寧小玲 劉愛(ài)云 林芳 黃琨明 梁梅 梁旺成 劉燕 劉美娜 鄧國(guó)偉

(南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院附屬陳村醫(yī)院，廣東 佛山 528313)

近年來(lái)， 多重耐藥菌(Multidrug-resistant organisms ，MDROs)在醫(yī)院內(nèi)迅速傳播已成為威脅人類(lèi)健康的世界性公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。據(jù)報(bào)道，重癥監(jiān)護(hù)病房患者M(jìn)DROs醫(yī)院感染發(fā)病率為62.5%[2]；歐盟2007年報(bào)道[3]指出，每年約有25 000人死于 MDROs 感染，社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)每年支出約15億歐元;美國(guó)2013年約有23 000人死于 MDROs 感染，造成直接社會(huì)經(jīng)濟(jì)損失35億美元[4]；我國(guó)每年因?yàn)?MDROs 感染死亡近50萬(wàn)人，造成經(jīng)濟(jì)損失近百億元[5]。因此，有效防控 MDROs已成為醫(yī)院感染控制的急需解決的重大課題[6]，而及時(shí)做好MDROs的信息上報(bào)能有效阻斷其傳播與危害[7]。另外，基層醫(yī)院信息系統(tǒng)落后，我國(guó)珠三角基層醫(yī)院仍然停留在使用人工電話(huà)上報(bào)及管理 MDROs，既增加了醫(yī)務(wù)人員的工作量，又容易造成報(bào)告不準(zhǔn)確、信息傳遞不及時(shí)、消毒隔離措施落實(shí)不到位等弊端。為解決以上存在問(wèn)題，我院在 MDROs報(bào)告中采用危急值信息追蹤報(bào)告系統(tǒng)替代傳統(tǒng)的電話(huà)上報(bào)取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 MDROs分離自住院內(nèi)科(含神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科、老年內(nèi)科、呼吸內(nèi)科)、外科(含普通外科、顱腦外科、燒傷外科、泌尿外科)、重癥監(jiān)護(hù)病房患者送檢驗(yàn)的血液、痰液、尿液、分泌物等標(biāo)本，2018年7月1日-2019年6月30日檢出的155例使用人工電話(huà)報(bào)告，設(shè)為對(duì)照組，年齡18～89歲。住院科室分布：內(nèi)科74例，外科63例， 重癥監(jiān)護(hù)病18例；培養(yǎng)結(jié)果：產(chǎn)超廣譜酶大腸埃烯菌70株，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌32株，耐碳青霉烯銅綠假單胞菌18株，耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌15株，耐萬(wàn)古霉素腸球菌13株，耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌7株。2019年7月1日-2020年6月30日檢出的157例使用危急值信息追蹤報(bào)告，設(shè)為觀(guān)察組，年齡18～90歲，住院科室分布：內(nèi)科74例，外科69例，重癥監(jiān)護(hù)病14例。培養(yǎng)結(jié)果：產(chǎn)超廣譜酶大腸埃烯菌69株，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌33株，耐碳青霉烯銅綠假單胞菌19株，耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌17株，耐萬(wàn)古霉素腸球菌12株，耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌7株。兩組患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、單間隔離和床邊隔離病人數(shù)、消毒隔離設(shè)施、消毒方法等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見(jiàn)表1。(P>0.05)。

表1 2組患者一般資料比較 例

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 采用人工電話(huà)報(bào)告的方式。微生物室工作人員將MDROs檢驗(yàn)結(jié)果通過(guò)電話(huà)報(bào)告給臨床科室主管醫(yī)生或當(dāng)班護(hù)士及院感科，主管醫(yī)生或護(hù)士將信息登記在《MDROs信息接收登記本》，主管醫(yī)生根據(jù)結(jié)果做出相應(yīng)的處置，護(hù)士實(shí)施消毒隔離措施，院感科進(jìn)行防控措施的督導(dǎo)。

