趙峻萱 鄭鵬宇

【摘要】 目的：探討雙源CT冠狀動脈CT血管造影（CCTA）在冠狀動脈病變診斷中的價值。方法：回顧性分析2018年2月-2020年4月本院接診的89例疑似冠狀動脈病變者的臨床資料，均行CCTA檢查，并以冠狀動脈造影（CAG）檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析CCTA對冠狀動脈病變的診斷價值。結(jié)果：89例患者經(jīng)CAG共檢出鈣化斑塊469個，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型鈣化斑塊分別為167、118、90、94個。以CAG為金標(biāo)準(zhǔn)，CCTA診斷冠狀動脈鈣化斑塊準(zhǔn)確率為91.47%（429/469），兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。CCTA對Ⅰ、Ⅱ型鈣化斑塊檢出率與CAG比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;CCTA對Ⅲ、Ⅳ型鈣化斑塊檢出率均低于CAG（P<0.05）。結(jié)論：CCTA能較為準(zhǔn)確地顯示冠狀動脈病變，其中對Ⅰ、Ⅱ型鈣化斑塊診斷價值較高，但對Ⅲ、Ⅳ型鈣化斑塊檢出率較低，必要時可聯(lián)合CAG診斷，以提高診斷準(zhǔn)確率。

【關(guān)鍵詞】 冠狀動脈病變 雙源CT冠狀動脈CT血管造影 冠狀動脈造影

Value of Dual Source CT Coronary Angiography in the Diagnosis of Coronary Artery Disease/ZHAO Junxuan， ZHENG Pengyu. //Medical Innovation of China， 2021， 18（10）： -145

[Abstract] Objective： To investigate the value of dual source CT coronary angiography （CCTA） in the diagnosis of coronary artery disease. Method： The clinical data of 89 patients with suspected coronary artery disease admitted to our hospital from February 2018 to April 2020 were retrospectively analyzed. All patients underwent CCTA examination， and the diagnostic value of CCTA for coronary artery disease was analyzed based on the results of coronary angiography （CAG） examination as the gold standard. Result： A total of 469 calcified plaques were detected in 89 patients by the CAG， Ⅰ， Ⅱ Ⅲ， Ⅳ calcified plaque was respectively 167， 118， 90， 94. Using CAG as the gold standard， the accuracy rate of CCTA in diagnosis of coronary artery calcification plaque was 91.47% （429/469）， and the difference between the two was statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences between CCTA and CAG in the detection rates of type Ⅰ and type Ⅱ calcified plaques （P>0.05）. CCTA were lower than CAG in the detection rates of type Ⅲ and type Ⅳ calcified plaques （P<0.05）. Conclusion： CCTA can accurately display coronary artery lesions， of which the Ⅰ， Ⅱ calcified plaque diagnostic value is higher， but the Ⅲ， Ⅳ calcified plaque detection rate is low， can joint the CAG diagnosis when necessary， in order to improve the diagnostic accuracy.

[Key words] Coronary artery disease Dual source CT coronary angiography Coronary angiography

First-authors address： Yingkou Central Hospital， Yingkou 115000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.10.034

