陳凌娟 湯英賢 鐘國權(quán) 王娟 徐令清

【摘要】 目的：分析清遠市人民醫(yī)院2017-2019年血流感染的病原菌分布及耐藥性情況。方法：回顧性分析2017年1月-2019年12月清遠市人民醫(yī)院1 855例血流感染患者血液標本檢測資料。將1 855例血液標本進行血培養(yǎng)、藥敏實驗，分析檢測結(jié)果，觀察病原菌分布及耐藥性情況。結(jié)果：共分離出

1 855株菌株，其中革蘭陰性桿菌1 211株（65.3%）;革蘭陽性球菌620株（33.4%）;真菌24株（1.3%）。占比最高的病原菌依次為大腸埃希菌（33.6%）、肺炎克雷伯桿菌（12.1%）及金黃色葡萄球菌（10.1%）。主要革蘭陰性菌中腸桿菌對其他多種抗菌藥物表示出不同程度的耐藥性，而對碳青霉烯類藥物表現(xiàn)為敏感;銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌對多種抗菌藥物均表現(xiàn)出高度耐藥性，其中后者僅對替加環(huán)素、粘菌素表現(xiàn)為敏感。葡萄球菌屬均對青霉素G與頭孢西丁耐藥性較高。金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及人葡萄球菌對萬古霉素、達托霉素、呋喃妥因、甲氧芐啶、利奈唑胺、莫匹羅星及替加環(huán)素均未見耐藥，敏感率100%。肺炎鏈球菌對利福平、利奈唑胺、萬古霉素敏感率均為100%，但對紅霉素、克林霉素、四環(huán)素敏感率均低于10%。腸球菌屬中糞腸球菌占比最高（1.7%）。糞腸球菌對萬古霉素、氨芐西林、呋喃妥因、青霉素G、替加環(huán)素、替考拉寧及達托霉素均未見耐藥，敏感率100%。糞腸球菌對克林霉素、奎奴普丁/達福普汀、利奈唑胺及夫西地酸均高度耐藥，敏感率均為0。結(jié)論：革蘭陰性菌是院內(nèi)血流感染的主要病原菌，碳青霉烯類及替加環(huán)素對大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌敏感性較高，銅綠假單胞菌及鮑曼不動桿菌對抗菌藥物表現(xiàn)出較為明顯的耐藥性。金黃色葡萄球菌在分離出的革蘭陽性菌中占比最高，其中敏感率較高的為萬古霉素、達托霉素、替加環(huán)素以及利奈唑胺。

【關(guān)鍵詞】 血流感染 病原菌 細菌分布 耐藥性 抗菌藥物

Distribution and Drug Resistance of Pathogenic Bacteria in Bloodstream Infection in Qingyuan Peoples Hospital from 2017 to 2019/CHEN Lingjuan， TANG Yingxian， ZHONG Guoquan， WANG Juan， XU Lingqing. //Medical Innovation of China， 2021， 18（10）： 0-079

[Abstract] Objective： To analyze the distribution and drug resistance of pathogenic bacteria in bloodstream infections in Qingyuan Peoples Hospital from 2017 to 2019. Method： The blood samples of 1 855 patients with bloodstream infection in Qingyuan Peoples Hospital from January 2017 to December 2019 were retrospectively analyzed. Blood culture and drug sensitivity test were performed on 1 855 blood samples. The results were analyzed and the distribution and drug resistance of pathogenic bacteria were observed. Result： A total of 1 855 strains were isolated， including 1 211 strains （65.3%） of Gram-negative bacilli， 620 strains （33.4%） of Gram-positive cocci. Fungi were 24 strains （1.3%）. The highest proportion of pathogens were Escherichia coli （33.6%）， Klebsiella pneumoniae （12.1%） and Staphylococcus aureus （10.1%）. Among the main Gram-negative bacteria， Enterobacter showed different degrees of resistance to other antimicrobial agents， but was sensitive to carbapenems. Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii showed high resistance to a variety of antimicrobial agents， among which the latter was only sensitive to Tigecycline and Colistin. Staphylococcus had high resistance to Penicillin G and Cefoxitin. Staphylococcus aureus， Staphylococcus epidermidis and Staphylococcus hominis were not resistant to Vancomycin， Dattomycin， Furantoin， Trimethoprim， Linezolid， Mopirocin and Ticecycline， and the sensitivity rates were 100%. The sensitivity rates of Streptococcus pneumoniae to Rifampicin， Linezolid and Vancomycin were 100%， but to Erythromycin， Clindamycin and Tetracycline were all lower than 10%. Enterococcus faecalis accounted for the highest proportion in Enterococcus （1.7%）. There was no resistance of Enterococcus faecalis to Vancomycin， Ampicillin， Furantoin， Penicillin G， Tegecycline， Tecoranin and Datoromycin， and the sensitivity rates were 100%. Enterococcus faecalis was highly resistant to Clindamycin， Quinupridine/Dafoptin， Linezolid and Fucidic acid， and the sensitivity rates were 0. Conclusion： Gram-negative bacteria are the main pathogens of nosocomial bloodstream infection， carbapenems and Tigecycline are more sensitive to Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae， and Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii show obvious resistance to antimicrobial agents. Staphylococcus aureus accounted for the highest proportion of Gram-positive bacteria isolated， among which Vancomycin， Datoromycin， Tegacycline and Linezolid are the most sensitive.

