姜妍 尹小兵 李娜 馬驪 李翔 王桂梅

(1.同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第十人民醫(yī)院，上海 200072；2.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200082)

尿布性皮炎是一種會陰區(qū)域皮膚的急性炎癥反應(yīng)，是極其常見的兒科疾病[1-2]，又被稱為紅臀、尿布疹，是嬰幼兒時期最常見的皮膚損傷[3]。其典型臨床表現(xiàn)為肛周、會陰部、臀部及腹股溝周圍皮膚(主要集中于尿布接觸的皮膚部位)的潮紅、破損、丘疹或斑丘疹，可伴有糜爛、潰瘍、膿點(diǎn)或膿性分泌物等[4]。國內(nèi)外多項(xiàng)研究[5-6]顯示，嬰幼兒尿布性皮炎的發(fā)生率為7%～40%，其中新生兒的發(fā)病率為43.8%[7]，且高發(fā)年齡段在9～12個月[8]，有52%的人群在嬰幼兒時期經(jīng)歷過尿布性皮炎[5]，每年由于該病而就醫(yī)的人群高達(dá)20%[9-10]，足以可見該病在嬰幼兒中的高發(fā)率。尿布性皮炎的發(fā)生不但會增加嬰幼兒的不適感，如不及時處理還會引起感染，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致敗血癥的發(fā)生，對嬰幼兒生命安全造成威脅[4]。此外，還會增添護(hù)理人員的工作負(fù)擔(dān)和家屬的焦慮[11-13]，該病會因不適感而致使患兒哭鬧增加、拒食、影響睡眠等，從而引起家屬的不滿，增加護(hù)患、醫(yī)患矛盾[14]。因此，做好嬰幼兒的臀部護(hù)理及預(yù)防工作無論對住院患兒還是居家嬰幼兒都有重要的意義。本文旨在將現(xiàn)有關(guān)于嬰幼兒尿布性皮炎的主要發(fā)生原因、預(yù)防及護(hù)理研究進(jìn)展綜述如下，旨在對臨床工作的開展有所啟示。

1 尿布性皮炎常見發(fā)生原因

人體皮膚作為機(jī)體和外環(huán)境之間的屏障，其主要功能是防止物理、化學(xué)、生物等刺激對皮膚產(chǎn)生的傷害[2]。角質(zhì)層作為皮膚表皮最外層，其主要作用是防止水分流失和其他外部不利因素對皮膚產(chǎn)生影響。因此，當(dāng)角質(zhì)層受損時，定植在其表面的微生物易引起感染，并可導(dǎo)致繼發(fā)感染的發(fā)生[10，13，15]。一旦皮膚角質(zhì)層被破壞,其屏障功能就會受損，造成經(jīng)表皮失水率(Trans epidermal water loss，TEWL)增加，促使有害物質(zhì)向皮膚內(nèi)滲透。研究[10，15]指出，尿布性皮炎的發(fā)生是由于多種因素互為影響產(chǎn)生，主要包括水分流失增高、溫度變化、糞便、尿液等。而尿布區(qū)域的皮膚又呈現(xiàn)出潮濕、酶活性高、pH值高、摩擦頻繁等特征，這些都會導(dǎo)致皮膚角質(zhì)層的屏障功能減弱。最常見的原因是尿液、糞便與尿布區(qū)域皮膚長時間接觸，其中尿液的pH值為4.6～8，糞便的pH為6.5～7.5，而正常皮膚的pH約為4.5，臀部皮膚為pH約為5.5。因此,當(dāng)這兩種污染物與皮膚長期接觸會使該區(qū)域皮膚的pH值增加，pH值的升高不但會增加皮膚的滲透性，同時還能激活糞便酶，而糞便酶會增加皮膚的水和作用、提高滲透性，且其本身也是破壞皮膚的刺激物之一。另外,由于皮膚長期處在潮濕不透氣的環(huán)境中，更容易受不利因素影響而加劇摩擦產(chǎn)生的傷害，并失去對刺激物和微生物的有效屏障功能[16-17]。