1.2.2觀(guān)察組 采用危急值信息系統(tǒng)追蹤報(bào)告

1.2.2.1電子病歷自動(dòng)化警示提醒報(bào)告 (1)微生物室工作流程：微生物室工作人員根據(jù)2011年1月衛(wèi)生部頒發(fā)《MDRO醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》[8]在醫(yī)院感染管理科和臨床醫(yī)師共同協(xié)商下建立MDROs危急值報(bào)告字典并進(jìn)行規(guī)則設(shè)計(jì)。當(dāng)檢驗(yàn)結(jié)果符合MDROs條件時(shí)，檢驗(yàn)信息系統(tǒng)(LIS)自動(dòng)發(fā)送信息到相應(yīng)科室醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)的所有醫(yī)生電子病歷及護(hù)士站電腦界面上，出現(xiàn)紅色警示提示框，顯示警示內(nèi)容：床號(hào)、姓名、住院號(hào)、標(biāo)本、MDROs名稱(chēng)、時(shí)間、主管醫(yī)生、“請(qǐng)隔離”等字樣。同時(shí)微生物室LIS系統(tǒng)相應(yīng)信息處變紅色。(2)病區(qū)醫(yī)師和護(hù)士工作流程：MDROs網(wǎng)絡(luò)自動(dòng)警示提示框隱藏在電腦桌面右下角任務(wù)欄，一旦出現(xiàn)MDROs，科室所有電腦同步自動(dòng)彈出紅色提示框，由臨床科室醫(yī)生和護(hù)士輸入工號(hào)和密碼進(jìn)行接收、確認(rèn)，系統(tǒng)自動(dòng)記錄醫(yī)生和護(hù)士處置時(shí)間和姓名，只有雙方共同確認(rèn)后，該警示框才會(huì)自動(dòng)關(guān)閉，同時(shí)微生物室LIS系統(tǒng)相應(yīng)信息則變正常黑色，如沒(méi)有確認(rèn)，警示框不會(huì)關(guān)閉，微生物室LIS系統(tǒng)相應(yīng)信息則仍為紅色。若臨床科室10 min內(nèi)沒(méi)有確認(rèn)，微生物室則電話(huà)通知到臨床科室醫(yī)生或護(hù)士提醒措施落實(shí)。臨床科室主管醫(yī)生開(kāi)具接觸隔離醫(yī)囑，通過(guò)醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)上報(bào)，并填寫(xiě)《多重耐藥菌個(gè)案登記表》，護(hù)士執(zhí)行消毒隔離措施。

1.2.2.2手機(jī)短信平臺(tái)報(bào)告 將HIS、LIS系統(tǒng)與醫(yī)院感染管理系統(tǒng)完成無(wú)縫對(duì)接的同時(shí)，并與手機(jī)短信服務(wù)平臺(tái)對(duì)接，電子病歷系統(tǒng)自動(dòng)報(bào)告的同時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)將該危急值(警示內(nèi)容同電子病歷自動(dòng)化警示提醒報(bào)告)以短信方式發(fā)送至主管醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)及醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員手機(jī)，專(zhuān)職人員接到信息后1 h內(nèi)進(jìn)入醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)查看隔離醫(yī)囑開(kāi)具情況，并打印《多重耐藥菌個(gè)案登記表》，24 h內(nèi)到相應(yīng)科室督導(dǎo)消毒隔離措施的落實(shí)情況，包括開(kāi)具隔離醫(yī)囑和用物準(zhǔn)備如：“3標(biāo)識(shí)”(患者一覽表標(biāo)識(shí)、床頭卡標(biāo)識(shí)、患者手腕帶標(biāo)識(shí))“7必備”(體溫計(jì)、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、隔離衣專(zhuān)用，帶蓋醫(yī)療廢物桶、一次性手套和快速手消毒液)及環(huán)境消毒等。護(hù)士長(zhǎng)指導(dǎo)落實(shí)隔離醫(yī)囑執(zhí)行情況。

1.2.2.3監(jiān)測(cè)方法 MDROs醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)HIS、LIS系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控MDROs醫(yī)院感染病例的發(fā)生。院感管理部門(mén)根據(jù)《MDROs醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》對(duì)MDRO的定義及分類(lèi)，以及《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》設(shè)置疑似病例搜索條件，在醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)設(shè)置觸發(fā)指標(biāo)，信息系統(tǒng)每天自動(dòng)搜索，院感專(zhuān)職人員根據(jù)觸發(fā)指標(biāo)每天在線(xiàn)查看病歷的詳細(xì)記錄，發(fā)現(xiàn)MDROs感染的病例。同一患者剔除相同部位的重復(fù)菌株。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1執(zhí)行率 由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的院感專(zhuān)職人員收到MDROs檢驗(yàn)信息24 h內(nèi)到相應(yīng)科室 MDROs病房詢(xún)問(wèn)患者床頭柜、床欄等是否進(jìn)行清潔消毒，查看隔離衣、體溫計(jì)、血壓計(jì)等是否專(zhuān)用，標(biāo)識(shí)是否及時(shí)，并記錄。每位患者調(diào)查1次。執(zhí)行率=實(shí)際執(zhí)行次數(shù)/(實(shí)際執(zhí)行次數(shù)+未執(zhí)行次數(shù))×100%。