[Key words] Blood stream infection Pathogenic bacteria Distribution of bacteria Resistance Antimicrobial agents

First-authors address： Qingyuan Peoples Hospital， Qingyuan 511510， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.10.018

菌血癥、敗血癥統(tǒng)稱為血流感染，是臨床上常見且多發(fā)的疾病類型，由病原微生物入侵血流引發(fā)的全身性炎癥反應疾病[1]。疾病發(fā)作后常見的臨床表現(xiàn)為心動過速、驟發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、彌散性血管內(nèi)凝血、呼吸急促、皮疹、神志改變以及休克等，出現(xiàn)以上疾病表現(xiàn)后若未進行及時有效治療會嚴重降低患者生活質(zhì)量，嚴重情況下會對患者生命健康產(chǎn)生威脅[2]。

臨床研究顯示，近年來廣譜抗菌藥物濫用以及大劑量激素的使用較為頻繁，導致院內(nèi)血液感染發(fā)生率呈逐年增長趨勢，主要見于有嚴重基礎(chǔ)疾病的ICU重癥患者和高齡免疫力下降的老年患者等，亦或常繼發(fā)于介入性診療后、氣管切開、導管插管、透析、臟器移植等重癥患者，或繼發(fā)于放化療后免疫力低下的腫瘤患者[3-4]。除此之外，抗菌藥物的長期濫用會降低病原菌對于抗菌藥物的敏感性，隨著其耐藥性的變化，不僅增加了臨床治療難度，而且對治療效果與疾病恢復產(chǎn)生阻礙作用[5]。這些患者本身存在基礎(chǔ)病感染，血流感染風險大，病死率高，且多為耐藥菌株感染，情況復雜，給臨床治療帶來了極大的困難，需要引起高度重視。因此，院內(nèi)血流感染病原菌耐藥性及其分布情況的分析與探討，對臨床治療具有積極意義，可以提升抗菌藥物的合理應用、有效治療院內(nèi)血流感染。本研究監(jiān)測住院患者送檢的血流感染標本，對1 855例患者病原菌的分布及耐藥情況進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月-2019年12月清遠市人民醫(yī)院1 855例血流感染患者血液標本檢測資料及基本信息。血流感染診斷標準：（1）臨床診斷，檢測患者體溫在36 ℃以下或38 ℃以上，伴有寒戰(zhàn);（2）患者合并入侵部位、遷徙病灶;培養(yǎng)檢出病原菌;合并全身中毒癥狀而無明顯感染灶;收縮壓下降超過40 mm Hg（或在90 mm Hg以下）[6]。納入標準：符合上述血流感染診斷標準。排除標準：同一患者多次送檢的相同菌株;檢測出污染菌的污染標本;初次采集血培養(yǎng)時患者體溫低于38℃;導管拔除后感染未控制;使用敏感抗菌藥物后病情無法控制。男868例，女987例;年齡29～75歲，平均（48.5±7.3）歲。本研究內(nèi)容已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 在患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)或高熱時，及時采集患者8～10 mL肘正中靜脈血液，注入無菌培養(yǎng)瓶后送檢，操作過程堅持無菌操作原則。使用BD BACTEC FX全自動血培養(yǎng)儀（美國BD公司）對細菌進行培養(yǎng);采用布魯克時間飛行質(zhì)譜儀（美國布魯克·道爾頓公司）進行快速鑒定，全方位分析;藥敏與研究檢測儀器選擇phoenix BD-M50（美國BD公司）全自動病原菌鑒定儀、法國梅里埃VITEK2全自動病原菌鑒定儀。藥敏結(jié)果嚴格按照CLSI的判讀標準分析。質(zhì)控菌株ATCC2599（大腸埃希菌）、ATCC-27853（銅綠假單胞菌）、ATCC49619（肺炎鏈球菌）、ATCC25923（金黃色葡萄球菌）來源于中國微生物菌種管理中心。藥敏試驗培養(yǎng)基生產(chǎn)廠家為廣州迪景微生物科技有限公司（Mueller-Hinton瓊脂培養(yǎng)基）。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用WHONET5.6軟件進行血培養(yǎng)分離菌的分布統(tǒng)計及耐藥性分析。