2 尿布性皮炎的評估量表

在國內(nèi)應(yīng)用比較廣泛的相關(guān)量表見于張玉俠[18]主編的《實(shí)用新生兒護(hù)理學(xué)》，其將尿布性皮炎分為3度，Ⅰ度：局部皮膚潮紅，伴有少量皮疹，范圍??；Ⅱ度：皮膚紅，范圍大，皮疹破潰伴有脫皮；Ⅲ度：皮膚紅，范圍大，伴皮疹，皮膚發(fā)生較大面積的糜爛和表皮剝脫及滲液。2020年郭宇等[19]發(fā)表的研究，將菲律賓學(xué)者Buckley的評價量表進(jìn)行漢化后應(yīng)用于臨床并獲得了初步的成效，該量表在臨床缺乏評估工具的大環(huán)境下為臨床護(hù)理干預(yù)和動態(tài)評估提供了依據(jù)。此量表共有4個條目，分別為紅斑的嚴(yán)重程度、尿布疹的范圍、丘疹及膿皰疹和皮膚損傷，量表總分為0～6分，其得分越高說明尿布性皮炎越嚴(yán)重，優(yōu)點(diǎn)是可以通過量化的數(shù)值直接提示尿布性皮炎的嚴(yán)重程度，十分直觀化，但其在信效度測試和測試人群上存在局限性，需要進(jìn)一步的數(shù)據(jù)支持。同年張琳琪等[20]發(fā)表的專家共識中，推薦使用兒童尿布性皮炎的評價工具表，該量表根據(jù)皮膚是否破損及破損的嚴(yán)重程度分為3級4度，并配有圖片，因此在實(shí)際應(yīng)用中比較簡便。

3 尿布性皮炎的發(fā)生因素

3.1嬰幼兒自身因素

3.1.1嬰幼兒皮膚特點(diǎn) 嬰幼兒皮膚是身體最外層的一個器官，它覆蓋全身，保護(hù)身體免受外界刺激，并參與機(jī)體的許多生理功能，對整個身體起著重要作用[2，10]。但嬰幼兒相對于其他年齡段其皮膚顯現(xiàn)出嬌嫩，表皮的角化層薄，易脫落，表皮與真皮之間基底膜的結(jié)締組織彈力纖維發(fā)育不良，基底膜細(xì)嫩而疏松，致使嬰幼兒皮膚屏障薄弱容易受外部環(huán)境的影響。此外，胎兒的正常皮膚發(fā)育發(fā)生在妊娠4～5周，表皮和真皮在妊娠4個月后才顯現(xiàn)出其結(jié)構(gòu)，其中表皮在孕34周才發(fā)育完整。而孕周在30～32周出生的嬰兒，其皮膚屏障功能要在生后的2～4周才能完全發(fā)育。因此，其發(fā)生尿布性皮炎的風(fēng)險相對高，而相較于足月兒，妊娠不足28周的早產(chǎn)兒其皮膚屏障更弱[3，15]，則發(fā)生的風(fēng)險更高。

3.1.2疾病因素 對于患有腹瀉[5,21-22]、黃疸等疾病的嬰幼兒相對于同齡健康者更容易有出現(xiàn)尿布性皮炎的可能。就黃疸患兒而言，現(xiàn)今臨床上針對于該病的主要治療方式是藍(lán)光療法，通過藍(lán)光治療后，容易增加患兒的大便次數(shù)，且腹瀉也包括在該項(xiàng)治療的副作用內(nèi)[5，22-23]，因此增加了該病患兒出現(xiàn)尿布性皮炎的可能性。Molly J等[22]在對新生兒皮膚護(hù)理的研究中指出，由于尿布性皮炎最首要的因素與腹瀉有關(guān)，因此針對病因的治療才是防治尿布性皮炎的關(guān)鍵，這一觀點(diǎn)與我國研究結(jié)果相一致[5]。

