郭承市 甘偉耀 農(nóng)信繁

【摘要】 目的：觀察超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯（erector spinae plane block，ESPB）復(fù)合鹽酸右美托咪定在椎體成形術(shù)中的臨床應(yīng)用效果。方法：選取2019年4-12月于本院擇期行椎體成形術(shù)的90例患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為ESPB組（E組）和對照組（C組），每組45例。E組采用超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯復(fù)合鹽酸右美托咪定后行椎體成形術(shù)，C組采用利多卡因局麻后行椎體成形術(shù)。比較兩組不同時(shí)間點(diǎn)的MAP、HP及SpO2水平，麻醉效果優(yōu)良率，不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：E組T1、T2、T3、T4、T5的MAP及HR均低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。E組麻醉效果優(yōu)良率明顯高于C組（P<0.05）。兩組圍術(shù)期麻醉相關(guān)不良反應(yīng)和并發(fā)癥比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下ESPB復(fù)合鹽酸右美托咪定在椎體成形術(shù)中的麻醉效果較好，生命體征平穩(wěn)，不良反應(yīng)少。

【關(guān)鍵詞】 超聲引導(dǎo) 豎脊肌平面阻滯 右美托咪定 椎體成形術(shù)

Application of Erector Spinae Plane Block Combined with Dexmedetomidine in Vertebroplasty/GUO Chengshi， GAN Weiyao， NONG Xinfan. //Medical Innovation of China， 2021， 18（10）： 0-042

[Abstract] Objective： To observe the clinical application effect of ultrasound guide erector spinae plane block （ESPB） combined with Dexmedetomidine in vertebroplasty. Method： A total of 90 patients who underwent elective vertebroplasty in our hospital from April to December 2019 were selected， they were divided into ESPB group （group E） and control group （group C） according to random number table method， 45 cases in each group. Vertebroplasty was performed after ultrasound guided erector spinal block combined with Dexmedetomidine hydrochloride in group E， and vertebroplasty was performed after local anesthesia with Lidocaine in group C. MAP， HP and SpO2 levels at different time points， excellent and good rates of anesthesia effect， adverse reactions and complications were compared between the two groups. Result： MAP and HR of T1， T2， T3， T4 and T5 in group E were lower than those in group C， the differences were statistical significance （P<0.05）. The excellent and good rate of anesthesia effect in group E was significantly higher than that in group C （P<0.05）. There were no significant differences in perioperative anaesthetic-related adverse reactions and complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion： ESPB combined with Dexmedetomidine hydrochloride under ultrasound guidance has good anesthesia effect in vertebroplasty， with stable vital signs and less adverse reactions.

[Key words] Ultrasound guided Erector spinae plane block Dexmedetomidine Vertebroplasty

First-authors address： The Second Peoples Hospital of Nanning， Nanning 530031， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.10.009

