劉小燕 胡敏華 劉春蘭

【摘要】 目的：探討超聲測量子宮頸管長度、子宮動脈血流動力學以及生化標志物對預測早產(chǎn)的價值。方法：回顧性分析本院2018年12月-2020年4月收治的先兆早產(chǎn)孕婦98例患者病歷資料，根據(jù)是否早產(chǎn)將其分為早產(chǎn)組（n=37）和足月組（n=61）。研究對象入院后均進行超聲及血常規(guī)檢查，并留取宮頸陰道分泌物測定胎兒纖維連接蛋白（fFN）、人絨毛膜促性腺激素（hCG），收集孕婦的臨床、超聲及實驗室檢測資料，跟蹤隨訪孕婦的妊娠結(jié)局，分析各檢查指標對早產(chǎn)的預測價值。結(jié)果：早產(chǎn)組孕婦分娩孕周明顯短于足月組（P<0.05），早產(chǎn)組白細胞計數(shù)、fFN、hCG、子宮動脈收縮末期最大血流速度和舒張末期最大血流速度之比（S/D）、搏動指數(shù)（PI）與阻力指數(shù)（RI）均高于足月組（P<0.05），而子宮頸管長度顯著短于足月組（P<0.05）。多因素logistic回歸分析顯示，fFN、RI與hCG均為早產(chǎn)的獨立危險因素（P<0.05），宮頸管長度為早產(chǎn)的獨立保護因素（P<0.05）。ROC曲線分析顯示fFN、RI、hCG、宮頸管長度、各因素聯(lián)合對于早產(chǎn)均有一定的診斷價值（P<0.05），其中各指標聯(lián)合診斷價值優(yōu)于單一指標（P<0.05）。結(jié)論：fFN、RI、hCG與宮頸管長度聯(lián)合診斷對先兆早產(chǎn)孕婦發(fā)生早產(chǎn)的預測價值較高。

【關鍵詞】 先兆早產(chǎn) 宮頸管長度 血流動力學 生化標志物

Study of Ultrasound Measurement of Cervical Canal Length， Uterine Artery Hemodynamics and Biochemical Markers for Prediction of Preterm Birth/LIU Xiaoyan， HU Minhua， LIU Chunlan. //Medical Innovation of China， 2021， 18（10）： 0-062

[Abstract] Objective： To explore the value of ultrasound measurement of cervical canal length， uterine artery hemodynamics and biochemical markers in the prediction of premature delivery. Method： The medical records of 98 pregnant women with premonitory preterm delivery admitted to our hospital from December 2018 to April 2020 were retrospectively analyzed， they were divided into preterm labor group （n=37） and full-term labor group （n=61） according to whether or not they delivered prematurely. After admission， ultrasound and blood routine examination were carried out. Cervical and vaginal secretions were taken to measure fetal fibronectin （fFN） and human chorionic gonadotropin （hCG）. Clinical， ultrasound and laboratory test data of pregnant women were collected， the pregnancy outcomes of pregnant women were followed up to analyze the predictive value of each examination index to preterm birth. Result： The gestational week of the preterm labor group was significantly shorter than that of the full-term labor group （P<0.05）， WBC count， fFN， hCG， the ratio of end-systolic and end-diastolic maximum flow velocity （S/D）， pulse index （PI） and resistance index （RI） of uterine artery in the preterm labor group were higher than those in the full-term group （P<0.05）， while the length of cervical duct was significantly shorter than that in the full-term group （P<0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed that fFN， RI and hCG were independent risk factors for preterm delivery （P<0.05）， and cervical length was an independent protective factor for preterm delivery （P<0.05）. ROC curve analysis showed that the fFN， RI， hCG， cervical canal length and all factors combination had certain diagnostic value for premature birth （P<0.05）， and the combined diagnostic value of each index was better than that of a single index （P<0.05）. Conclusion： The combined diagnosis of fFN， RI， hCG and the length of cervical canal has a high predictive value for the occurrence of preterm labor in pregnant women with premonitory preterm delivery.