3.2喂養(yǎng)因素

3.2.1母乳、混合、配方奶喂養(yǎng) 不同的喂養(yǎng)方式對于嬰幼兒尿布性皮炎發(fā)生有不同程度的影響。馮麗琪等[23]在研究中指出，采用母乳加配方奶混合喂養(yǎng)的嬰幼兒，其尿布性皮炎的發(fā)生率高于純母乳喂養(yǎng)組。國外學(xué)者的研究[24]中也提出，純母乳喂養(yǎng)的嬰兒比配方奶喂養(yǎng)的嬰兒患尿布性皮炎的概率低，可能是因?yàn)槟溉槲桂B(yǎng)的嬰幼兒糞便和尿液中酸性弱的原因。范景秀等[25]的研究中還指出，母親進(jìn)食高蛋白高脂肪等食物者導(dǎo)致母乳內(nèi)脂肪含量增高，容易造成嬰幼兒生理性腹瀉等，加重尿布性皮炎發(fā)生的可能性。

3.2.2輔食的添加 研究[5,8,24]顯示，嬰幼兒尿布性皮炎的高發(fā)年齡在9～12月齡，這可能與輔食的添加有關(guān)。國內(nèi)一項(xiàng)橫斷面研究[5]顯示，固體食物的添加，特別是雞蛋，會提高尿布性皮炎在嬰幼兒期間的發(fā)生率，且輔食添加后會改變糞便菌群、糞便酶活性及pH值，這些因素的改變也會增加嬰幼兒皮膚遭受損傷的可能性。因此，輔食的添加也被認(rèn)為是影響尿布性皮炎發(fā)生的因素之一。

3.3尿布因素 20世紀(jì)80年代中期，高吸水性材料被應(yīng)用于尿布制作的工藝中，相較于傳統(tǒng)的布類尿布，一次性紙尿布在吸水性能上有更大的優(yōu)勢。有研究[26-27]指出，在預(yù)防尿布性皮炎上，一次性紙尿布比傳統(tǒng)尿布更有效。在現(xiàn)代社會，一次性尿布的使用已成功地減少了一些引起尿布性皮炎的主要負(fù)面因素，如水分過多，pH值增加，摩擦和其它對嬰幼兒皮膚完整性的損傷。但無論使用什么類型的尿布，嬰幼兒被尿布包裹區(qū)域的皮膚都呈現(xiàn)出相對封閉的環(huán)境，導(dǎo)致局部濕度增加、水合作用加強(qiáng)和pH值上升，從而誘發(fā)尿布皮炎[10，15]。因此，也有不少學(xué)者關(guān)注尿布的不同材質(zhì)、吸水性能、表面紋理等對尿布性皮炎發(fā)生的影響，Chao等[27]的一項(xiàng)雙盲隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)通過比較兩款不同類型的尿布，其結(jié)果顯示新材質(zhì)(3層透氣層)的尿布在尿布性皮炎高發(fā)區(qū)域的皮膚評分優(yōu)于傳統(tǒng)尿布，特別是在臀部和肛門區(qū)域?？梢?，尿布也是影響嬰幼兒發(fā)生尿布性皮炎的因素之一[26-28]。

3.4收入和地域文化差異 Roy等[29]的研究指出，低水平收入的人群(家庭月收入在<1萬塔卡)使用尿布的比例較低。Owa等[30]的研究進(jìn)一步指出，社會人口結(jié)構(gòu)對尿布性皮炎的發(fā)生會產(chǎn)生影響，其中在低經(jīng)濟(jì)收入人群中尿布性皮炎的發(fā)生率普遍較高。另外，尿布更換頻次，也會影響尿布性皮炎的發(fā)生率[10,15]。一項(xiàng)針對中國人群的研究[5]中也指出，城市尿布性皮炎的發(fā)病率較農(nóng)村低。這是因?yàn)樵谥袊鞘械母鞣矫姘l(fā)展比農(nóng)村要好，嬰幼兒的父母能夠獲得更多的醫(yī)療資源和更好的護(hù)理指導(dǎo)。而在文化影響上，國外有研究[31]指出，由于我國較早對嬰幼兒使用馬桶的行為進(jìn)行訓(xùn)練，因此相較于美國和德國，中國嬰幼兒在尿布性皮炎的發(fā)病率與前兩國相比呈現(xiàn)出較低的水準(zhǔn)。然而，同樣基于文化習(xí)慣的影響，也有研究[28]指出，相較于西方國家，中國人更喜歡使用棉布類尿布，而棉布類尿布由于其吸水性沒有一次性尿布好，因此比較容易引起尿布性皮炎。