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）多發(fā)于中老年人，特別是絕經(jīng)后婦女，是骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致患者出現(xiàn)腰背疼痛的主要原因，部分患者骨折后因長期臥床，易并發(fā)靜脈血栓、墜積性肺炎、褥瘡等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至對患者生命造成嚴(yán)重威脅[1-2]。目前對OVCF患者的治療多采用保守治療或行椎體成形術(shù)，而椎體成形術(shù)多采用局部麻醉，對于合并有心腦肺血管疾病等基礎(chǔ)病的患者，圍術(shù)期長時(shí)間的俯臥位、焦慮、恐懼和疼痛等刺激，易引起交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，可能誘發(fā)或加重心腦肺血管疾病的發(fā)作，導(dǎo)致手術(shù)中斷，即使勉強(qiáng)完成手術(shù)對患者遠(yuǎn)期的轉(zhuǎn)歸也是非常不利的。超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯（erector spinae plane block，ESPB）是一種新型筋膜間平面阻滯技術(shù)，其因操作簡單，并發(fā)癥少，阻滯范圍廣、對凝血功能要求較小等優(yōu)點(diǎn)，被逐步用于胸部、腹部、髖關(guān)節(jié)和脊柱手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，但ESPB是否可以應(yīng)用于椎體成形術(shù)國內(nèi)尚未見有報(bào)道。本研究主要探討ESPB復(fù)合靜脈泵注鹽酸右美托咪定（Dexmedetomidine，DEX）在椎體成形術(shù)中的應(yīng)用效果，為臨床應(yīng)用提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年4-12月于本院因OVCF擇期行椎體成形術(shù)的90例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：2個(gè)連續(xù)病變節(jié)段，性別不限，年齡55～80歲，BMI<35 kg/m2，ASA分級≤Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：對局麻藥過敏，長期服用鎮(zhèn)痛藥物，凝血功能障礙，穿刺部位感染，精神疾病，語言功能障礙，緩慢型心律失常。按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為ESPB組（E組）和對照組（C組），各45例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 患者入室后予建立外周靜脈通路輸液，常規(guī)監(jiān)測MAP、ECG、BP及SpO2，面罩吸氧2 L/min，兩組患者均取俯臥位。E組：先靜脈持續(xù)泵注鹽酸右美托咪定（生產(chǎn)廠家：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20183220，規(guī)格：1 mL︰0.1 mg）0.5 μg/kg的負(fù)荷量，10 min后調(diào)整劑量為0.3～1 μg/（kg·h）持續(xù)泵注使患者入睡，直到推注完骨水泥停止。同時(shí)定位并標(biāo)識骨折椎體，取骨折椎體上一椎體雙側(cè)橫突為阻滯點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，超聲探頭套無菌保護(hù)套，選擇合適探頭放在棘突旁開約3 cm處，與脊柱矢狀面平行，顯示橫突尖端，局麻后，采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，由頭側(cè)向尾側(cè)進(jìn)針，神經(jīng)阻滯穿刺針尖進(jìn)針到達(dá)豎脊肌與橫突之間的筋膜間隙內(nèi)，回抽無血無氣后，間斷回抽緩慢注入0.4%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格：100 mg/10 mL）20 mL/側(cè)。注射完成后20 min用針刺法判斷阻滯效果及阻滯范圍后行椎體成形術(shù)，當(dāng)患者術(shù)中出現(xiàn)心率<50次/min時(shí)，予靜脈注射阿托品（生產(chǎn)廠家：天津金耀藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H12020382，規(guī)格：1 mL︰0.5 mg）0.5 mg對癥處理。E組注藥20 min后，用針刺法測得背部阻滯點(diǎn)上下2個(gè)椎體的皮膚感覺阻滯為100%，3個(gè)椎體范圍的皮膚感覺阻滯約為80%，左右可超過腋中線（俯臥位）。C組：直接靜脈持續(xù)泵注生理鹽水，由術(shù)者在穿刺點(diǎn)予注射1%利多卡因（生產(chǎn)廠家：上海禾豐制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20023777，規(guī)格：5 mL︰0.1 g）局部浸潤麻醉，每個(gè)穿刺點(diǎn)注射5～10 mL，再行椎體成形術(shù)，阻滯操作均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉科主治醫(yī)師完成，椎體成形術(shù)也是由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)生操作。

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄入室時(shí)（T0）、切皮時(shí)（T1）、穿刺進(jìn)椎弓根時(shí)（T2）、注射骨水泥時(shí)（T3）、縫皮時(shí)（T4）及術(shù)畢時(shí)（T5）的MAP、HP及SpO2水平。（2）麻醉效果評價(jià)，優(yōu)：術(shù)中無體動，無明顯疼痛;良：術(shù)中無明顯體動，但需追加鎮(zhèn)靜藥，才可完成手術(shù);差：術(shù)中明顯體動，需追加鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥才勉強(qiáng)完成手術(shù)。優(yōu)良=優(yōu)+良。（3）記錄麻醉相關(guān)不良反應(yīng)（呼吸抑制及局麻藥中毒）和豎脊肌平面阻滯相關(guān)并發(fā)癥（氣胸、內(nèi)臟損傷、穿刺部位感染、血腫、低血壓等）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較 兩組性別、年齡、BMI、ASA分級、手術(shù)時(shí)間及手術(shù)節(jié)段的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)生命體征指標(biāo)比較 T0時(shí)兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;E組T1、T2、T3、T4、T5的MAP及HR均低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組各時(shí)間點(diǎn)的SpO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)中麻醉效果比較 E組均能配合順利完成手術(shù)，C組有16例患者因術(shù)中疼痛無法配合需追加鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥才能完成手術(shù)。E組麻醉效果優(yōu)良率明顯高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=19.459，P=0.000）。見表3。

