徐曉明

（大連市婦幼保健院婦科，遼寧 大連126021）

前置胎盤是產(chǎn)婦妊娠期嚴重并發(fā)癥，隨著孕周增加，產(chǎn)婦子宮下段、宮頸處的胎盤不能相應伸展，引發(fā)錯位分離，可出現(xiàn)反復流血，臨床常以剖宮產(chǎn)終止妊娠，而前置胎盤剖宮產(chǎn)后，產(chǎn)婦宮頸收縮不良，加之前置胎盤致妊娠期宮頸血流量變大、血管加粗，產(chǎn)婦易發(fā)生大出血，需及時予以有效術式止血[1-2]。既往發(fā)生前置胎盤剖宮產(chǎn)出血時常采用8字縫合術，雖有一定止血效果，但仍有部分產(chǎn)婦伴有持續(xù)性出血。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，間斷環(huán)形縫合術因具有迅速止血等優(yōu)勢逐漸廣泛應用于臨床[3]。本研究通過比較8字縫合術和間斷環(huán)形縫合術對前置胎盤剖宮產(chǎn)子宮下段出血產(chǎn)婦的應用效果，旨在為臨床提供指導，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月至2019年8月本院收治的106例前置胎盤剖宮產(chǎn)子宮下段出血產(chǎn)婦，依據(jù)手術方式不同分為間斷環(huán)形組（n=53）和8字組（n=53）。間斷環(huán)形組年齡22～38歲，平均（29.95±3.91）歲；孕周30～40周，平均（34.95±2.45）周；經(jīng)產(chǎn)婦19例，初產(chǎn)婦34例，前置胎盤類型：邊緣型38例，中央例型5例，部分型10例；8字組年齡23～38歲，平均（30.38±3.67）歲；孕周30～41周，平均（35.35±2.60）周；經(jīng)產(chǎn)婦20例，初產(chǎn)婦33例；前置胎盤類型：邊緣型37例，中央型4例，部分型12例。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批批準。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：經(jīng)臨床表現(xiàn)、B超、磁共振等確診為前置胎盤剖宮產(chǎn)子宮下段出血；臨床資料完整；知情本研究并自愿簽署知情同意書。排除標準：合并凝血功能障礙、血液系統(tǒng)類疾病者；嚴重心、肺、腎等功能異常者；伴有精神、心理疾病而無法配合本研究者；有手術禁忌證者；合并感染性疾病、免疫系統(tǒng)類疾病者。

1.3 方法 兩組均于術前行體格檢查、陰道超聲、磁共振檢查等評估產(chǎn)婦術前情況，做好術前準備，均行剖宮產(chǎn)終止妊娠。兩組均取膀胱截石位，硬膜外麻醉，下腹部縱行切口，必要時，行子宮下段血管捆扎以減少出血，切開子宮，娩出胎兒，之后在產(chǎn)婦子宮肌層注入20 U縮宮素，并持續(xù)靜脈滴注20 U縮宮素，兩組采用不同縫合術式縫合前置胎盤剖宮產(chǎn)子宮下段出血過多者，并修剪部分植入胎盤。

1.3.1 8字組 予以8字縫合術治療，在產(chǎn)婦子宮下段出血部位使用羊腸線（1-0）予以8字縫合，從產(chǎn)婦子宮下段出血區(qū)右上方進針至左上方出針，再于右下方進針至左下方出針，待完成后打結(jié)，保證縫合針針間距約2.5 cm。

1.3.2 間斷環(huán)形組 予以間斷環(huán)形縫合術治療，下推膀胱，充分暴露產(chǎn)婦宮頸，在不穿透產(chǎn)婦黏膜基礎上使用2-0羊腸線自宮頸上唇（貼宮頸黏膜）進針，在宮頸漿膜面出針，保證縫針間斷1.0 cm左右，跨度2.0～3.0 cm，于左、右、上、下各縫1針，縫合產(chǎn)婦宮頸1圈，并觀察宮頸管內(nèi)有無活動性出血，查看無出血后縫合子宮，逐層關閉腹腔。手術后，兩組結(jié)束均行抗生素以預防感染。