[Key words] Premonitory preterm delivery Cervical canal length Hemodynamics Biochemical markers

First-authors address： Zengcheng Maternal and Child Health Hospital， Guangzhou 511300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.10.014

早產(chǎn)是臨床常見的妊娠并發(fā)癥，是導致圍產(chǎn)兒患病與死亡的主要原因，全球范圍內(nèi)早產(chǎn)的發(fā)病率超過10%，嚴重威脅圍產(chǎn)兒的生命與生活質(zhì)量[1]。早產(chǎn)定義的上限全球統(tǒng)一，即妊娠不滿37周分娩，但下限則因不同國家早產(chǎn)兒治療水平的差異而不盡相同。我國與大多數(shù)發(fā)展中國家一樣，仍采用妊娠滿28周，或新生兒出生體重≥1 000 g作為早產(chǎn)下限，而其他發(fā)達國家與地區(qū)因其較高的早產(chǎn)兒救治水平，下限可達20～24周，我國早產(chǎn)發(fā)生率約為7%，并呈逐年上升趨勢，是備受關注的社會問題。鑒于我國各地醫(yī)療條件及人力資源存在差異，對早產(chǎn)的處理水平參差不齊，早產(chǎn)仍是導致圍產(chǎn)兒發(fā)病及死亡的主要原因，因此，早產(chǎn)的預測相當重要，臨床上對孕婦早產(chǎn)風險的預測指標很多，包括高危因素和病史、超聲宮頸管長度、子宮動脈血流動力學及生化標志物等。但目前仍缺乏統(tǒng)一的診斷標準，敏感度與特異度也都有限，難以滿足臨床需求[2-4]。本文在總結(jié)既往研究的基礎上，通過回顧性分析本院98例先兆早產(chǎn)的孕婦，分析與早產(chǎn)相關的檢測資料，對比分析相關指標的預測價值，以期為臨床先兆早產(chǎn)孕婦的早產(chǎn)預測提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年12月-2020年4月本院收治的98例先兆早產(chǎn)孕婦作為研究對象，進行回顧性分析。納入標準：均為單胎妊娠孕婦;孕28～35周出現(xiàn)先兆早產(chǎn)入院，均符合《婦產(chǎn)科學》第九版中先兆早產(chǎn)的診斷標準[5]，出現(xiàn)規(guī)律性宮縮（4次/20 min或8次/60 min），但宮頸未出現(xiàn)擴張。排除標準：已行宮頸結(jié)扎術(shù);24 h內(nèi)有性交史;有陰道炎癥;產(chǎn)前出血或胎膜早破者。根據(jù)是否早產(chǎn)將其分為早產(chǎn)組（n=37）和足月組（n=61）。本研究已經(jīng)本院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查 采用彩色多普勒超聲（GE Voluson E8型號）對孕婦進行子宮檢查，宮頸的標準化測量對于短宮頸的識別至關重要。經(jīng)陰道超聲測量宮頸長度是診斷短宮頸的金標準，大多數(shù)孕婦愿意接受經(jīng)陰道的超聲檢查，但是仍有一些孕婦因感到不適而拒絕，此時經(jīng)腹測量宮頸長度也有一定參考價值。對于此種情況，澳大利亞的研究認為，可于孕18～20周經(jīng)腹超聲測量宮頸長度作為初篩，如果宮頸長度<35 mm或內(nèi)口有開大，再進一步經(jīng)陰道超聲標準化測量，如果宮頸長度≤25 mm則視為異常。測量方法如下：（1）排空膀胱后取仰臥位;（2）將探頭置于適合部位，常規(guī)檢查胎兒發(fā)育狀況、胎盤、胎位、羊水等，清晰顯示宮頸內(nèi)外口;（3）將圖像放大至屏幕的2/3，確認宮頸內(nèi)外口顯示清晰，測量內(nèi)外口距離;（4）重復操作，對其距離進行重復測量3次，取平均值作為子宮頸管長度值，然后顯示子宮下段肌壁，選定無雜波干擾的3個頻波譜，軟件測定子宮動脈血流動力學參數(shù)，記錄子宮動脈收縮末期最大血流速度和舒張末期最大血流速度之比（S/D）、搏動指數(shù)（PI）與阻力指數(shù)（RI）。