1.3.2感染率、漏報(bào)率及遲報(bào)率 經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的院感專(zhuān)職人員每月26日從LIS系統(tǒng)導(dǎo)出上月26日至本月25日的MDROs病例數(shù)，予以統(tǒng)計(jì)。(1)感染率=MDROs醫(yī)院感染例次數(shù)/出院患者數(shù)×100%。(2)漏報(bào)率=同期內(nèi)發(fā)現(xiàn)未報(bào)的MDROs病例數(shù)/觀(guān)察期內(nèi)應(yīng)上報(bào)的MDROs病例數(shù)×100%。(3)遲報(bào)率：遲報(bào)時(shí)間計(jì)算以微生物室檢出MDRO結(jié)果，LIS系統(tǒng)自動(dòng)記錄檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)間起，至臨床科室接收到信息時(shí)間止，超過(guò)24 h則為遲報(bào)。遲報(bào)率=24 h內(nèi)未上報(bào)MDROs病例數(shù)/24 h內(nèi)應(yīng)上報(bào)的MDROs病例數(shù)×100%。對(duì)照組以《MDROs信息接收登記本》登記的時(shí)間為依據(jù)；觀(guān)察組以電子病歷平臺(tái)醫(yī)務(wù)人員確認(rèn)MDRO報(bào)告信息的時(shí)間為依據(jù)。漏報(bào)的病例數(shù)不計(jì)入遲報(bào)病例。

1.3.3醫(yī)生做出判斷并進(jìn)行干預(yù)時(shí)間 對(duì)照組以微生物室電話(huà)報(bào)告時(shí)間距臨床醫(yī)生開(kāi)具接觸隔離醫(yī)囑時(shí)間為指標(biāo)；觀(guān)察組以 LIS 系統(tǒng)自動(dòng)發(fā)送時(shí)間距臨床醫(yī)生開(kāi)具接觸隔離醫(yī)囑時(shí)間為指標(biāo)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率、構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者M(jìn)DROs消毒隔離措施執(zhí)行率、感染率、漏報(bào)率、遲報(bào)率及干預(yù)時(shí)間比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者M(jìn)DROs消毒隔離措施執(zhí)行率、感染率、漏報(bào)率、遲報(bào)率及干預(yù)時(shí)間比較 例 (%)

3 討論

我國(guó)絕大多數(shù)醫(yī)院仍然采用人工方式報(bào)告 MDROs檢驗(yàn)結(jié)果，尚未納入危急值管理體系[9-10]，即由微生物室電話(huà)通知臨床科室和院感科，臨床醫(yī)師在接到電話(huà)口頭報(bào)告后采取處理措施。這種報(bào)告模式容易造成漏報(bào)、漏登、遲報(bào)，甚至易誤報(bào)等[11-12]， 因此掌握并應(yīng)用先進(jìn)、科學(xué)的監(jiān)控管理手段和方法，是目前我們從事醫(yī)院感染管理者共同研究與探討的課題。

3.1危急值信息追蹤報(bào)告系統(tǒng)能提高M(jìn)DROs隔離措施執(zhí)行率 “多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)”[9]指出，院內(nèi)MDROs感染最主要的傳播途徑是接觸傳播，另外，飛沫、氣溶膠及相關(guān)的診療操作也可以增加傳播風(fēng)險(xiǎn)，因此，做好接觸隔離的防控措施能夠有效阻斷MDROs感染。本研究結(jié)果顯示，采用危機(jī)值信息追蹤報(bào)告系統(tǒng)后，MDROs隔離措施執(zhí)行率有不同程度的提高，與徐敏等[10]的報(bào)道一致。采用危機(jī)值信息追蹤報(bào)告系統(tǒng)，HIS、LIS 系統(tǒng)、醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)與手機(jī)短信服務(wù)四方無(wú)縫對(duì)接，電子病歷系統(tǒng)、醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)、主管醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員手機(jī)即時(shí)收到預(yù)警信息，方便醫(yī)務(wù)人員識(shí)別，盡早執(zhí)行隔離措施。因此，醫(yī)生開(kāi)具隔離醫(yī)囑的執(zhí)行率大大提高，觀(guān)察組上升至95.54%，與徐艷等[11]的報(bào)道接近。隔離標(biāo)識(shí)執(zhí)行率升至98.73%，與賈學(xué)會(huì)等[12]的研究相仿。但仍然有個(gè)別 MDROs 患者隔離醫(yī)囑未及時(shí)開(kāi)具，可能與管床醫(yī)生繁忙，未及時(shí)查看電子病例系統(tǒng)或者手機(jī)短信息，導(dǎo)致個(gè)別漏開(kāi)或未及時(shí)懸掛隔離標(biāo)識(shí)。MDROs患者的體溫計(jì)、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、隔離衣，帶蓋醫(yī)療廢物桶、一次性手套、快速手消毒液專(zhuān)用，但依然有個(gè)別患者床單元物品配置不足，導(dǎo)致院感專(zhuān)職人員現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)時(shí)出現(xiàn)扣分現(xiàn)象。另外，環(huán)境清潔消毒是控制MDROs感染的最重要的方式，本研究結(jié)果顯示，消毒隔離措施執(zhí)行率由43.87%升至98.73%，與趙文英等[13]研究結(jié)果比較效果更顯著，可能與危急值信息追蹤報(bào)告系統(tǒng)不但能夠及時(shí)預(yù)警，更重要是微生物室LIS系統(tǒng)10 min內(nèi)臨床科室如沒(méi)有及時(shí)接收會(huì)出現(xiàn)再次預(yù)警，微生物室再次用電話(huà)通知臨床科室，同時(shí)院感專(zhuān)職人員在規(guī)定時(shí)間內(nèi)下臨床現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)消毒隔離執(zhí)行情況，從而提高了清潔消毒的依從性有關(guān)。