4 尿布性皮炎的預(yù)防措施

國外對于尿布性皮炎的預(yù)防措施要點(diǎn)最早由Boiko等[32]提出“ABCDE的預(yù)防和治療途徑”。我國的研究雖沒有總結(jié)預(yù)防的相關(guān)要點(diǎn)，但在實(shí)踐過程中采取的預(yù)防措施切入點(diǎn)和國外研究相類似。唯一不同的是，國外研究中提出的無尿布時間，并指出通過對尿布區(qū)域皮膚在空氣中暴露的方式來減少該區(qū)域皮膚與尿液、糞便接觸時間的操作是安全、有效的[15]，只是在具體暴露時間上未達(dá)成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Furber[33]在其研究中提出建議：尿布區(qū)域皮膚每天暴露10min到數(shù)小時，但并沒有其它文獻(xiàn)數(shù)據(jù)予以支持。但無論國內(nèi)外，對嬰幼兒尿布性皮炎的護(hù)理或干預(yù)內(nèi)容主要覆蓋：尿布的選擇、尿布的更換時間、預(yù)防性產(chǎn)品(Barrier cream)的使用及局部清潔的時機(jī)、方法、用具等[15，20，34-35]。

4.1尿布的選擇和更換

4.1.1尿布的類型選擇 與傳統(tǒng)棉布類尿布相比，現(xiàn)代的一次性尿布在預(yù)防尿布性皮炎的發(fā)生具有優(yōu)勢。Baer等[26]在Cochrane發(fā)表的研究中就提到，與棉布類尿布相比，一次性尿布在對預(yù)防尿布性皮炎上更有效。且一次性尿布的設(shè)計就是為了減少局部皮膚與刺激物的接觸、防止皮膚過度水和、保持適當(dāng)?shù)膒H值[27]。只是至今為止并沒有證據(jù)和高質(zhì)量隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)可以支持或反駁一次性尿布的類型選擇對預(yù)防嬰幼兒尿布性皮炎的有效性。因此，在尿布的選擇上推薦使用一次性尿布，只是在一次性尿布的選擇上尚未有優(yōu)勢種類的推薦。

4.1.2尿布的更換時機(jī) 國內(nèi)外多項(xiàng)研究[15，20]指出，更換尿布的頻次和嬰幼兒尿布性皮癥的發(fā)生率有著密切的關(guān)系。Andrew N等[31]對中國、美國、德國的一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，由于中國文化的影響，嬰幼兒使用尿布過夜的頻次相對于其他兩國要少，且在夜間更換尿布的頻次相對于其他兩國要多，因此在該研究中，中國的尿布性皮炎發(fā)生率較另外兩國要低。有研究者比較了2～3 h、3～4 h和>4 h更換尿布對尿布性皮炎發(fā)生率的影響，其結(jié)果顯示，發(fā)生率分別為0%、15.4%、84.6%[29]，可見不同的尿布更換時機(jī)對尿布性皮炎的發(fā)生率具有較大的影響。一般建議每1～3 h更換1次尿布[36]。我國的專家共識[20]中也提出：新生兒建議每2 h更換1次尿布，嬰幼兒則每3 h更換1次尿布，其建議與國外的研究結(jié)果類似。