1.2.2 實驗室生化檢查 （1）入院時空腹靜脈血抽取，采用全自動血細胞分析儀檢測血常規(guī)，包括白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)及淋巴細胞計數(shù);（2）入院時孕婦均收集宮頸分泌物，采用窺陰器撐開陰道，暴露宮頸，以棉拭子在后穹隆部旋轉(zhuǎn)30 s取出置于磷酸鹽緩沖液中，充分洗涮。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測宮頸分泌物胎兒纖維連接蛋白（fetal fibronectin，fFN），采用化學發(fā)光法檢測人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）。

1.3 觀察指標 早產(chǎn)組與足月組臨床、超聲檢查及實驗室生化指標的比較;分析上述資料中早產(chǎn)的獨立危險因素;分析獨立危險因素對早產(chǎn)預測價值。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。采用多因素logistic回歸分析早產(chǎn)的獨立危險因素，采用ROC曲線分析獨立危險因素對早產(chǎn)預測價值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床、超聲檢查及實驗室檢測資料的比較 98例先兆早產(chǎn)孕婦中有61例（62.24%）為足月分娩，37例（37.76%）孕婦發(fā)生早產(chǎn)。兩組年齡、BMI、孕次、產(chǎn)次、檢測孕周、中性粒細胞及淋巴細胞比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;早產(chǎn)組孕婦分娩孕周明顯短于足月組（P<0.05），白細胞計數(shù)、fFN、hCG、S/D、PI與RI均高于足月組（P<0.05），而子宮頸管長度顯著短于足月組（P<0.05）。見表1。

2.2 早產(chǎn)的多因素logistic回歸分析 fFN、RI與hCG均為早產(chǎn)的獨立危險因素（P<0.05），宮頸管長度為早產(chǎn)的獨立保護因素（P<0.05），見表2。

2.3 各因素預測早產(chǎn)的ROC曲線比較 fFN、RI、hCG、宮頸管長度、各因素聯(lián)合的AUC為0.757～0.925，對于早產(chǎn)均有一定的診斷價值（P<0.05），其中各指標聯(lián)合診斷AUC最高（0.925），聯(lián)合診斷價值優(yōu)于單一指標（P<0.05）。見表3、圖1。

3 討論

流行病學調(diào)查顯示臨床上早產(chǎn)高危因素很多，主要包括（1）孕婦病史因素，如孕婦本人有高血壓、糖尿病、心腦血管病變等，既往晚期流產(chǎn)史、早產(chǎn)史或未足月胎膜早破史，宮頸手術(shù)史等;（2）社會因素及個人因素，如孕婦年齡過小或高齡、營養(yǎng)不良、吸煙、藥物及酒精濫用以及重體力勞動、當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生條件差等;（3）本次妊娠情況，如多胎妊娠、前置胎盤或妊娠并發(fā)癥。這些高危因素都不同程度地增加了早產(chǎn)的風險，但是臨床實踐中難以通過對這些因素進行廣泛預測來降低早產(chǎn)率，研究顯示，1次早產(chǎn)后再發(fā)早產(chǎn)率是15%～30%，而發(fā)生2次早產(chǎn)后再發(fā)早產(chǎn)率是60%，故對于有高危因素及早產(chǎn)史的孕婦在孕期保健中應進行宮頸長度的常規(guī)監(jiān)測及生化標志物等檢查，采用針對性的措施預防早產(chǎn)的發(fā)生[6]。

