謝敏 郝衛(wèi)文 曹云 李娟 孫昊 楊洋 王淦楠 張華忠

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 江蘇省人民醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

靜脈輸液是臨床治療的重要手段，與其他給藥途徑相比，藥物不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[1]。2019年《國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告》[2]顯示：通過靜脈直接給藥發(fā)生的藥品不良反應(yīng)(Advers drug reactions，ADR)占58.09%；累及系統(tǒng)以皮膚及其附件損害、胃腸系統(tǒng)損害、全身性損害為主，部分病例可出現(xiàn)過敏性休克等嚴(yán)重過敏反應(yīng)，甚至危及生命。因此，對(duì)靜脈輸液時(shí)發(fā)生藥物不良反應(yīng)的情況進(jìn)行及時(shí)有效處理，對(duì)患者的治療有著重要意義。臨床工作中，因?yàn)闆]有規(guī)范的ADR處置流程，在處理ADR患者時(shí)醫(yī)師處置措施各異、護(hù)士分工不明確，嚴(yán)重影響救治效果，延誤患者病情。針對(duì)ADR救治中存在的問題，我院急診輸液室從2019年10月組建ADR醫(yī)藥護(hù)團(tuán)隊(duì)，對(duì)ADR形成流程化處理模式，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院急診輸液室2019年2月-2020年7月輸液時(shí)發(fā)生藥物不良反應(yīng)的486例患者為研究對(duì)象，其中設(shè)2019年2-10月發(fā)生ADR的252例患者為實(shí)施前，設(shè)2019年11月-2020年7月發(fā)生ADR的234例患者為實(shí)施后。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)急診輸液室進(jìn)行靜脈輸液的患者。(2)年齡≥15歲。(3)輸液期間發(fā)生藥物不良事件且經(jīng)過國(guó)內(nèi)五項(xiàng)分析法進(jìn)行關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)后結(jié)果為肯定、很可能、可能。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)在急診輸液室輸液期間未發(fā)生藥物不良事件。(2)輸液期間發(fā)生藥物不良事件且經(jīng)過國(guó)內(nèi)五項(xiàng)分析法進(jìn)行進(jìn)行關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)后結(jié)果為可能無關(guān)、待評(píng)價(jià)、無法評(píng)價(jià)。本研究已通過我院倫理委員會(huì)審核(2020-SR-126)。兩組患者的性別、年齡、Charlson合并癥指數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 ADR患者基本資料及合并癥比較 例(%)

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 回顧性分析團(tuán)隊(duì)救治模式實(shí)施前，我院針對(duì)輸液室不良反應(yīng)均采用常規(guī)處理方法?；颊咻斠簳r(shí)發(fā)生藥物不良反應(yīng)，則輸液室護(hù)士通知觀察室值班醫(yī)生，醫(yī)生查看患者后進(jìn)行處置；急診輸液室發(fā)生ADR的患者均予以平板電腦填寫事件經(jīng)過、處置措施及轉(zhuǎn)歸，輸液系統(tǒng)上可以查閱患者全部信息，用于質(zhì)量控制和管理。

1.2.1觀察組 團(tuán)隊(duì)流程化救治模式

1.2.1.1ADR團(tuán)隊(duì)組建 團(tuán)隊(duì)組員共17人，其中醫(yī)師7人(副主任醫(yī)師1人，主治醫(yī)師3人，住院醫(yī)師3人)，藥師3人(均為主管藥師)，護(hù)士8人(主管護(hù)師4人，護(hù)師4人)。由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，科主任為總顧問。每天一醫(yī)一護(hù)為ADR值班人員，輸液室患者一旦出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，ADR值班護(hù)士立即判斷病情，并啟動(dòng)ADR團(tuán)隊(duì)救治流程。

1.2.1.2團(tuán)隊(duì)培訓(xùn) 2019年10月起，團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行為期1月的藥物不良反應(yīng)相關(guān)知識(shí)集中系統(tǒng)學(xué)習(xí)，主要內(nèi)容包括：藥物不良反應(yīng)基本知識(shí)——藥品不良反應(yīng)100問(國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局藥品監(jiān)管司、國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心)、近5年國(guó)內(nèi)外藥品不良反應(yīng)相關(guān)文章匯編、我院急診輸液室常用60余種藥品藥物不良反應(yīng)匯編；團(tuán)隊(duì)護(hù)士統(tǒng)計(jì)2019年2-9月急診輸液室患者輸液過程中出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的藥品，進(jìn)行分類并按發(fā)生頻率進(jìn)行排序，團(tuán)隊(duì)藥師針對(duì)不同種類并排名前3位的藥品進(jìn)行分析總結(jié)。

1.2.1.3ADR嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的制定 制定恰當(dāng)?shù)腁DR嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于患者發(fā)生ADR時(shí)醫(yī)護(hù)人員迅速作出判斷評(píng)估及正確處置有著極其重要的意義[3]。我院ADR團(tuán)隊(duì)根據(jù)世界衛(wèi)生組織WHO提出的ADR分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]、李利軍等[5]制定的6級(jí)ADR嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及《嚴(yán)重過敏反應(yīng)急救指南》[6]，結(jié)合急診輸液室患者病情情況，分析總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，制定出以ADR患者出現(xiàn)的最嚴(yán)重癥狀為準(zhǔn)的ADR嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，在臨床進(jìn)行判斷分級(jí)時(shí)每一級(jí)別內(nèi)部可重復(fù)，但不跨級(jí)別。見表2。

