措施。(6)鼓勵：糖尿病和牙周炎都是慢性病，健康教練需運(yùn)用心理治療學(xué)，讓患者確信按方案可實(shí)現(xiàn)健康目標(biāo)，對患者的進(jìn)步及時給予肯定，讓患者獲得自我認(rèn)同感。(7)教育：健康教練向患者講授低血糖急救等知識，指導(dǎo)患者使用牙線、牙間隙刷，此環(huán)節(jié)重點(diǎn)關(guān)注患者為達(dá)健康目標(biāo)改變的過程，培養(yǎng)患者解決健康問題的能力。(8)引導(dǎo)：通過教導(dǎo)患者知識和技能的學(xué)習(xí)，讓患者擁有勝任“工作”的能力；引導(dǎo)患者角色和生活習(xí)慣的轉(zhuǎn)變，保證患者健康行為持續(xù)進(jìn)行，最終實(shí)現(xiàn)糖尿病和牙周炎的自我管理。

1.3評價指標(biāo) (1)口腔保健行為形成：記錄總被調(diào)查人數(shù)中，形成正確行為的患者例數(shù)，采用問卷方式，由護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。(2)牙周指數(shù)[8]：菌斑指數(shù)PLI，檢查近中、正中、遠(yuǎn)中的頰面和舌面4個牙面，取均值，探診深度(PD)、探診出血(BOP)，探測頰側(cè)和舌側(cè)的近中、正中、遠(yuǎn)中6 個位點(diǎn)，由口腔科醫(yī)生采用Hu-Friendy牙周探針進(jìn)行。(3)糖代謝指標(biāo)：空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)，抽血進(jìn)行；以上指標(biāo)均在干預(yù)前(T0)及干預(yù)3個月(T1)、6個月時(T2)評價。(4)符合種植治療人數(shù)=(符合種植治療人數(shù)/被調(diào)查總?cè)藬?shù))×100%，由口腔科專科護(hù)士在6個月(T2)時進(jìn)行評價。

2 結(jié)果

2.1兩組患者口腔保健行為比較 見表1。

表1 兩組患者口腔保健行為比較 例

2.2兩組患者牙周指數(shù)比較 見表2。

表2 兩組患者牙周指數(shù)比較

2.3兩組患者糖代謝指標(biāo)比較 見表3。

表3 兩組患者糖代謝指標(biāo)比較

2.4兩組血糖和牙周狀況符合種植手術(shù)條件患者占比比較 T2階段，兩組符合血糖和牙周狀況合種植治療患者，對照組為 58.97%(46/78)，觀察組患者為86.08%(68/79)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

3.1糖尿病并牙周炎牙缺失患者種植手術(shù)比例不高的原因 目前，糖尿病患者種植術(shù)前需嚴(yán)格控制血糖已達(dá)共識[1,3-4,10-11]。有研究[5]表明，對牙周炎患者術(shù)前的牙周狀況已提出具體要求。然而，患者疾病自我管理能力低下、保健行為缺乏降低了患者的自護(hù)能力[1,12]；疾病間的互相影響增加了疾病控制的難度[1,3]；門診患者高度流動的狀態(tài)使患者不能及時獲得醫(yī)務(wù)人員的幫助；傳統(tǒng)的健康教育不能充分調(diào)動患者的積極性[13]等因素，導(dǎo)致患者的血糖水平和牙周狀況難以符合牙種植治療的標(biāo)準(zhǔn)，能進(jìn)行手術(shù)的患者比例不高。

3.2健康教練技術(shù)有助于提高患者的口腔健康行為 作為慢性疾病，患者的患病經(jīng)歷與其社會、經(jīng)濟(jì)、文化背景和生活經(jīng)歷息息相關(guān)，患者間個體差異顯著，并非教科書中的“標(biāo)準(zhǔn)病人”。而傳統(tǒng)健康教育內(nèi)容“統(tǒng)一”缺乏特異性、關(guān)注點(diǎn)為疾病而不是患者本人，形式為醫(yī)務(wù)人員單方面指導(dǎo)的“家長式”，導(dǎo)致患者主動性和責(zé)任感欠缺[14]，往往效果不佳。本研究采用的健康教練技術(shù)，以健康教練與患者的“伙伴式”合作關(guān)系為核心：健康目標(biāo)和方案共同確定，干預(yù)過程中互動協(xié)商，從而有效提高患者的積極性；以為達(dá)成健康目標(biāo)而改變的過程為焦點(diǎn)：將健康目標(biāo)與生活方式和個人價值觀串聯(lián)，患者動態(tài)了解現(xiàn)狀和健康目標(biāo)的差距，進(jìn)一步促進(jìn)其健康行為形成并得以保持。表1顯示，T2階段，觀察組在口腔保健行為形成方面優(yōu)于對照組(P<0.05)。但牙線和牙間隙刷的使用比例整體不高，可能與本次干預(yù)時間不足、這2種齒間清潔工具在國內(nèi)的普及程度不夠等有關(guān)。

3.3健康教練技術(shù)有助于提高符合手術(shù)條件患者比例 表2和表3顯示，干預(yù)后，觀察組血糖控制和牙周狀況好于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；T2階段，兩組糖代謝指標(biāo)和牙周狀況符合種植治療人數(shù)比較，觀察組患者優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。健康教練技術(shù)強(qiáng)調(diào)患者角色的轉(zhuǎn)變，通過保障患者的充分自主，全方位認(rèn)可、支持患者的“工作”，讓患者承擔(dān)起相應(yīng)的“治療責(zé)任”，健康教練隨時聽取患者的反饋，在患者需要時及時給與支持。這既讓患者獲得了健康行為能力，也提高了患者的自信心，從而有效改善牙周健康和血糖控制水平，提高了符合種植治療人數(shù)的比例。同時，一種健康行為的成功形成可以增加患者自我效能感[13]，從而激發(fā)患者調(diào)整更多的其他健康生活方式，形成良性循環(huán)，最終患者能自主地產(chǎn)生更多的健康行為。

綜上所述，健康教練與患者建立起平等合作的伙伴關(guān)系，給予患者疾病相關(guān)知識和技能，肯定患者在醫(yī)療過程中所扮演的重要角色，使患者意識到自己有責(zé)任改善健康狀況，從而提高了患者疾病的自護(hù)能力。但本研究存在樣本量偏小，干預(yù)對象僅為中度牙周炎患者的不足。在今后的研究中，要考慮對重度牙周炎患者的干預(yù)效果，擴(kuò)大樣本量并延長干預(yù)時間，同時，對種植術(shù)后的種植體的成活率影響，也需進(jìn)一步進(jìn)行探究。