郭春生 柳盛春 陳凱

【摘要】 目的：探討動態(tài)牽引聯(lián)合針灸對強直性脊柱炎患者THA術(shù)后炎性因子、腰椎功能的影響。方法：選取2019年5月-2020年3月在本院脊柱外科就診的強直性脊柱炎THA術(shù)后患者70例為研究對象。按隨機數(shù)字表法將患者分為對照組及觀察組，每組35例。對照組行動態(tài)牽引治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上行針灸治療。比較兩組患者的晨僵時間、指地距、枕墻距、胸廓活動度、McGill疼痛評分、腰椎功能評價、炎性因子水平及臨床療效。結(jié)果：對照組總有效率為71.4%，觀察組總有效率為91.4%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后，兩組患者的晨僵時間、指地距、枕墻距與治療前相比均縮短（P<0.05）;治療后，觀察組晨僵時間、指地距、枕墻距均小于對照組（P<0.05）。治療后，兩組患者胸廓活動度與治療前相比更優(yōu)，且觀察組胸廓活動度大于對照組（P<0.05）。治療后，兩組患者McGill評分、Dougados指數(shù)、BASFI評分、BASMI評分均較治療前降低（P<0.05）;治療后，觀察組McGill評分、Dougados指數(shù)、BASFI評分、BASMI評分均低于對照組（P<0.05）。治療后，兩組患者各炎性因子水平與治療前相比均降低（P<0.05）;治療后，觀察組炎性因子TNF-α、IL-6及hs-CRP水平均低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：動態(tài)牽引聯(lián)合針灸治療強直性脊柱炎患者THA術(shù)后的效果明顯優(yōu)于單純動態(tài)牽引治療，患者臨床癥狀有效改善，痛感明顯減輕，炎性因子水平明顯降低，腰椎功能明顯恢復(fù)，療效顯著，適合臨床上選擇應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 動態(tài)牽引 針灸 強直性脊柱炎 THA術(shù)后 炎性因子 腰椎功能

[Abstract] Objective： To investigate the effect of dynamic traction combined with acupuncture on inflammatory factors and lumbar function after THA in patients with ankylosing spondylitis. Method： A total of 70 patients with ankylosing spondylitis after THA admitted to the spinal surgery department of our hospital from May 2019 to March 2020 were selected as the research objects. According to random number table method， the patients were divided into control group and observation group， 35 cases in each group. The control group was treated with dynamic traction， and the observation group was treated with acupuncture on the basis of the control group. The time of morning stiffness， distance to finger ground， distance to occipital wall， range of thoracic motion， McGill pain score， lumbar spine function evaluation， inflammatory factor level and clinical efficacy were compared between the two groups. Result： The total effective rate of the control group was 71.4%， the total effective rate of the observation group was 91.4%， the difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the morning stiffness time， distance between finger ground and occipital wall in two groups were shortened compared with before treatment （P<0.05）. After treatment， the morning stiffness time， distance to finger ground and distance to occipital wall in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. After treatment， the thoracic activity in two groups were better than those of before treatment， and the thoracic activity in observation group was higher than that in control group （P<0.05）. After treatment， McGill score， Dougados index， BASFI score and BASMI score in two groups were lower than those before treatment （P<0.05）. After treatment， the McGill score， Dougados index， BASFI score and BASMI score in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. After treatment， the levels of inflammatory factors in two groups were decreased compared with before treatment （P<0.05）. After treatment， the levels of inflammatory factors TNF-α， IL-6 and hs-CRP in observation group were lower than those in control group （P<0.05）. Conclusion： The effect of dynamic traction combined with acupuncture in the treatment of ankylosing spondylitis patients after THA is significantly better than that of dynamic traction alone， the clinical symptoms of patients are effectively improved， the pain is significantly reduced， the level of inflammatory factors is significantly reduced， the lumbar function is significantly restored， and the curative effect is significant， which is suitable for clinical application.