2.4 兩組圍術(shù)期麻醉不良反應(yīng)或并發(fā)癥發(fā)生情況比較 C組有1例患者術(shù)中因某種效果不佳，予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥后出現(xiàn)短暫呼吸抑制，經(jīng)對癥處理后恢復(fù)，E組有3例有竇性心動過緩，經(jīng)予阿托品后心率恢復(fù)正常;兩組均未見有氣胸、內(nèi)臟損傷、穿刺部位感染、血腫、低血壓及局麻藥中毒等并發(fā)癥或不良反應(yīng)。兩組不良反應(yīng)與并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=1.011、0.000，P=0.315、1.000）。

3 討論

隨著社會人口老齡化進(jìn)展，OVCF患者也將隨之增加，而經(jīng)皮椎體成形術(shù)是近年來治療OVCF比較迅速有效的微創(chuàng)技術(shù)，能有效改善癥狀，提高患者生活質(zhì)量，縮短住院時(shí)間，減輕家庭負(fù)擔(dān)。目前該手術(shù)多采用局部麻醉，雖然大多數(shù)能在局麻下完成椎體成形術(shù)，但老年人身體機(jī)能比較低下，而且多合并有基礎(chǔ)病，抗打擊和創(chuàng)傷的能力下降，圍術(shù)期長時(shí)間俯臥位、應(yīng)激反應(yīng)和疼痛刺激，若得不到及時(shí)有效地處理，將對患者術(shù)后的轉(zhuǎn)歸和遠(yuǎn)期的生存質(zhì)量產(chǎn)生非常不利的影響，圍術(shù)期易誘發(fā)心腦血管疾病的發(fā)作，嚴(yán)重者甚至威脅患者生命。近年來筋膜間平面阻滯技術(shù)的發(fā)展，為這類手術(shù)的麻醉提供了新的解決方案。本研究結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下ESPB復(fù)合靜脈泵注DEX能夠?yàn)檫@類手術(shù)提供良好麻醉效果。

超聲引導(dǎo)下ESPB是一種新型筋膜間平面阻滯技術(shù)，2016年由Forero等[3]第一次報(bào)道該技術(shù)成功應(yīng)用于嚴(yán)重的神經(jīng)病理性疼痛和急性術(shù)后疼痛。之后被國內(nèi)外學(xué)者廣泛用于胸部、腹部、髖關(guān)節(jié)和脊柱等手術(shù)術(shù)中術(shù)后鎮(zhèn)痛，效果良好，但其在椎體成形術(shù)的應(yīng)用國內(nèi)尚未見有報(bào)道。而Almeida等[4]報(bào)道在T8行ESPB用于廣泛腰椎融合術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，因其遠(yuǎn)離手術(shù)切口即可避免血腫或感染的影響又取得滿意鎮(zhèn)痛效果。Zhang等[5]報(bào)道術(shù)前行T12橫突的雙側(cè)ESPB有利于腰椎后路手術(shù)術(shù)后的恢復(fù)，并減少圍術(shù)期阿片類藥物的消耗。Adhikary等[6]在尸體上通過MRI及解剖評估藥液注射擴(kuò)散的研究表明，ESPB不但蔓延到硬膜外和神經(jīng)椎間孔空間超過2～5個(gè)的水平，而且產(chǎn)生5～9個(gè)水平額外的肋間擴(kuò)散。Ivanusic等[7]將亞甲藍(lán)溶液20 mL注射到人類尸體的T5的豎脊肌平面后，發(fā)現(xiàn)豎脊肌由淺至深均被染色，染色范圍最遠(yuǎn)可到達(dá)前鋸肌，雖然深面的肌群沒有被染色，但染色范圍已經(jīng)覆蓋完整個(gè)脊神經(jīng)后支的分部區(qū)域，而且頭尾擴(kuò)散的范圍可覆蓋超過數(shù)個(gè)節(jié)段。還有不少學(xué)者報(bào)道了ESPB在胸腰椎手術(shù)及腰椎切口清創(chuàng)術(shù)的應(yīng)用[8-12]。鑒于其在這些脊柱手術(shù)麻醉的成功應(yīng)用，加上有脊神經(jīng)后支穿過豎脊肌間及其腹側(cè)筋膜鞘內(nèi)，支配背部及胸部皮膚感覺，同時(shí)豎脊肌與橫突和椎間孔毗鄰，在橫突與豎脊肌之間的筋膜間隙內(nèi)注射局麻藥，將直接擴(kuò)散進(jìn)入椎旁間隙，對脊神經(jīng)后支、前支及交通支均可以有阻滯作用的理論基礎(chǔ)[13]。因此，ESPB應(yīng)用于微創(chuàng)的椎體成形術(shù)是完全可行的。本研究結(jié)果也顯示，與C組比較，E組患者術(shù)中生命征更平穩(wěn)，麻醉效果優(yōu)良率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在兩組患者麻醉相關(guān)不良反應(yīng)或并發(fā)癥方面，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