3.2危急值信息追蹤報(bào)告系統(tǒng)能夠降低MDROs漏報(bào)率、遲報(bào)率及感染率 本研究結(jié)果表明，采用危機(jī)值信息追蹤報(bào)告系統(tǒng)能夠?qū)DROs漏報(bào)率、遲報(bào)率由40.00%、32.90%均降低到0。楊雅婷等[14]研究顯示,對(duì)MDROs感染患者采取嚴(yán)格的隔離措施，能使感染率由0.42%下降到0.27%。本研究結(jié)果顯示，MDROs感染率由9.68%降低至3.18%，因此，通過(guò)建立危急值信息追蹤系統(tǒng)，將MDROs納入危急值管理，借助信息系統(tǒng)自動(dòng)預(yù)警功能，管理關(guān)口前移，臨床科室能夠第一時(shí)間接到微生物室報(bào)告，開(kāi)具“隔離醫(yī)囑”，主管護(hù)士及時(shí)做好標(biāo)識(shí)，第一時(shí)間通知清潔后勤人員對(duì)床單元進(jìn)行清潔消毒，有效提高各項(xiàng)措施的執(zhí)行率，進(jìn)而降低MDROs醫(yī)院感染的發(fā)病率。

3.3危急值信息追蹤報(bào)告系統(tǒng)能夠明顯縮短醫(yī)生對(duì)MDROs感染患者的干預(yù)時(shí)間 黃郁竹等[15]指出，使用電話(huà)上報(bào)模式,醫(yī)務(wù)人員對(duì) MDROs 的干預(yù)時(shí)間由信息系統(tǒng)上報(bào)的3 h延長(zhǎng)到14 h，電話(huà)報(bào)告延誤了醫(yī)務(wù)人員對(duì) MDROs 臨床處置。本研究結(jié)果顯示，通過(guò)危急值信息追蹤系統(tǒng)能夠使MDROs感染患者醫(yī)務(wù)人員干預(yù)時(shí)間由(250±30)min縮短至(5±2)min,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。為了提高M(jìn)DROs的報(bào)告效率，醫(yī)院創(chuàng)新管理方法，引入了“危急值報(bào)告”機(jī)制，將檢查出的MDROs設(shè)置為“危急值”進(jìn)行報(bào)告，且將HIS、LIS系統(tǒng)、醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)與手機(jī)短信息平臺(tái)四者融合，當(dāng)微生物室監(jiān)測(cè)出MDROs菌， LIS系統(tǒng)第一時(shí)間傳送到HIS系統(tǒng)，同時(shí)第一時(shí)間以短信息形式傳送到主管醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、院感專(zhuān)職人員等的手機(jī)，這樣一來(lái)，不但在正常上班時(shí)間可以第一時(shí)間對(duì)MDROs感染患者給與處置，而且在管床醫(yī)生在節(jié)假日不在崗時(shí)也能夠及時(shí)處置，既規(guī)避了在非正常上班時(shí)間和周末等節(jié)假日醫(yī)務(wù)人員不在崗而造成不能及時(shí)接收 MDROs 信息，有效避免了不能及時(shí)傳達(dá)的盲區(qū)，更重要的是醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員在第一時(shí)間掌握 MDROs 信息，及時(shí)督促臨床科室做好 MDROs 預(yù)防與控制措施，同時(shí)做好宣教工作[15]。

綜上所述，危急值信息追蹤報(bào)告系統(tǒng)應(yīng)用到基層醫(yī)院MDROs管理中，能夠有效提高M(jìn)DROs菌隔離措施的落實(shí)力度，縮短干預(yù)時(shí)間，降低MDROs菌漏報(bào)率、遲報(bào)率及感染率。