冠心病是由冠狀動脈管腔閉塞或狹窄，造成心肌缺氧、缺血或壞死所致，多發(fā)于40歲以上男性，臨床表現(xiàn)為胸悶、胸痛且活動后加重，是心血管疾病中常見、多發(fā)病之一[1-2]。冠狀動脈造影（CAG）是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能直接顯示狀動脈管腔狹窄程度，但其存在輻射劑量大、有創(chuàng)性、檢查費用昂貴、高風(fēng)險等不足，臨床原因受到一定限制[3-4]。雙源CT冠狀動脈CT血管造影（CCTA）是診斷狀動脈病變的無創(chuàng)性影像學(xué)手段，具有較高的準(zhǔn)確率，但因冠狀動脈鈣化斑塊存在放射狀偽影、射線硬化，常出現(xiàn)冠狀動脈管腔狹窄程度高估現(xiàn)象，易出現(xiàn)假陽性率[5]。為解決高估鈣化冠狀動脈現(xiàn)象，臨床多使用冠狀動脈鈣化積分進(jìn)行評估，但其僅為風(fēng)險性評估，難以對鈣化斑塊狹窄率直接評估，且部分研究認(rèn)為冠狀動脈鈣化狹窄程度與鈣化積分無明顯線性相關(guān)性[6]。基于此，本研究擬根據(jù)鈣化斑塊區(qū)域占管腔周長的比率判斷鈣化斑塊程度，對各個鈣化斑塊狹窄率評價，以提高CCTA診斷鈣化斑塊管腔狹窄準(zhǔn)確率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年2月-2020年4月本院接診的89例疑似冠狀動脈病變者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：無嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病;意識清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動脈搭橋手術(shù)術(shù)后;自身免疫系統(tǒng)疾病;結(jié)核;腫瘤;精神疾患;心律不齊、心動過速（>75次/min）、心動過緩（<40次/min）、心律失常。男54例，女35例;年齡32～79歲，平均（65.78±4.26）歲。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 使用德國SIEMENS SOMATOM Definition Flash 雙源CT實施CCTA檢查，掃描范圍為器官下約13 mm至心臟膈面，掃描中心取心前區(qū)域。先行CT平掃，掃描時囑受檢者屏住呼吸。設(shè)置掃描參數(shù)：管電流100 mAs，管電壓100～120 kV，螺距0.2～0.5，準(zhǔn)直寬度為2×64×0.6 mm，層厚3 mm。完成后行增強掃描，經(jīng)肘靜脈用高壓注射器注入70～85 mL的非離子型對比劑（碘海醇，50 mL︰15 g），注射速率為5.0 mL/s，術(shù)后以相同速率注射生理鹽水50 mL，使用人工智能觸發(fā)掃描。掃描參數(shù)設(shè)置：管電流380～420 mAs，管電壓100～120 kV，準(zhǔn)直寬度為2×64×0.6 mm，螺距0.2～0.43（隨心率變化），重建間隔0.5 mm，層厚0.75 mm。按照回顧性心電門控，增強掃描用對比劑示蹤法啟動，設(shè)定感興趣區(qū)（ROI）在主動脈根部層面，對其CT值實施監(jiān)測。觸發(fā)閾值為100 HU，當(dāng)ROI平均CT值≥100 HU時，掃描序列程度主動觸發(fā)，延遲4 s開始掃描。圖像采集模式為心動周期全期相的回顧性心電門控掃描。掃描獲取的心電數(shù)據(jù)自動重建出左心室收縮期與舒張期軸位原始圖像，以用迭代算法，卷積內(nèi)核為B26f。掃描完成后，將獲取的圖像數(shù)據(jù)輸入至圖像后處理工作站，將序列圖像載入冠狀動脈CT后處理軟件，其能對冠狀動脈血管自動識別，若無法自動識別，則手動刪減或添加。心動周期的不同期相上，用最大密度投影（MIP）、多平面重組（MPR）、容積再現(xiàn)（VR）、曲面重組（CPR）等圖像后處理技術(shù)處理。取各管電壓下圖像質(zhì)量最佳的相同期相測量與評估，對與冠狀動脈血管走行方向相垂直的鈣化斑塊所致狹窄處實施MPR重建。選取冠狀動脈鈣化斑塊所致最狹窄位置殘存管腔直徑，垂直于管壁測量（Ds），對鈣化斑塊鄰近兩端正常血管管腔直徑測量，取其平均值（Dv）。

Dv-Ds/Dv（%）=狹窄程度。由兩名經(jīng)驗豐富的高年資放射科醫(yī)生以雙盲法實施CCTA圖像測量，意見不一致時，討論至一致。

1.3 鈣化斑塊分類標(biāo)準(zhǔn) 冠狀動脈管腔的橫斷面上將鈣化斑塊根據(jù)鈣化斑塊區(qū)域占管腔周長的比率分為4類：0～25%為Ⅰ型鈣化斑塊;26%～50%為Ⅱ型鈣化斑塊;51%～75%為Ⅲ型鈣化斑塊;76%～100%為Ⅳ型鈣化斑塊。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CAG檢查結(jié)果 89例患者共檢出冠狀動脈節(jié)段1 418個，排除無法評價節(jié)段98個、含有支架植入節(jié)段11個、管腔閉塞節(jié)段6個和運動偽影節(jié)段23個，剩余1 280個，其中鈣化斑塊節(jié)段345個，含有鈣化斑塊469個，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型鈣化斑塊分別為167、118、90、94個。