2 結(jié)果

2.1 血流感染病原菌的分布情況 2017年1月-

2019年12月送檢的血培養(yǎng)標本共分離出1 855株菌株，其中革蘭陰性桿菌1 211株，占總菌株數(shù)目的65.3%;革蘭陽性球菌620株，占總菌株數(shù)目的33.4%;真菌24株，占總菌株數(shù)目的1.3%。占比最高的病原菌依次為大腸埃希菌（33.6%）、肺炎克雷伯桿菌（12.1%）、金黃色葡萄球菌（10.1%）、表皮葡萄球菌（6.1%）及銅綠假單胞菌（5.6%）。見表1。

2.2 革蘭陰性菌中主要腸桿菌與不發(fā)酵革蘭陰性桿菌的耐藥性分析 本研究中分離出的腸桿菌主要為大腸埃希菌與肺炎克雷伯桿菌，均對替加環(huán)素的敏感率最高（100%）。且兩者對碳青霉烯類抗菌藥物（美羅培南、厄他培南、亞胺培南）的敏感率均在95%以上，對半合成青霉素類抗生素（頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦）具有較高的敏感率，均在90%以上;大腸埃希菌對喹諾酮類抗生素，比如莫西沙星、環(huán)丙沙星及左旋氧氟沙星等的敏感性較差（57.4%～67.3%），而肺炎克雷伯桿菌對其的敏感性則較好（87.9%～94.2%）。主要腸桿菌對三代頭孢菌素中頭孢他啶敏感率一般（大腸埃希菌74.8%，肺炎克雷伯桿菌88.4%），而對頭孢曲松（大腸埃希菌55.9%，肺炎克雷伯桿菌73.7%）、頭孢噻肟（大腸埃希菌55.3%，肺炎克雷伯桿菌81.3%）的敏感率較差。本研究中分離出的不發(fā)酵革蘭陰性桿菌主要為銅綠假單胞菌（5.6%）和鮑曼不動桿菌（3.7%），其檢出率所占總菌數(shù)比例較低。銅綠假單胞菌與鮑曼不動桿菌對粘菌素敏感率最高，為100%。銅綠假單胞菌對頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、妥布霉素、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦以及亞胺培南的敏感率均達90.0%以上，而對氨芐西林、多西環(huán)素、頭孢呋辛酯及頭孢西丁則高度耐藥，敏感率均為0。鮑曼不動桿菌對粘菌素及替加環(huán)素敏感率最高（100%），其次為米諾環(huán)素（88.4%），對氨芐西林、四環(huán)素、復方新諾明、頭孢唑林均未檢測出敏感菌株（敏感率均為0），對其他常見抗菌藥物的敏感率均低于60%。見表2。

2.3 革蘭陽性菌中主要葡萄球菌、鏈球菌與腸球菌的耐藥性分析 金黃色葡萄球菌對頭孢西丁敏感率最低（0），其次為青霉素G（11.8%）與氨芐西林（40.1%）;表皮葡萄球菌對青霉素G敏感率最低（7.1%），其次為頭孢西?。?2.1%）與苯唑西林（45.1%）;人葡萄球菌對青霉素G敏感率最低（12.9%），其次為頭孢西?。?7.4%）與紅霉素（29.0%），葡萄球菌屬均對青霉素G與頭孢西丁耐藥性較高。以上三種葡萄球菌對萬古霉素、達托霉素、呋喃妥因、甲氧芐啶、利奈唑胺、莫匹羅星及替加環(huán)素均未見耐藥，敏感率100%。肺炎鏈球菌對利福平、利奈唑胺、萬古霉素敏感率均為100%，對喹諾酮類抗生素如左旋氧氟沙星、莫西沙星敏感率均大于95%，但對紅霉素、克林霉素、四環(huán)素耐藥性高、敏感率均低于10%。腸球菌屬中糞腸球菌占比最高（1.7%）。糞腸球菌對萬古霉素、氨芐西林、呋喃妥因、青霉素G、替加環(huán)素、替考拉寧及達托霉素均未見耐藥，敏感率100%。糞腸球菌對克林霉素、奎奴普丁/達福普汀、利奈唑胺及夫西地酸高度耐藥，敏感率為0。見表3。

