張國輝，溫革新，溫素奇，張國生，譚其優(yōu)

（贛州市立醫(yī)院普外科，江西 贛州341000）

乳腺癌是發(fā)病率較高的惡性腫瘤，主要見于女性群體。手術是治療乳腺癌的主要方法，其中對局部進展期乳腺癌患者多采取乳房全切聯(lián)合腋窩淋巴清掃手術[1]。有研究指出，腋窩淋巴結清掃易引起長期腋窩引流或皮下積液問題，患者需進行吸引治療，增加患者疼痛與醫(yī)療費用，同時，還會導致化療的延遲，不利于患者的預后[2]。全乳切除術后引流及皮下積液形成受到較多因素影響，其中腋窩淋巴清掃手術會損傷淋巴組織，增加后續(xù)形成皮下積液的風險[3]?；诖?，本研究分析不同腋窩淋巴結清掃手術方式對術后引流及皮下積液形成的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年7月至2020年6月在本院接受全乳切除手術治療的乳腺癌患者45例為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為A組、B組和C組，每組15例。A組年齡26～68歲，平均年齡（44.86±4.52）歲；病理分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期7例。B組年齡23～67歲，平均年齡（44.82±4.55）歲；病理分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期6例。C組年齡25～69歲，平均年齡（44.80±4.55）歲；病理分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期8例。3組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。所有患者均對本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：＜70歲女性；術前經(jīng)空芯針穿刺或切除活檢或術中冰凍切片病理證實為乳腺癌；符合局部進展期乳腺癌類型；術前相關檢查提示乳腺單側病灶且術前未進行新輔助化療，未見遠處轉(zhuǎn)移。排除標準：合并其他惡性腫瘤者；妊娠期或哺乳期女性；存在凝血功能障礙、肝腎心肺功能不全、認知障礙者；不愿意參與本研究者。

1.3 方法 所有患者均實施單極電刀單側乳房全切術，方法如下：術前對患者進行全面評估與檢查，做好患者手術切口標記，常規(guī)游離淺筋膜與皮膚,使用美國威利高頻單極電刀，設置為混合切割模式,調(diào)整輸出功率為30 W，通過單極電刀分離乳腺皮瓣，并將患病側乳腺全部切除，皮瓣游離范圍上限為鎖骨下緣和胸大肌止點,下限為腹直肌前鞘,切除的內(nèi)部到胸骨旁,外部切除范圍到背闊肌前緣。從胸大肌筋膜淺層有效游離乳腺，胸長、胸背神經(jīng)、肩胛下動靜脈等需要有效保留。腋窩淋巴結清掃如下：

A組采用電刀法：通過單極電刀進行腋窩淋巴結清掃，根據(jù)情況對部分淋巴管、血管等進行離斷，然后對離斷動靜脈血管實施結扎，合理確定淋巴結清掃范圍，在腋窩區(qū)域常規(guī)設置真空負壓引流瓶，胸壁區(qū)域進行負壓引流處理。B組采用超聲刀法，采用超聲刀（FOCUS刀頭）開展腋窩淋巴結清掃，其中頻率50/60 Hz，振動頻率5 550 Hz，采用MINI檔離斷動靜脈血管和淋巴管,血管離斷后無需再結扎。C組采用結扎法：淋巴結清理過程中無需將淋巴管周圍脂肪組織分離，通過鑷子夾住并結扎包裹淋巴結的脂肪組織，其中脂肪組織內(nèi)有淋巴管、動靜脈血管等。

1.4 觀察指標和評價標準 比較3組手術指標，包括手術時間和術中出血量，其中拔除引流管時間為引流量≤10 mL；比較3組術后皮下積液發(fā)生率，引流管拔除1個月內(nèi),若皮下手術區(qū)域出現(xiàn)波動感，穿刺證實存在不凝固性液體，液體量≥5 mL則為皮下積液；比較3組引流指標，包括術后引流量和拔管時間。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3 組手術指標比較B組手術時間、術中出血量均低于A組、C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），A組與C組手術時間、術中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 3組患者手術指標比較（±s）

表1 3組患者手術指標比較（±s）

注：與B組比較，aP＜0.05

組別A組B組C組例數(shù)15 15 15手術時間（min）89.43±6.39a 64.55±3.63 86.83±4.66a術中出血量（mL）45.09±4.64a 26.63±6.36 43.49±5.03a

2.2 3 組術后皮下積液發(fā)生率比較A組、B組和C組皮下積液發(fā)生率分別為40.00%（6/15）、6.67%（1/15）、33.33%（5/15），B組皮下積液發(fā)生率明顯低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），A組與C組、B組與C組皮下積液發(fā)生率比較無統(tǒng)計學意義。

2.3 3 組患者術后引流指標比較B組術后引流量以及拔管時間均低于A組、C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），A組、C組術后引流量以及拔管時間比較差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 3組術后引流指標比較（±s）

表2 3組術后引流指標比較（±s）

注：與B組比較，aP＜0.05

組別A組B組C組例數(shù)15 15 15引流量（mL）549.07±156.36a 405.38±103.63 536.38±148.27a拔管時間（d）14.69±1.83a 9.05±1.36 14.28±1.72a

3 討論

乳腺癌在女性群體中有較高的發(fā)病率，隨著醫(yī)療技術水平的不斷提高以及女性自我保健意識的增強，越來越多的女性開始重視乳腺篩查，由此增加了乳腺癌早期檢出率，一定程度上提高了乳腺癌手術治療率，從而延長了患者生存時間[4]。

目前臨床對乳腺內(nèi)病灶較小的患者多采取保乳手術，而對于較多進展期乳腺癌則需采取局部乳腺切除或者全乳切除術，同時，需進行腋窩淋巴清掃，根據(jù)淋巴結清掃情況指導患者的后續(xù)治療[5]。淋巴結清掃過程中很易發(fā)生相關并發(fā)癥，如上肢水腫、肩關節(jié)活動障礙、疼痛等。有研究表明，腋窩淋巴結清掃易引起長期腋窩引流或皮下積液等，且患者年齡、腫瘤大小、乳房大小、體重指數(shù)、腋窩淋巴結轉(zhuǎn)移以及手術方法選擇等均可能會引起術后皮下積液[6]。

本研究結果表明，超聲刀法在乳腺癌腋窩淋巴結清掃過程中，手術時間短、術中出血量少，術后皮下積液發(fā)生率較低，且患者術后引流量較少，拔管時間也明顯縮短，即實施腋窩淋巴結清掃可優(yōu)化手術指標，減少術后皮下積液形成。分析原因為，超聲刀法進行腋窩淋巴結清掃過程中，能更好地確定解剖結構關系，手術視野清晰，均有利于提高手術速度；超聲刀自身的凝固脈管可實現(xiàn)小血管的止血，從而減少出血量[7]；超聲刀操作能減少對組織的熱損傷，避免脂肪組織液化，提高操作安全性，降低患者術后并發(fā)癥發(fā)生風險，有效性與安全性均較高。陳軍[8]指出乳腔鏡腋窩淋巴結清掃較傳統(tǒng)根治術可提高乳腺癌治療效果，減少淋巴結清掃術后并發(fā)癥，與本研究結果一致。

綜上所述，使用超聲刀法實施腋窩淋巴結清掃手術，可優(yōu)化手術指標，改善全乳切除術后引流指標，降低皮下積液形成率，值得臨床推廣應用。