表2 ADR嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1.4制定團(tuán)隊(duì)救治流程 團(tuán)隊(duì)成員參照《王一鏜急診醫(yī)學(xué)》[7]《急危重癥護(hù)理學(xué)》[8]《2015 美國(guó)心臟學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》[9]、南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院制定的《臨床突發(fā)情況應(yīng)急預(yù)案》等，根據(jù)ADR嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，制定團(tuán)隊(duì)救治流程。針對(duì)輸液室發(fā)生率較高的藥物不良事件，根據(jù)制定的標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行演練，通過演練暴露出醫(yī)護(hù)人員在救治過程中的應(yīng)變能力及薄弱環(huán)節(jié)，以及團(tuán)隊(duì)溝通、默契配合中的不足，不斷分析總結(jié)改進(jìn)，提高團(tuán)隊(duì)流程化救治的水平。急診輸液室不良反應(yīng)處置流程及Ⅰ級(jí)藥物不良反應(yīng)處置流程，見圖1和圖2。

圖1 急診輸液室藥物不良反應(yīng)處置流程

圖2 Ⅰ級(jí)輸液反應(yīng)處置標(biāo)準(zhǔn)操作流程

1.2.1.5團(tuán)隊(duì)救治流程化臨床實(shí)踐 將ADR嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、ADR團(tuán)隊(duì)救治標(biāo)準(zhǔn)流程、ADR一級(jí)處置標(biāo)準(zhǔn)流程粘貼于輸液室搶救區(qū)域，便于醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)和操作。從2019年11月開始輸液室發(fā)生ADR的患者處置將按照?qǐng)F(tuán)隊(duì)流程化救治模式進(jìn)行，并對(duì)臨床實(shí)施效果進(jìn)行監(jiān)控，針對(duì)存在問題，進(jìn)行調(diào)整和修訂，使流程更符合臨床救治需要。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)兩組ADR嚴(yán)重程度比較。(2)ADR處置時(shí)間：比較兩組患者發(fā)生ADR后處置時(shí)間(發(fā)生ADR至護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間)。(3)轉(zhuǎn)搶率：比較兩組患者的轉(zhuǎn)搶率(因ADR導(dǎo)致患者病情加重需要轉(zhuǎn)搶救室治療)。

2 結(jié)果

2019年2-10月輸液室輸液總?cè)舜?0 433人，2019年11月-2020年7月輸液室輸液總?cè)舜?7 970人。兩組患者ADR嚴(yán)重程度分級(jí)、ADR處置時(shí)間及ADR患者的轉(zhuǎn)搶率比較，見表3。

表3 兩組患者ADR嚴(yán)重程度分級(jí)、ADR處置時(shí)間及ADR患者的轉(zhuǎn)搶率比較

3 討論

3.1團(tuán)隊(duì)流程化救治模式有效縮短了處置時(shí)間 觀察組ADR處置時(shí)間與對(duì)照組比較縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。團(tuán)隊(duì)流程化救治方案的設(shè)計(jì)、實(shí)施到持續(xù)改進(jìn)，都經(jīng)過ADR團(tuán)隊(duì)的集體討論和學(xué)習(xí)，都是通過大量文獻(xiàn)資料收集以及長(zhǎng)久以來的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而成。團(tuán)隊(duì)流程化救治模式充分考慮ADR救治的步驟和細(xì)節(jié)，制定ADR嚴(yán)重程度癥狀分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)ADR分級(jí)形成流程化的處置方法，醫(yī)護(hù)遵循處置流程迅速采取措施，提高救治效率，有效縮短處置時(shí)間。確?；颊咴谳斠簳r(shí)發(fā)生ADR能夠在第一時(shí)間得到救護(hù)，確?；颊呱踩F(tuán)隊(duì)流程化救治的實(shí)施，為輸液室患者營(yíng)造了安全的氛圍，減少ADR患者及家屬的恐懼，增加患者及家屬對(duì)醫(yī)護(hù)的信任和肯定。

3.2團(tuán)隊(duì)流程化救治模式降低ADR患者轉(zhuǎn)搶率 本研究組建ADR團(tuán)隊(duì)，不斷學(xué)習(xí)ADR相關(guān)知識(shí)，在輸液室建立了常用藥物培訓(xùn)手冊(cè)，歸納了輸液室使用的新藥、特殊藥、常用藥的相關(guān)知識(shí)以及發(fā)生反應(yīng)的處理等內(nèi)容，增加了醫(yī)護(hù)的藥學(xué)知識(shí)儲(chǔ)備；團(tuán)隊(duì)通過總結(jié)2019年2-10月發(fā)生的ADR轉(zhuǎn)搶事件，包括藥物的名稱、發(fā)生經(jīng)過、處理、患者的轉(zhuǎn)歸，形成了流程化的救治模式，醫(yī)護(hù)分工明確、職責(zé)分明、相互協(xié)作。使臨床工作有章可循、有法可依。兩組ADR患者轉(zhuǎn)搶率比較，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范的團(tuán)隊(duì)流程化救治模式，提高了ADR患者的救治質(zhì)量，降低了ADR患者轉(zhuǎn)搶率，促進(jìn)了患者健康。

綜上所述，流程化管理是現(xiàn)代管理科學(xué)的重要管理模式，以流程為導(dǎo)向注重過程效率及連續(xù)性，是目前最有效、最系統(tǒng)的管理手段[7]。流程化管理核心理念即為將一定的流程應(yīng)用到工作中，提高工作的效率和質(zhì)量。在急診輸液室藥物不良反應(yīng)的救治中運(yùn)用團(tuán)隊(duì)流程化的管理模式，提升了團(tuán)隊(duì)的整體能力，可以有效提高救治的效率和質(zhì)量，減輕患者及家屬出現(xiàn)ADR的心理負(fù)擔(dān)，保證患者安全。通過臨床實(shí)踐，需要不斷完善流程化救治的細(xì)節(jié)，使得ADR救治水平能夠持續(xù)提高。