李聰聰，王靜，于曉紅，邵志強(qiáng)

（1.解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心泌尿外科，北京100048；2.山東省臨沂醫(yī)專附屬醫(yī)院透析室，山東 臨沂276004；3.山東省臨沂市人民醫(yī)院泌尿外科，山東 臨沂276003）

前列腺癌是男性泌尿生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，近年來(lái)隨著人口老齡化程度的加劇，我國(guó)前列腺癌發(fā)病率有明顯增加的趨勢(shì)。機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)（robotic assisted laparoscopic radical prostatectomy，RALP）因操作靈活、精細(xì)、準(zhǔn)確和微創(chuàng)的特點(diǎn)，能最大程度保護(hù)患者尿控和性功能，且手術(shù)并發(fā)癥較少，已成為越來(lái)越多前列腺癌手術(shù)患者的首選[1]?？焖倏祻?fù)護(hù)理可減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和患者痛苦，加快患者康復(fù)，近年來(lái)在我國(guó)臨床快速發(fā)展，應(yīng)用廣泛[2-6]。本研究探討了快速康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)患者中的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年7月至2018年12月在本院行機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)治療的患者60例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各30例。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見(jiàn)表1。所有患者均對(duì)本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書(shū)。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均行B超引導(dǎo)下前列腺穿刺病理檢查確診；經(jīng)胸片或胸部CT、盆腔MRI及全身骨掃描等檢查，均未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中改變手術(shù)方式或發(fā)生需行結(jié)腸造瘺的直腸損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥者。

表1 兩組患者臨床資料比較（±s）

表1 兩組患者臨床資料比較（±s）

組別觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）t值P值年齡（歲）63.63±8.62 65.10±8.44-0.67＞0.05 PSA值（ng/mL）24.71±20.48 26.96±16.06-0.47＞0.05 Gleason評(píng)分（分）8.03±1.03 7.77±0.94 1.05＞0.05

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者均行機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治性切除術(shù)。采用氣管插管全身麻醉，半截石位固定，臺(tái)上留置尿管。臍旁穿刺建立氣腹，由腹壁置入5個(gè)套管，頭低腳高45°體位對(duì)接機(jī)器人系統(tǒng)，經(jīng)套管置入操作器械，采用經(jīng)腹腔途徑。先分離恥骨后間隙，顯露前列腺，再切開(kāi)盆內(nèi)筋膜，縫扎背深靜脈復(fù)合體；判斷膀胱頸，切開(kāi)前列腺膀胱連接部，游離精囊和輸精管，分離前列腺背面，橫斷尿道，切除前列腺，將尿道和膀胱頸吻合，取出標(biāo)本，放置盆腔引流管并縫合切口。

1.2.2 護(hù)理方法 觀察組給予快速康復(fù)護(hù)理。①術(shù)前宣教及心理護(hù)理：術(shù)前護(hù)理人員與患者及家屬進(jìn)行溝通，通過(guò)多媒體視頻、宣傳單、宣傳展板等方式向患者進(jìn)行宣傳，使患者了解手術(shù)方案及康復(fù)過(guò)程，減輕患者對(duì)手術(shù)恐慌，增強(qiáng)治療信心。護(hù)理人員積極傾聽(tīng)患者的主訴，了解患者的心理狀態(tài)，對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解患者焦慮情緒，確保患者對(duì)治療保持積極樂(lè)觀的心態(tài)。②術(shù)前檢查和腸道準(zhǔn)備：術(shù)前護(hù)理人員協(xié)助患者完成各項(xiàng)檢查，包括常規(guī)檢查和特殊檢查。營(yíng)養(yǎng)不良的術(shù)前加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)前患者不需常規(guī)進(jìn)行機(jī)械灌腸等腸道準(zhǔn)備，不常規(guī)留置胃管。術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h口服5%葡萄糖溶液250 mL，此后禁飲。有便秘或宿便者前晚或術(shù)晨可行普通灌腸1次。③術(shù)后早期康復(fù)：術(shù)后早期可用緩瀉劑、促腸蠕動(dòng)劑促進(jìn)排氣。術(shù)后6～24 h內(nèi)開(kāi)始下床活動(dòng)和進(jìn)流質(zhì)，逐漸增加活動(dòng)量及進(jìn)食量。④術(shù)前鎮(zhèn)靜及術(shù)后切口疼痛的護(hù)理：術(shù)前適量使用抗焦慮藥物緩解患者緊張和焦慮，推薦給予短效鎮(zhèn)靜劑，盡量避免使用長(zhǎng)效鎮(zhèn)靜劑。術(shù)后切口疼痛采用非阿片類多模式鎮(zhèn)痛方案，不常規(guī)采用術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛。⑤各種管道的護(hù)理：原則上盡早拔除盆腔引流管，淋巴漏患者24 h引流量＜200 mL時(shí)即可拔除，一般術(shù)后3 d內(nèi)拔除引流管，術(shù)后1周拔除尿管。