3 討論

血流感染具有較高的發(fā)病率，在醫(yī)院感染中占據(jù)較高的比重，近年來其發(fā)生率不斷增加。血流感染情況復雜、療效差。臨床研究結(jié)果顯示，與社區(qū)血流感染相比，醫(yī)院內(nèi)獲得性血流感染病死率較高，主要發(fā)生在有嚴重疾病的ICU和老年病房等，或繼發(fā)于放、化療、介入的患者，或進行氣管切開、導管插管、透析、臟器移植等重癥患者[7-8]。隨著抗菌藥物的濫用，多重耐藥菌株隨之出現(xiàn)蔓延趨勢，不僅嚴重降低疾病治療效果，而且對患者生命健康產(chǎn)生嚴重威脅，成為臨床重點解決的難點問題之一。本文主要是對獲得性血流感染的病原菌進行分析，檢測常用抗菌藥物體外敏感性，進而有效了解病原菌的實際分布及耐藥情況，可以有效提升臨床藥物治療的有效性與合理性，為提高院內(nèi)感染患者的治愈率提供更多的信息。

在醫(yī)院內(nèi)獲得性血流感染的分析中，最為常見的病原菌主要為以下三種，即大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌。本文病原菌分析結(jié)果與文獻[9-10]的報道相一致，但與文獻[11-12]報道略有出入，且不同研究機構(gòu)結(jié)果存在差異，相關(guān)學者認為差異與不同研究機構(gòu)常用抗菌藥物譜直接相關(guān)，提示血流感染常見病原菌的分布存在區(qū)域差異，僅代表研究醫(yī)院的情況[13-14]。而近年來隨著導管插管、透析、介入治療等技術(shù)的開展，院內(nèi)血流感染的病原菌發(fā)生了變化。本文研究結(jié)果顯示，革蘭陰性菌在血流感染中占比較高（65.3%），且對頭孢類抗菌藥物表現(xiàn)出一定耐藥性，其中頭孢唑林耐藥性最為顯著。監(jiān)測結(jié)果顯示大腸埃希菌耐藥性明顯，肺炎克雷伯菌對氨芐西林的耐藥率超過80%，值得注意的是，碳青霉烯類抗菌藥物對大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌保持良好的體外抗菌活性，且目前尚未發(fā)現(xiàn)這兩種菌對替加環(huán)素耐藥，但臨床上仍需謹慎使用以警惕抗菌藥物濫用、病原菌變異等。臨床研究結(jié)果顯示，鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌兩種細菌多重耐藥的增加趨勢較為明顯，發(fā)生率在60%以上，其以上兩種細菌引發(fā)的血流感染可以顯著提升病死率[15]。銅綠假單胞菌對多種抗菌藥物的耐藥率較高。臨床在對多重耐藥鮑曼不動桿菌進行治療的過程中，將碳青霉烯類藥物作為疾病治療的最佳藥物，且近年來有關(guān)該報道逐漸增多，相關(guān)學者表示其與鮑曼不動桿菌耐藥機制具有密切關(guān)系[16]。本研究結(jié)果顯示，多數(shù)抗菌藥物（包括碳青霉烯類藥物）對鮑曼不動桿菌的耐藥率較高，高達40%左右。由此可見，鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌的耐藥狀況不容樂觀，前者對米諾環(huán)素、替加環(huán)素耐藥率較少[17-18]。

本研究中革蘭陽性菌的發(fā)生率為33.4%。氨基糖苷類藥物作為常用的抗腸球菌感染藥物，其耐藥性在一定程度上增加了治療難度[19-20]。本研究監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示：除糞腸球菌外，主要革蘭陽性菌對氨芐西林、青霉素G、紅霉素均有不同程度耐藥，對替加環(huán)素、利奈唑胺以及萬古霉素等，為發(fā)現(xiàn)耐藥株，臨床在進行革蘭陽性菌治療的過程中可以優(yōu)先使用以上藥物。

盡管本院獲得性血流感染病原菌分布情況較為穩(wěn)定，但仍然需要對血流感染患者的病原菌分布及耐藥情況進行科學分析與評估，降低臨床治療難度的同時，為其生命健康提供保障。

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（收稿日期：2021-02-26） （本文編輯：田婧）