[Key words] Dynamic traction Acupuncture Ankylosing spondylitis After THA Inflammatory factors

Lumbar function

First-authors address： Tenth Peoples Hospital of Shenyang， Shenyang 110044， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.11.008

強直性脊柱炎是一組累及骶髂關(guān)節(jié)及脊柱周圍的，由免疫介導(dǎo)發(fā)生、發(fā)展的炎性疾病，也可發(fā)展至中軸以外各系統(tǒng)組織[1]。本病主要以腰骶部位放射性疼痛及脊柱壓迫與僵硬感為主，若病情發(fā)展至后期可衍發(fā)其他組織關(guān)節(jié)病變，甚至侵襲各臟器引發(fā)風濕性病證[2]。本病病理機制及病因尚未完全闡明，無針對性治療藥物，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)強直、脊柱畸形，致殘率較高，使患者喪失勞動能力、造成嚴重心理影響，成為嚴重的醫(yī)學難題[3]。若發(fā)展至晚期，X線可表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)損害伴有軟組織破潰及病變脊柱竹節(jié)樣改變，故晚期患者極易發(fā)生骨質(zhì)疏松，引發(fā)骨折，且多數(shù)患者死因為頸椎骨折[4]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）為治療強直性脊柱炎的常用手術(shù)術(shù)式，THA可有效降低患者骶髂關(guān)節(jié)疼痛程度，恢復(fù)關(guān)節(jié)組織結(jié)構(gòu)，重建骶髂關(guān)節(jié)功能，明顯提升強直性脊柱炎患者的活動能力[5]。但有研究表明，行THA手術(shù)雖可明顯提高患者假體生存率及治療滿意度，但術(shù)后髖關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)較慢，且活動度恢復(fù)水平不一，故如何提高強直性脊柱炎患者THA術(shù)后功能變得尤為重要[6]。因此臨床治療中需要安全、有效的方法來提高患者THA術(shù)后的各項功能，為此筆者將牽引與針灸治療聯(lián)合應(yīng)用于強直性脊柱炎患者THA術(shù)后，并觀察其炎性因子的變化情況及腰椎功能的恢復(fù)情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月-2020年3月在本院脊柱外科就診的強直性脊柱炎THA術(shù)后患者70例為研究對象。（1）診斷標準：參考中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎（SpA）分類標準[（國際脊柱關(guān)節(jié)炎評估工作組（ASAS）制定][7-8]，發(fā)病年齡<45歲，腰背痛時間>3個月，并滿足以下1條標準，①影像學檢查顯示骶髂關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，同時伴有≥1個SpA特征;②HLA-B27檢測顯示陽性，伴有≥2個SpA特征。影像學檢查提示骶髂關(guān)節(jié)炎：核磁共振檢查（MRI）顯示骶髂關(guān)節(jié)為活動性或急性炎癥表現(xiàn)，高度提示與SpA相關(guān);骶髂關(guān)節(jié)炎影像學改變確診明確（參考1984年紐約診斷標準）[9]。（2）納入標準：①符合強直性脊柱炎診斷;②入組患者均已進行THA手術(shù)，且行術(shù)者均為同一手術(shù)組成員;③患者手術(shù)創(chuàng)口均已恢復(fù)，并可接受本研究相關(guān)治療;④無其他原因引起腰椎、骶髂關(guān)節(jié)功能障礙;⑤入組前1個月內(nèi)未進行本研究相關(guān)治療;⑥無其他嚴重并發(fā)癥存在。（3）排除標準：①存在其他繼發(fā)性脊柱疾病;②近期有急性腰扭傷、外力損傷脊柱及周邊者;③特殊人群，如孕婦、哺乳期、精神障礙者;④合并其他非甾體消炎藥、鎮(zhèn)痛藥、激素類藥物者。按隨機數(shù)字表法將70例患者隨機分為對照組及觀察組，每組35例。受試者自愿，知情同意，研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準，接受其全程監(jiān)督。