對(duì)照組在圍手術(shù)期給予常規(guī)護(hù)理?；颊咝g(shù)前需進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，口服瀉藥并清潔灌腸，術(shù)前常規(guī)禁食6～8 h，禁飲4～6 h，術(shù)前留置胃管，術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，術(shù)后排氣后開(kāi)始流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)度至普食，術(shù)后24～48 h下床活動(dòng)，嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)（24 h引流量＜20 L）拔除引流管，術(shù)后2～3周拔除尿管。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、盆腔引流管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、護(hù)理滿意度及并發(fā)癥發(fā)生情況。護(hù)理滿意度調(diào)查采用醫(yī)院統(tǒng)一設(shè)計(jì)的患者護(hù)理滿意度調(diào)查表，由患者及家屬對(duì)科室護(hù)理整體服務(wù)工作進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為5個(gè)等級(jí)，非常不滿意計(jì)1分，不滿意計(jì)2分，一般計(jì)3分，滿意計(jì)4分，非常滿意計(jì)5分?？偡衷礁弑硎净颊邔?duì)護(hù)理服務(wù)越滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、盆腔引流管拔除時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）,見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較（±s）

組別觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）t值P值手術(shù)時(shí)間（min）128±28 140±30-1.671 0.100術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間（h）13.67±6.25 19.17±5.27-3.682 0.001術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間（h）11.63±2.55 17.30±4.32-6.181 0.000盆腔引流管拔除時(shí)間（d）2.73±0.91 3.50±0.82-3.434 0.001術(shù)后住院時(shí)間（d）4.97±1.38 6.00±1.53-2.749 0.008護(hù)理滿意度（分）4.67±0.61 4.13±0.82 2.866 0.006

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組發(fā)生漏尿1例，感染1例；對(duì)照組發(fā)生感染2例，直腸損傷1例。兩組尿漏及直腸損傷均保守治療成功。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

快速康復(fù)外科理念最早由丹麥學(xué)者Henik Kehlet提出[7]，主要是通過(guò)圍手術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的優(yōu)化處理措施，將麻醉學(xué)、疼痛控制及外科手術(shù)等方面的新技術(shù)與先進(jìn)的護(hù)理方法相結(jié)合，以減輕患者術(shù)后心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而加速患者的康復(fù)，減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn)和住院費(fèi)用。該理念引入我國(guó)后率先在普外科、心胸外科等臨床科室應(yīng)用，逐步推廣至婦科、泌尿外科甚至耳鼻喉科等，取得良好效果[8-9]?？焖倏祻?fù)護(hù)理是快速康復(fù)外科重要組成部分。隨著中國(guó)前列腺癌發(fā)病率增高和擁有機(jī)器人單位增多，機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治性切除術(shù)在臨床中應(yīng)用也越來(lái)越多。研究顯示，在機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治性切除術(shù)圍手術(shù)期給予良好的護(hù)理干預(yù)措施可有效提高手術(shù)效果，促進(jìn)患者恢復(fù)[10]，而健康教育路徑可顯著提高患者的滿意度[11]。

本研究中，觀察組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、盆腔引流管拔除時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者實(shí)行快速康復(fù)護(hù)理，通過(guò)術(shù)前宣教及心理護(hù)理，減輕患者對(duì)手術(shù)恐慌和焦慮情緒，增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心，確保患者在術(shù)前達(dá)到最好的狀態(tài)。術(shù)前禁食時(shí)間短，不常規(guī)機(jī)械灌腸，減少對(duì)腸道干擾，避免因大量排便而引起的脫水和腸道菌群失調(diào)；而患者早期下床活動(dòng)促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，從而及早進(jìn)食，保護(hù)腸功能屏障，提高抗感染能力，減少并發(fā)癥的發(fā)生，加快康復(fù)速度，縮短住院時(shí)間。提示快速康復(fù)護(hù)理應(yīng)用療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。