早產(chǎn)是產(chǎn)科尤其需要重視的并發(fā)癥之一，目前臨床上以超聲顯示宮頸形態(tài)變化為主要評估手段，也會結(jié)合生化指標作為輔助判斷[6-7]。近年來早產(chǎn)孕婦血清和宮頸分泌物中的一些生化物變化陸續(xù)被報道，其中以宮頸分泌物fFN、hCG與早產(chǎn)最為相關[8-10]。但是各種檢查或檢測手段對早產(chǎn)的預測價值均有限，提高預測效能、及時準確地評估早產(chǎn)風險并采取針對性措施，對于改善妊娠結(jié)局與圍產(chǎn)兒的預后有著重要意義。

本研究回顧分析了98例先兆早產(chǎn)孕婦的臨床、超聲及實驗室檢查資料，并且跟蹤隨訪孕婦的妊娠結(jié)局，通過對比發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)組白細胞計數(shù)、fFN、hCG、子宮動脈S/D、PI與RI均高于足月組（P<0.05），而子宮頸管長度顯著短于足月組（P<0.05）。相關研究指出，感染與炎癥是不良妊娠結(jié)局的高危因素，而炎癥患者相應的白細胞計數(shù)會出現(xiàn)明顯升高[11-12]，因此白細胞計數(shù)可能與早產(chǎn)相關的一個間接指標，但血液中白細胞會受到多種因素的影響而升高，所以單一的血液水平無法直接反映機體狀態(tài)。在孕22～35周時，正常孕婦宮頸分泌物中fFN含量極低，而在子宮絨毛膜與褪膜分離或其細胞外基質(zhì)受損時，fFN會釋放至宮頸分泌物中，致使檢測水平升高[13];hCG在正常孕婦20周后保持穩(wěn)定水平，妊娠異常的孕婦會出現(xiàn)升高[14]。異常妊娠孕婦胎盤血流灌注減少、血管阻力增加、胎盤發(fā)育異?；蚰殠軘D壓等引起子宮動脈血管狹窄，子宮動脈S/D、PI與RI均可能增高[15-16]。

多因素logistic回歸分析顯示，fFN、RI與hCG均為早產(chǎn)的獨立危險因素（P<0.05），宮頸管長度為早產(chǎn)的獨立保護性因素（P<0.05）。進一步ROC曲線分析結(jié)果顯示，fFN、RI、hCG、宮頸管長度、各因素聯(lián)合對早產(chǎn)均有因素的診斷價值。其中以宮頸管長度25.00 mm作為臨界值時，敏感度為0.838，特異度為0.803，而fFN以51.80 ng/mL作為臨界值時，敏感度和特異度分別為0.865與0.787，hCG以46.30 ng/mL作為臨界值時，敏感度和特異度分別為0.811、0.770，RI以0.67作為臨界值時，敏感度和特異度分別為0.676與0.803，RI指標的診斷效能低于fFN、hCG與宮頸管長度，但各指標聯(lián)合診斷效能最佳，敏感度為0.946，特異度為0.803，診斷價值優(yōu)于單一指標（P<0.05）。聯(lián)合預測能綜合各個指標的優(yōu)勢，減少單一指標的漏診及誤診，提高了預測效能[17-18]。目前大量研究均在嘗試采用多指標聯(lián)合預測早產(chǎn)，但仍缺乏全面、系統(tǒng)的大樣本研究報道，本研究亦僅為單中心研究，因此臨床上對于聯(lián)合指標的選擇及聯(lián)合的方式仍需要通過不斷檢驗得出統(tǒng)一的聯(lián)合標準。

綜上所述，fFN、RI、hCG與宮頸管長度對于預測先兆早產(chǎn)孕婦發(fā)生早產(chǎn)均有一定價值，綜合運用能提高預測的敏感度、特異度，有助于更準確地評估早產(chǎn)風險。

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（收稿日期：2020-07-23） （本文編輯：劉蓉艷）