1.2 方法 （1）對照組患者行動態(tài)牽引治療。患者俯臥位于動態(tài)牽引床上，放松全身，于頸部佩戴環(huán)頸式牽引頭套，并根據(jù)患者具體情況選擇合適的牽引重量，一般為體重的50%～70%。于雙腳足踝部佩戴環(huán)繞式牽引設(shè)備并放置合適的鐵砣。為使腹部距牽引床一定距離，保持牽引療效，下肢足部牽引力應(yīng)向后上方，下肢及腹部離開牽引床后可進行自由擺動，使脊柱延三個軸向距離做牽引運動，①脊柱額狀軸牽引：操作者用雙手緩慢移動患者雙腿，使患者腿及足部充分接觸牽引床后松手，使脊柱處于過度伸張狀態(tài)后放松，出現(xiàn)被動的額狀軸運動，反復(fù)10次;②脊柱縱軸牽引：操作者雙手置于患者兩側(cè)下肢，首先將一側(cè)肢體向下拉伸，使其接觸牽引床，后將另一側(cè)肢體做同樣動作，使雙腿交替反復(fù)接觸牽引床，做被動左右旋轉(zhuǎn)運動;③脊柱矢狀軸牽引：操作者雙手置于患者雙下肢，致患者雙腿被動左右水平擺動，使脊柱被動側(cè)彎做水平牽引。上述三組動態(tài)牽引共進行5 min。（2）觀察組患者在行對照組動態(tài)牽引治療的基礎(chǔ)上，予針灸治療。針灸取穴選擇腰部1～5夾脊穴及大腸俞、肝俞、腎俞、關(guān)元俞等背俞穴，肢體取膀胱經(jīng)穴位如秩邊、承山、昆侖、委中、委陽等，配以環(huán)跳、承扶、風市、次髎、陽陵泉及足三里等穴位，采用平瀉或重提輕插之瀉法，留針25～30 min，1次/d，在動態(tài)牽引治療后進行，療程同動態(tài)牽引治療。兩組治療均以5 d為1個療程，1個療程結(jié)束后休息2 d繼續(xù)下一療程，共進行3個療程。

1.3 觀察指標及判定標準

1.3.1 療效判定 采取《中醫(yī)病證診斷療效標準》的強直性脊柱炎療效判定辦法[10]。治愈：痛感消失，腰椎活動度可達70°，日常工作生活恢復(fù);顯效：痛感大部分消失，腰椎活動度明顯改善可達50°，可進行活動量適量的工作活動。有效：腰腿部痛感減弱，可輕幅度活動。無效：癥狀無好轉(zhuǎn)?？傆行?治愈+顯效+有效。

1.3.2 療效評價因子 觀察兩組患者治療前后脊柱晨僵時間、指地距、枕墻距、胸廓活動度。

1.3.3 McGill疼痛評分 主要用于疼痛程度的評估，由三部分內(nèi)容組成，包括疼痛分級、現(xiàn)階段疼痛強度和視覺模擬評分法（VAS），評分越低提示疼痛程度越輕[11]。

1.3.4 腰椎功能評價 強直性脊柱炎功能采用Dougados指數(shù)：共計20個計分項目，可以完成計0分，不可完成計2.5分，滿分50分[12];患者軀體功能（BASFI評分）[13];骨骼和肌肉系統(tǒng)活動度評估（BASMI評分）[14]，三種評價標準均參照分數(shù)越高則腰椎功能恢復(fù)越差為標準。

1.3.5 炎癥因子 分別對兩組患者治療前后炎癥因子水平進行檢測，取患者清晨上肢靜脈血，離心采集血清后用酶聯(lián)免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細胞介素（IL-6）及超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組35例，男22例，女13例;年齡22～64歲，平均（43.14±7.89）歲;病程4～14年，平均（7.84±2.11）年。觀察組35例，男25例，女10例;年齡23～66歲，平均（43.76±8.10）歲;病程3～13年，平均（8.07±2.42）年。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較 對照組總有效率為71.4%，觀察組總有效率為91.4%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.629，P=0.031），見表1。