2.2 CCTA與CAG對冠狀動脈鈣化斑塊檢出情況比較 以CAG為金標(biāo)準(zhǔn)，CCTA對冠狀動脈鈣化斑塊診斷準(zhǔn)確率為91.47%（429/469），兩者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=41.782，P=0.000）。CCTA對Ⅰ、Ⅱ型鈣化斑塊檢出率與CAG比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），CCTA對Ⅲ、Ⅳ型鈣化斑塊檢出率均低于CAG，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 CCTA與CAG診斷冠狀動脈鈣化斑塊的典型病例 男，67歲，胸痛1個月，疑似冠狀動脈病變，接受CAG與CCTA檢查，影像學(xué)表現(xiàn)見圖1、2。右冠狀動脈第1段鈣化斑塊，按照其對應(yīng)橫斷面圖像（圖1B）評定為Ⅰ型鈣化斑塊，CAG檢查為正常（圖2箭頭），鈣化斑塊管腔經(jīng)CCTA評價狹窄程度約為5%（圖1A箭頭）。右冠狀動脈第2段鈣化斑塊，按照對應(yīng)橫斷面圖像（圖1C）評定為Ⅱ型鈣化斑塊，CAG檢查未見明顯狹窄（圖2彎箭），鈣化斑塊管腔經(jīng)CCTA評價狹窄程度為37%左右（圖1A彎箭）;右冠狀動脈第3段鈣化斑塊，按照對應(yīng)的橫斷面圖像（圖1D）評定為Ⅲ型鈣化斑塊，CAG檢查顯示輕度狹窄50%（圖2三角），鈣化斑塊處管腔經(jīng)CCTA評價狹窄程度為68%左右（圖1A三角）;右冠狀動脈第4段鈣化斑塊，按照對應(yīng)橫斷面圖像（圖1E）評定為Ⅳ型鈣化，CAG檢查未見明顯狹窄（圖2燕尾箭頭），鈣化斑塊管腔經(jīng)CCTA評價狹窄程度為82%左右（圖1A燕尾箭頭）。

3 討論

冠心病的主要特征包括突發(fā)性、危險性、直接猝死性和不可預(yù)料性，因其心血管事件發(fā)生形式種類繁多、多種多樣且難以預(yù)防，而逐漸受到各界的重視[7-8]。CAG可準(zhǔn)確診斷冠狀動脈病變，但因其為侵入性檢查且檢查費用較高，患者接受度不高。

冠狀動脈粥樣硬化是冠心病的主要發(fā)病基礎(chǔ)，冠狀動脈鈣化是冠狀動脈粥樣硬化的標(biāo)志性病理改變，故檢測冠狀動脈鈣化斑塊管腔狹窄可有效判斷患者病情嚴(yán)重程度[9-12]。CCTA檢查具有方便、安全、無創(chuàng)、掃描成功率高等優(yōu)點，同時具有較高的準(zhǔn)確度、敏感度和特異度，逐漸成為診斷冠狀動脈病變的常用手段。但冠狀動脈斑塊對CCTA檢查準(zhǔn)確度、敏感度和特異度的影響無法避免，X線光子能量存在一定差異，低能量X線在穿過人體時易被吸收，而高能量X線不易被吸收，易于穿過，故在X射線傳播過程中，其平均能量較高，而造成射線逐漸變硬，進(jìn)而誘發(fā)線束硬化效應(yīng)[13-16]。因線束硬化影響，高密度物質(zhì)會在周圍組織中形成硬線束偽影，同時因CT檢查屬于容積成像，易出現(xiàn)容積效應(yīng)。鈣化嚴(yán)重的斑塊會升高周圍正常管腔CT值，本應(yīng)殘存管腔的一部分易判斷為鈣化斑塊邊緣，其會被劃入鈣化斑塊面積，進(jìn)而出現(xiàn)狹窄程度高估現(xiàn)象，進(jìn)而出現(xiàn)過診[17-18]。本研究擬根據(jù)鈣化斑塊區(qū)域占管腔周長的比率判斷鈣化斑塊程度，并評價各個鈣化斑塊狹窄率，結(jié)果顯示，CCTA對Ⅰ、Ⅱ型鈣化斑塊檢出率與CAG比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;CCTA對總冠狀動脈鈣化斑塊診斷準(zhǔn)確率與Ⅲ、Ⅳ型鈣化斑塊檢出率均低于CAG（P<0.05），提示隨著冠狀動脈管腔橫斷面鈣化面積增大，CCTA診斷冠狀動脈鈣化斑塊管腔狹窄的準(zhǔn)確率也隨之下降。CCTA能清晰顯示冠狀動脈血管管壁和管腔周長，可360°無死角顯示，診斷結(jié)果不會因部分容積效應(yīng)和線束硬化對血管管腔鈣化的影響，能客觀的評價鈣化斑塊區(qū)域占管腔周長的比率，減少高估狹窄程度的情況，準(zhǔn)確判斷患者病情，指導(dǎo)臨床治療[19-20]。本研究仍存在一定的不足，如對冠狀動脈鈣化斑塊處管腔狹窄測量時，部分病例因?qū)Ρ葎┟芏扰c鈣化斑塊密度相似，無法區(qū)分，可能會對測量結(jié)果造成影響，且本研究為單中心研究，后期需加大樣本量實施多中心研究以證實結(jié)論。

綜上所述，CCTA診斷Ⅰ、Ⅱ型鈣化斑塊與CAG符合率較高，但對于Ⅲ、Ⅳ型鈣化斑塊與總冠狀動脈鈣化斑塊檢出率低于CAG，臨床可結(jié)合鈣化積分診斷，必要時可實施CAG檢查，以提高診斷準(zhǔn)確性。

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（收稿日期：2020-07-13） （本文編輯：田婧）