1.4 觀察指標 比較兩組成功止血率、輸血率、子宮切除率。子宮切除標準：經(jīng)縫合后止血無效，且出血量達2 000 mL，止血時間＞30 min。比較兩組止血時間、術中出血量、手術時間、輸血量、住院時間。比較兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括產(chǎn)褥感染、發(fā)熱、腹腔感染等。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組成功止血率、輸血率、子宮切除率比較 兩組子宮切除率比較差異無統(tǒng)計學意義；間斷環(huán)形組成功止血率高于8字組，輸血率低于8字組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組成功止血率、輸血率、子宮切除率比較[n（%）]Table 1 Comparison of successful hemostasis rate,transfusion rate and hysterectomy rate between the two groups[n(%)]

2.2 兩組手術情況比較 間斷環(huán)形組止血時間、手術時間、住院時間均短于8字組，術中出血量、輸血量均低于8字組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術相關指標比較（±s）Table 2 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

表2 兩組手術相關指標比較（±s）Table 2 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

組別間斷環(huán)形組8字組t值P值例數(shù)53 53止血時間（min）19.32±5.03 23.11±4.27 4.182＜0.001術中出血量（mL）871.23±85.67 996.11±102.65 6.800＜0.001手術時間（min）62.85±5.01 71.46±6.33 7.765＜0.001輸血量（mL）312.07±31.34 408.46±42.67 13.255＜0.001住院時間（d）5.34±2.01 8.26±2.30 6.960＜0.001

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 間斷環(huán)形組術后并發(fā)癥發(fā)生率為5.66%，低于8字組的18.87%（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)率比較[n（%）]Table 3 Comparison of incidence of postoperative complications between the two groups[n(%)]

3 討論

胎盤前置是產(chǎn)婦晚期陰道出血的主要原因，由于胎盤前置出血量較大，產(chǎn)婦必須采取剖宮產(chǎn)終止妊娠，以保證產(chǎn)婦、胎兒生命安全[4-5]。由于胎盤附著于子宮下段，子宮下段收縮能力較差，宮頸血管明顯變粗，且胎盤剝離后子宮下段無法立即恢復，產(chǎn)婦剝離面閉合較差（血竇無法正常閉合），造成止血難度大[6-7]。

采用8字縫合術進行剖宮產(chǎn)止血，臨床應用有一定限制，尤其針對子宮下段出血，止血效果不佳，且易引發(fā)子宮壞死、產(chǎn)后大出血等并發(fā)癥。若無法有效止血，需行子宮切除術，對產(chǎn)婦傷害較大[8-10]。臨床研究顯示，間斷環(huán)形縫合術利用可吸收縫線間斷環(huán)形縫合，一般3～4針即可實現(xiàn)止血目的，且間斷環(huán)形縫合術主要阻斷發(fā)射性動脈、部分弓狀動脈，且不影響子宮動脈、其他弓狀動脈對子宮供血，可對前置胎盤剖宮產(chǎn)出血產(chǎn)婦有效止血，臨床效果顯著[11]。本研究結(jié)果顯示，間斷環(huán)形組成功止血率高于8字組，輸血率、術中出血量、輸血量、術后并發(fā)癥發(fā)生率均低于8字組，止血時間、手術時間、住院時間均短于8字組（P＜0.05），分析原因為，若產(chǎn)婦宮頸周圍存在炎癥，對充血部位進行8字縫合時，周圍位置組織易被割斷，需多次縫合，造成反復性出血；采用間斷環(huán)形縫合對產(chǎn)婦宮縮影響小，出血量小，避免輸血，可使術野相對清晰，且主要是漿膜面縫合，較簡便，可縮短手術時間，利于對出血血竇單獨縫合，術中縫線留有距離，可防止子宮肌層缺血壞死；當縫合的可吸收縫線脫落后，子宮可重新建立血液循環(huán)，并發(fā)癥相對較少[12-14]；同時，手術應注意術中下推膀胱時，應動作輕柔，在充分暴露宮頸后直接在宮頸處縫合，以避免損傷膀胱、輸尿管；縫線時應保留適當距離，避免子宮肌層缺血性壞死；若止血無效，出血量較大，根據(jù)臨床實際情況轉(zhuǎn)為子宮切除治療[15]。

綜上所述，與8字縫合術相比，間斷環(huán)形縫合術治療前置胎盤剖宮產(chǎn)子宮下段出血產(chǎn)婦，能提高產(chǎn)婦成功止血率，降低術中出血量、輸血量、輸血率及術后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短止血時間、手術時間和住院時間，值得臨床推廣。