2.3 兩組療效評價因子比較 治療后，兩組患者的晨僵時間、指地距、枕墻距、胸廓活動度與治療前相比均縮短（P<0.05）;治療后，觀察組晨僵時間、指地距、枕墻距均小于對照組（P<0.05）;治療后，兩組患者胸廓活動度與治療前相比更優(yōu)，且觀察組胸廓活動度大于對照組（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組患者McGill評分及腰椎功能評分比較 治療后，兩組患者McGill評分、Dougados指數(shù)、BASFI評分、BASMI評分均較治療前降低（P<0.05）;治療后，觀察組McGill評分、Dougados指數(shù)、BASFI評分、BASMI評分均低于對照組（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組患者炎癥因子水平比較 治療后，兩組患者各炎性因子水平與治療前相比均降低（P<0.05）;治療后，觀察組炎性因子TNF-α、IL-6及hs-CRP水平均低于對照組（P<0.05）。見表4。

3 討論

在中醫(yī)學中，將強直性脊柱炎歸于“脊痹”病范疇，因先天腎不足，風寒濕邪侵襲骨髓，氣血凝滯不通，脊背寒凝而失于溫煦所病[15]。本病主要影響兩胯活動，引起腰脊疼痛，病情嚴重可出現(xiàn)脊柱彎曲強直，僵硬變形，或出現(xiàn)腰酸背痛，肌肉沉重僵硬感。研究顯示強直性脊柱炎發(fā)病與環(huán)境、免疫、感染、遺傳因素密切相關(guān)，病理發(fā)展過程包括炎癥階段、骨化強直階段、關(guān)節(jié)融合階段，初起表現(xiàn)以慢性無菌性炎癥為主，多累及韌帶、肌腱、關(guān)節(jié)囊，進一步形成炎性肉芽組織、水腫、骨髓炎癥、附著點侵蝕，受累組織形成纖維化，病理性骨量缺失、形成新骨及韌帶骨贅，出現(xiàn)骶骼關(guān)節(jié)、脊柱強直[16]。骶骼、脊柱等中軸骨骼為主要侵襲部位，表現(xiàn)為疲乏無力、晨僵、炎性腰背痛等，可同時合并有銀屑病、葡萄膜炎、腸炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，生活質(zhì)量明顯受到影響。盡管THA手術(shù)可明顯改善患者關(guān)節(jié)狀態(tài)，但術(shù)后的恢復(fù)情況截然不同，多數(shù)患者難以恢復(fù)到最佳狀態(tài)，或恢復(fù)時間較長。

動態(tài)牽引是借助操作者人力，將患者軀體或四肢向某一方向牽拉，利用各組織關(guān)節(jié)間的韌帶與肌肉的擴張力和回彈力，促進退變或失于活動力的關(guān)節(jié)組織恢復(fù)功能。本研究中所用動態(tài)牽引的中心原理是利用背身肌和脊柱過伸，借助脊椎前縱韌帶以及骶髂關(guān)節(jié)附屬韌帶張力使受損的韌帶及纖維化自行復(fù)位，恢復(fù)原狀[17]。試驗證明，四肢及軀干部位過伸的主要張力來自前縱韌帶及其骶髂周圍韌帶，通過動態(tài)牽拉可有效恢復(fù)脊柱及骶髂關(guān)節(jié)功能，恢復(fù)正常脊柱生理狀態(tài)和椎體高度。而傳統(tǒng)的牽引療法雖也是利用背部肌肉張力，但復(fù)位時間較長，患者常因無法耐受其疼痛而無法長久堅持，若操作不當極有可能導(dǎo)致恢復(fù)不良致椎體畸形，引發(fā)骶髂關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛或遲發(fā)型神經(jīng)脊髓病。由于腰椎及骶髂關(guān)節(jié)處附著多個韌帶，且肌肉與韌帶較為粗壯，為使最大化恢復(fù)各組織關(guān)節(jié)，故要將力量作用于椎體韌帶及骶髂韌帶中，充分牽引[18]。本研究采用三維度動態(tài)牽引，分別從額狀面、矢狀面及縱軸面充分牽拉，全方位使牽引部位放松，可更好地提高恢復(fù)效果。