4.2皮膚保護(hù)劑的使用 較低的水分流失和皮膚水化能對皮膚的生理屏障起到積極的影響作用，而過多的水和會增加皮膚的通透性，從而促進(jìn)微生物生長，增加尿布性皮炎的發(fā)生[16-17]。但某些預(yù)防性產(chǎn)品的使用能對皮膚失水和皮膚水化產(chǎn)生積極的影響，其主要的原理是在臀部形成一層保護(hù)膜，隔離排泄物減少其與臀部區(qū)域皮膚直接接觸，從而減少污物刺激以達(dá)到預(yù)防尿布性皮炎的作用。Garcia等[37]在研究中指出，使用護(hù)膚霜組的嬰幼兒相對于未使用者，其皮膚在水分流失和水化上都呈現(xiàn)出較低的水平。因此，使用皮膚保護(hù)劑產(chǎn)品對降低尿布性皮炎的發(fā)生具有積極作用。Andrew 等[31]的研究中也指出，由于中國護(hù)士及照顧者(27.5%)相對于美國(8.4%)和德國(12.4%)更喜歡使用皮膚保護(hù)劑類產(chǎn)品，可能也是嬰幼兒尿布疹的發(fā)生率上顯現(xiàn)出較低的水平的因素之一。但由于嬰幼兒局部預(yù)防性產(chǎn)品在國內(nèi)外均沒用統(tǒng)一的界定及名稱，因此不同種類的預(yù)防性產(chǎn)品均有應(yīng)用于臨床。我國比較常用且有效的預(yù)防性產(chǎn)品有維生素AD滴劑、生茶油等[38-39]。但無論使用哪一類產(chǎn)品，國內(nèi)外在臀部區(qū)域的護(hù)理研究上都建議使用皮膚保護(hù)劑類產(chǎn)品[10，20，34]。

4.3清潔

4.3.1清潔時機(jī) 對局部皮膚的清潔是被大家所公認(rèn)為有效的一項(xiàng)預(yù)防措施[20，34]，但是值得注意的是，國外研究建議家長不要對局部皮膚進(jìn)行過度清潔，因?yàn)檫@也會對皮膚造成刺激，并建議只在排便后采取對局部皮膚的清潔措施，而不是在每一次更換尿布時都對臀部進(jìn)行清潔[9]。在對局部皮膚進(jìn)行清潔后，最好等皮膚干燥后再更換清潔的尿布。

4.3.2清潔工具的選擇 隨著科技的發(fā)展，在過去的幾十年中，各式濕紙巾被投入到市場中用以替代傳統(tǒng)棉布沾水的清潔擦拭方式。但在實(shí)踐過程中，使用清水清潔還是采用一次性濕紙巾對局部皮膚進(jìn)行清潔一直困擾著嬰幼兒的照顧者。有文獻(xiàn)[35，40]建議使用軟布和清水對嬰幼兒接觸尿布的區(qū)域進(jìn)行清潔，這與使用含有防腐劑成分的一次性濕紙巾相比，能減少刺激物對嬰幼兒脆弱皮膚的刺激。但因一次性濕紙巾使用簡便且容易攜帶，而被更多的父母選擇[20，37]。無論選擇哪一種類型的清潔產(chǎn)品，對局部皮膚進(jìn)行清潔的措施都被認(rèn)為是有積極作用的，同時也建議采用接近皮膚pH值的產(chǎn)品進(jìn)行清潔，避免含有酒精、染料、芳香劑等的產(chǎn)品，且要避免用力的擦拭[3，15]。Sue等[41]采用不含防腐劑且含水量達(dá)99%的濕紙巾對嬰幼兒臀部進(jìn)行清潔，結(jié)果顯示：合理的清潔產(chǎn)品均能達(dá)到預(yù)防尿布性皮炎發(fā)生的作用。

5 討論

尿布性皮炎的發(fā)生主要是由于嬰幼兒的皮膚屏障功能在其發(fā)育階段還不夠完善，尿布區(qū)域皮膚濕度高、尿布的透氣性薄弱，當(dāng)排泄物附著在皮膚上時增加了摩擦，在以上多重因素交互作用下，使得相對姣弱的嬰兒皮膚更容易受損[3，16-17，22]。因此，圍繞嬰幼兒尿布性皮炎發(fā)生的影響因素，研究者均指出尿布性皮炎最好的處理是預(yù)防而不是治療[5，42]。但早前的研究大都是預(yù)防與治療相結(jié)合，且大多聚焦于發(fā)病后，主要針對于縮短嬰幼兒尿布性皮癥發(fā)生后治療時間、減輕嚴(yán)重程度等效果研究，相關(guān)預(yù)防目的是為了預(yù)防疾病再發(fā)生及配合治療等護(hù)理。

