曾荇，王智華，王志芳

（撫州市第一人民醫(yī)院，江西 撫州344000）

脛骨骨折為常見膝關節(jié)創(chuàng)傷類型，因脛骨遠端軟組織少，創(chuàng)傷后易形成粉碎性骨折，繼發(fā)感染的風險較高[1]。且脛骨鄰近踝關節(jié)，軟組織不穩(wěn)定因素多，脛骨粉碎性骨折合并嚴重軟組織損傷后開展內(nèi)固定手術治療的難度大。外置鋼板在脛骨開放粉碎性骨折及軟組織嚴重損傷中的治療效果已獲得臨床肯定。而封閉式負壓引流（VAD）可加速難治性、復雜性床面愈合，在促進創(chuàng)面組織肉芽生長的同時可縮短創(chuàng)面愈合時間[2]。本研究旨在探究實施外置鋼板加VSD治療合并軟組織嚴重損傷的脛骨開放粉碎性骨折患者的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2018年5月至2020年5月收治的脛骨開放粉碎性骨折患者84例，采用電腦盲選法分為參考組和觀察組，各42例。參考組男27例，女15例；年齡31～72歲，平均（51.74±1.52）歲；致傷原因：跌傷7例，重物砸傷13例，交通事故傷22例。觀察組男25例，女17例；年齡30～72歲，平均（51.24±1.45）歲；致傷原因：跌傷5例，重物砸傷14例，交通事故傷23例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

納入標準：所有患者經(jīng)影像學及病理學確診為脛骨遠端粉碎性骨折，骨折Schatzker分型為T形與Y形骨折或粉碎性骨折；患者或家屬均對本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書；已通過醫(yī)院倫理委員會審核批準。排除標準：合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；治療依從性差者；合并嚴重心肺腎臟器損傷者。

1.2 方法 參照組實施鎖定鋼板內(nèi)置術治療，一期清創(chuàng)后取出外露內(nèi)固定物，創(chuàng)面實施VSD材料覆蓋，術采用石膏托外固定，連續(xù)實施1周VSD治療，于肉組織生長符合植皮要求后，再次實施VSD治療至肉芽組織生長良好且肌腱及神經(jīng)無外漏后徹底修復創(chuàng)面。后實施鋼板內(nèi)置術行脛骨平臺固定。研究組實施外置鋼板加VSD治療：取患者仰臥位后行腰硬聯(lián)合麻醉，給予及電動氣壓止血帶止血，一期清創(chuàng)及骨折復位后及借助X線透視確定復位后軸線及角度，恢復脛骨長度及力線采用交叉克氏針固定。后于小腿內(nèi)側(cè)置入鎖定板，距皮膚1.5～2.5 cm，遠端及近端置入螺釘。依照創(chuàng)面情況選取VSD泡沫材料，串聯(lián)硅膠引流管并實施間斷縫合固定。術后7～10 d更換敷料，待創(chuàng)面肉芽組織生長情況良好后實施皮片移植。

1.3 觀察指標 比較兩組患者骨折愈合優(yōu)良率、創(chuàng)面愈合時間、骨折愈合時間、住院時間及術后并發(fā)癥發(fā)生率。療效評定：隨訪6個月，治療后患者骨折完全愈合，無疼痛疼痛情況，關節(jié)活動恢復正常且無成角畸形，步態(tài)無異常，判定為優(yōu)；治療后患者骨折愈合，偶感疼痛，關節(jié)活動度恢復＞75%，對抗力量輕微受限，成角畸形＜5°，判定為良；治療后骨折愈合，伴有輕度疼痛，關節(jié)活動度恢復≥50%，跛行步態(tài)，成角畸形＜20°，判定為中；骨折愈合延遲或伴有持續(xù)性疼痛，關節(jié)活動度恢復＜50%，對抗力量嚴重受限，判定為差[3]。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者骨折愈合優(yōu)良率比較 研究組患者骨折愈合優(yōu)良率為92.86%明顯高于對照組的76.19%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者骨折愈合優(yōu)良率比較[n（%）]Table 1 Comparison of the excellent and good rate of fracture healing between the two groups of patients[n(%)]

2.2 兩組患者創(chuàng)面愈合時間、骨折愈合時間、住院時間比較 研究組創(chuàng)面愈合時間、骨折愈合時間、住院時間均短于參照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組創(chuàng)面愈合時間、骨折愈合時間、住院時間比較（±s）Table 2 Comparison of wound healing time,fracture healing time,and hospital stay between the two groups(±s)