中醫(yī)認為強直性脊柱炎為先天稟賦不足，素體本已虛弱，加之后天不充，肝腎精血虛少，腎督脈陽氣虧虛，風寒濕毒等邪氣易于侵襲腎督，造成筋脈拘急，引起骨質(zhì)破壞。本研究中針灸取穴依據(jù)腰椎及骶髂病變位置，選取關(guān)元俞、大腸俞等背俞穴及夾脊穴等，配以膀胱經(jīng)數(shù)穴。夾脊穴為十二經(jīng)脈外經(jīng)奇穴，其主要調(diào)理臟腑之功能，在臨床中廣泛用于脊椎節(jié)段周圍的神經(jīng)痛，肌肉麻痹酸脹等，如腰椎病、腰腿疼痛，療效明顯;夾脊平走于膀胱經(jīng)與督脈，通督脈而連陽氣，又與陽氣鼎盛之足太陽相通，三經(jīng)并行，使腰背之陽氣得以流通，陽氣盛則氣運血行，瘀滯盡除，正如《靈樞》所言：“刺之要，氣至而有效”，此外，沖脈、任脈、脾經(jīng)、胃經(jīng)等皆與夾脊相通，故可連通多經(jīng)之氣血，調(diào)各經(jīng)之瘀滯，直達病所，護御周身[19]。根據(jù)古籍記載，關(guān)元俞有舒經(jīng)活血、止痛通絡(luò)之效，環(huán)跳、次髎穴深部為坐骨神經(jīng)，此穴針刺2～2.5寸，筋絡(luò)自通，肝俞腎俞補肝腎之陰，陰不足則筋脈失養(yǎng)，筋脈失養(yǎng)至拘緊不利。陽陵泉穴為經(jīng)氣匯合之處，此處經(jīng)氣如江河流水匯聚于此，可舒筋止痛，通絡(luò)止痙[20-21]。委中為膀胱經(jīng)穴位，腰背痛首選穴，得氣可通太陽膀胱之經(jīng)氣。承山穴的深層組織為脛骨神經(jīng)，針刺可有效緩解腰背及下肢疼痛[22]。

本研究中，對照組總有效率為71.4%，觀察組總有效率為91.4%，提示動態(tài)牽引聯(lián)合針灸治療可有效提高強直性脊柱炎患者術(shù)后恢復(fù)效果，優(yōu)于單純動態(tài)牽引治療（P<0.05）。治療后，觀察組晨僵時間、指地距、枕墻距均小于對照組（P<0.05）。治療后，觀察組McGill評分、Dougados指數(shù)、BASFI評分、BASMI評分均低于對照組（P<0.05），提示聯(lián)合治療可明顯改善強直性脊柱炎患者術(shù)后腰椎功能，患者疼痛明顯減輕，恢復(fù)良好。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組炎性因子TNF-α、IL-6及hs-CRP水平均低于對照組（P<0.05），提示針灸聯(lián)合動態(tài)牽引治療相對于單純牽引治療而言可明顯降低炎性因子水平，減少炎性反應(yīng)的發(fā)生，促進椎體關(guān)節(jié)疼痛的恢復(fù)。

綜上所述，動態(tài)牽引聯(lián)合針灸治療強直性脊柱炎患者THA術(shù)后的效果明顯優(yōu)于單純動態(tài)牽引治療，患者臨床癥狀有效改善，痛感明顯減輕，炎性因子水平明顯降低，腰椎功能恢復(fù)明顯，治療效果顯著，適合臨床上選擇應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-07-29） （本文編輯：姬思雨）