DEX是高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，其與α2腎上腺素受體親和力是α1腎上腺素受體的1 600倍具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛[14]，抗交感神經(jīng)，抗焦慮、減少應(yīng)激反應(yīng)及預(yù)防術(shù)后瞻望等作用。近年來，大量研究表明DEX作為局麻藥佐劑，不僅具有協(xié)同作用，還可以延長局麻藥鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間，安全性較高。翟明珠[15]的研究顯示，DEX預(yù)處理可以產(chǎn)生一定的抗羅哌卡因致驚厥作用，也可以產(chǎn)生一定的體表止痛和內(nèi)臟止痛作用，從而減少局麻藥中毒不良反應(yīng)的發(fā)生。Gao等[16]報(bào)道，將DEX作為ESPB的局麻藥佐劑可以延長感覺阻滯持續(xù)時(shí)間并提供有效術(shù)后鎮(zhèn)痛。阮孝國等[17]術(shù)前靜脈持續(xù)泵注DEX并行ESPB可減少術(shù)中全身麻醉用藥，減輕胸椎椎體間植骨融合患者術(shù)后炎癥反應(yīng)，改善細(xì)胞免疫功能。國外學(xué)者M(jìn)eta分析研究表明，DEX混合局麻藥用于神經(jīng)阻滯可以加速神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、延長感覺及運(yùn)動阻滯時(shí)間，改善阻滯質(zhì)量及鎮(zhèn)痛效果，即對局麻藥有協(xié)同作用[18]。DEX對α2腎上腺素受體的高選擇性還可作用于神經(jīng)中樞，抑制交感神經(jīng)釋放沖動信號，起到中樞性降壓的作用，增強(qiáng)患者術(shù)中心血管的穩(wěn)定性。DEX還有一個(gè)很大的優(yōu)勢就是在誘導(dǎo)患者進(jìn)入自然睡眠深度的同時(shí)，對呼吸的抑制作用卻很弱，而且可隨時(shí)喚醒。因?yàn)镈EX有這些優(yōu)點(diǎn)，使得其在需要鎮(zhèn)靜的俯臥位患者術(shù)中的麻醉管理更安全，也深受麻醉醫(yī)師的青睞。本研究中筆者認(rèn)為，E組患者術(shù)中平穩(wěn)的生命體征及較高的麻醉效果優(yōu)良率（P<0.05），除了ESPB良好鎮(zhèn)痛作用之外，也得益于DEX的鎮(zhèn)靜、抗交感神經(jīng)，抗焦慮及協(xié)同鎮(zhèn)痛作用。甚至C組患者無法配合手術(shù)時(shí)，也是考慮在用鎮(zhèn)痛藥的同時(shí)使用DEX輔助鎮(zhèn)靜，最終也都順利完成了手術(shù)，但總的鎮(zhèn)痛效果不如E組完善。

對于有多椎體骨折的手術(shù)，可以病椎兩端健康椎體的橫突分別行ESPB，或在中央病椎的橫突行ESPB，也取得滿意的鎮(zhèn)痛效果，但三者之間是否有差異尚有待研究。本研究存在不足之處是樣本量不足;沒有進(jìn)行雙盲法，缺乏客觀性;沒有進(jìn)行術(shù)后VAS評分追蹤及了解是否對下肢運(yùn)動功能有影響等。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下ESPB復(fù)合靜脈持續(xù)泵注鹽酸右美托咪定能夠?yàn)樽刁w成形術(shù)麻醉效果較好，生命體征較平穩(wěn)，不良反應(yīng)少，值得借鑒。

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（收稿日期：2020-07-20） （本文編輯：劉蓉艷）