5.1前期預(yù)控不足 雖然國內(nèi)外文獻(xiàn)都報道了嬰幼兒尿布性皮炎的高發(fā)率，但目前臨床對于尿布性皮炎的護(hù)理及預(yù)防工作主要是圍繞該疾病發(fā)生后展開。但在實(shí)際工作中，對于該病發(fā)生的前期預(yù)防性評估并不到位。因此，如果能做好針對性的前期預(yù)控，并采取相關(guān)護(hù)理，不僅能夠做到早干預(yù)、早處理，還能減輕兒科護(hù)士的護(hù)理工作量。國外已有研究者[28]將預(yù)防及護(hù)理內(nèi)容分為非藥物性及藥物相關(guān)性的保護(hù)和管理2個部分，突顯出了前期預(yù)防控制的重要性。我國黃明媚[43]針對高膽紅素血癥患兒的預(yù)見性護(hù)理中，圍繞尿布性皮炎發(fā)生因素開展相關(guān)的前期護(hù)理預(yù)防，取得了較好的效果，值得借鑒。但臨床應(yīng)用中尚無規(guī)范、統(tǒng)一的嬰幼兒尿布性皮炎預(yù)評估量表，無法為后續(xù)護(hù)理監(jiān)控提供依據(jù)及指導(dǎo)，目前大多都是護(hù)士根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)預(yù)評估并采取護(hù)理措施[44]。

5.2預(yù)防措施需規(guī)范化 我國關(guān)于尿布性皮炎的預(yù)防及措施研究大都是針對疾病發(fā)生后才采取的措施，且研究內(nèi)容比較碎片化，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范化的護(hù)理方案[44]，且與前期相關(guān)的預(yù)控研究也涉獵不多。2020年國內(nèi)發(fā)表的專家共識[20]通過2輪的德爾菲函詢法制定出尿布性皮炎的預(yù)防和處理流程表，內(nèi)容包括尿布性皮炎預(yù)防及治療的相關(guān)共識，其預(yù)防措施包括尿布選擇、更換尿布時間、局部皮膚清潔等，為臨床護(hù)理工作提供了指引，但尚無充足的臨床數(shù)據(jù)支持其有效性。希望在今后的研究中能夠有高質(zhì)量、大數(shù)據(jù)的臨床驗(yàn)證和數(shù)據(jù)支持，且共識中的流程圖將正常皮膚與已發(fā)生變化的皮膚歸類在同一張流程表內(nèi)，建議在后續(xù)的研究中，可更加細(xì)化流程表內(nèi)的內(nèi)容，制定出更加詳細(xì)的護(hù)理方案[21]，從而簡化臨床護(hù)理工作，并推進(jìn)護(hù)理的延續(xù)性保證家庭護(hù)理的有效性。

綜上所述，尿布性皮炎作為嬰幼兒時期的常見病和多發(fā)病，一直困擾著患兒家屬，不但增加了嬰幼兒的不適感，還增添了護(hù)理工作的負(fù)擔(dān)[11-14]?，F(xiàn)有研究雖應(yīng)用了許多方法來治療和護(hù)理尿布性皮炎的患兒，但在前期預(yù)控上的研究還比較缺乏，包括預(yù)防性評價的不足、護(hù)理方案的不明確、護(hù)理內(nèi)容不統(tǒng)一；而在后期監(jiān)控方面也處于起步階段。因此，筆者希望今后嬰幼兒尿布性皮炎研究的關(guān)注點(diǎn)不應(yīng)局限在治療，而更應(yīng)著眼于預(yù)防，從而完善尿布性皮炎的評估及護(hù)理路徑。