表2 兩組創(chuàng)面愈合時間、骨折愈合時間、住院時間比較（±s）Table 2 Comparison of wound healing time,fracture healing time,and hospital stay between the two groups(±s)

組別參照組（n=42）研究組（n=42）t值P值創(chuàng)面愈合時間（d）16.23±2.51 13.17±2.24 5.895 0.000骨折愈合時間（周）15.61±1.39 13.28±1.33 7.849 0.000住院時間（d）19.53±2.64 16.67±2.36 5.233 0.000

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組術后并發(fā)癥發(fā)生率為11.90%，明顯低于參照組的30.95%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Table 3 Comparison of the incidence of postoperative complications between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

據(jù)統(tǒng)計，脛骨開放粉碎性骨折在人體下肢骨折中的發(fā)生率約為1%，在脛骨骨折中的發(fā)生率為3%～10%，交通事故傷及高能量外力損傷是導致脛骨開放粉碎性骨折的主要原因[4]。對該骨折類型采用一期內(nèi)固定手術治療后，受軟組織損傷影響，易導致術后感染且愈合延遲，最終形成無功能肢體[5]。伴隨當前交通運輸事業(yè)的飛速發(fā)展，脛骨開放粉碎性骨折發(fā)生率逐年升高，合并嚴重軟組織損傷脛骨遠端骨折已成為臨床研究的熱門課題方向。

VSD治療方法最早由德國FIeischman博士首創(chuàng)，隨著臨床應用的不斷深入，目前采用該方法治療脛骨開放粉碎性骨折時，多首先采用VSD泡沫敷料或聚氨酯薄膜封閉創(chuàng)面，后實施負壓吸引以清除創(chuàng)面滲液，可有效預防創(chuàng)面感染的同時為創(chuàng)面肉芽組織生長提供穩(wěn)定環(huán)境[6]。另有多項報道稱VSD在骨折外科手術治療中的運用可降低術后感染及創(chuàng)面壞死發(fā)生率，加速創(chuàng)面愈合[7]。本研究結(jié)果表明，研究組術后創(chuàng)面愈合時間短于參照組，且術后并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組（P＜0.05），與上訴研究結(jié)果一致。

在實施傳統(tǒng)鎖定鋼板內(nèi)置術治療脛骨開放粉碎性骨折時，因骨膜刺離多，易造成骨折愈合延遲[8]。且內(nèi)置鎖定鋼板治療術前需縝密設計，如鎖定板位置不當則可壓迫脛前皮膚，引發(fā)缺血性壞死或鋼板外露感染等并發(fā)癥。而膝關節(jié)周圍軟組織覆蓋相對較差，合并軟組織嚴重損傷的脛骨粉碎性骨折多伴有骨外漏情況，實施外置鋼板加VSD治療可在有效控制感染并修復軟組織缺損的同時提升固定穩(wěn)定性[9]。本研究結(jié)果顯示，治療后，研究組骨折愈合優(yōu)良率高于參照組，骨折愈合時間均短于參照組（P＜0.05）。外置鋼板固定方法充分結(jié)合了LCP穩(wěn)定板角度及現(xiàn)代生物鋼板技術的優(yōu)點，采用螺釘鎖定方式可為脛骨平臺提供穩(wěn)定支撐，利于確保接骨板組合鎖定后的成角穩(wěn)定性，對促進患者骨折愈合具有重要意義。與內(nèi)固定方式相比，其優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下幾個方面：①鎖定鋼板外置屬于橋接固定方式，可有限切開，并進行骨折復位，有效減少了內(nèi)置方式對骨折斷端血運的影響。②采用遠端及近端螺釘固定后，穩(wěn)定性強于普通的外固定支架，且對患者術后早期運動訓練的干擾小，可促進患者術后恢復。但在實施外置鋼板治療時，同樣應注意遵守長跨度、少螺釘原則，合理掌握螺釘比例及釘距，以避免鋼板應力集中后導致斷裂或螺釘松動[10]。

綜上所述，外置鋼板加封閉式負壓引流在治療軟組織嚴重損傷的脛骨開放粉碎性骨折中具有較高應用價值，可在促進創(chuàng)面愈合及骨折愈合的同時縮短患者住院時間，治療后患者骨折愈合優(yōu)良率高且術后并發(fā)癥少，值得臨床推廣運用。