陳宇嬌，劉 昕，薛 娜，穆維娜

(河北省保定市第一中心醫(yī)院超聲一科，河北 保定 071000)

缺血性二尖瓣反流(ischemic mitral regurgitation，IMR)是由慢性冠狀動脈疾病引起的常見并發(fā)癥[1-2]，且與心肌梗死(myocardial infarction，MI)的不良預后密切相關，使病死率翻倍，同時也會增加心力衰竭的風險[3-4]。經胸實時三維超聲心動圖通過定量分析二尖瓣的三維結構直觀反映患者的二尖瓣變化，本研究通過經胸實時三維超聲心動圖對不同部位MI的IMR患者的二尖瓣構型進行研究，并分析IMR嚴重程度的影響因素，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年4月-2020年1月河北省保定市第一中心醫(yī)院就診的MI伴IMR患者64例。納入標準：①經冠狀動脈造影證實有明顯的冠狀動脈病變，常規(guī)超聲檢查有節(jié)段性室壁運動異常，以前壁MI及下壁MI為主；②伴有中度及以上的二尖瓣反流者，通過PISA法測量瓣口有效反流面積(effective regurgitant orifice area，EROA)，0.2 cm2≤EROA<0.4 cm2為中度，EROA≥0.4 cm2為重度[5-6]。排除標準：①多部位MI；②器質性二尖瓣病變；③合并其他瓣膜病變；④先天性心臟??；⑤圖像質量不佳者。根據梗死部位分為前壁MI組40例和下壁MI組24例。另選擇健康志愿者45例納入對照組，排除心臟相關疾病，并行超聲心動圖檢查未見明顯二尖瓣反流。3組性別、年齡、體重、體重指數、心率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組一般資料比較Table 1 Comparison of basic information among three groups

本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準通過，所有受檢對象均知情同意并簽署知情同意書。

1.2儀器與方法 采用GE Vivid E9彩色多普勒超聲診斷儀，4 V探頭,頻率1.5～4.0 MHz；M5S探頭，頻率1.5～4.6 MHz，EchoPAC工作站對存儲的動態(tài)圖像進行分析，Tom Tec軟件處理二尖瓣參數。

1.2.1左心室整體重塑參數 在心尖四腔、二腔二維圖像中通過雙平面辛普森法測量以下參數：左心室舒張末期容積(left ventricular end-diastolic volume，LVEDV)、左心室收縮末期容積( left ventricular end-systolic volume，LVESV)、左心室射血分數(left ventricularejection fraction，LVEF)。

1.2.2三維二尖瓣幾何參數 通過TomTec 軟件分析獲得二尖瓣環(huán)的參數:瓣環(huán)前后徑(anterior-to-posterior diameter，DAP)、瓣環(huán)高度(annular height，AH)、聯合處直徑(commissural diameter，CD)、瓣環(huán)三維面積(three-dimensional annular area，A3D)、非平面角度(nonplanar angle，NPA)、幕狀區(qū)容積(tenting volume，VTent)、幕狀區(qū)高度(tenting height，HTent)、瓣環(huán)周長(three-dimensional annular circumference，AC)、后葉角度(posterior leaflet angle，θPost)。

1.3重復性檢驗 由2位有經驗的醫(yī)師同時對隨機抽出的10例患者用同樣的方法測量DAP、NPA、HTent、A3D、CD、AC、AH、θPost、VTent，再由其中的1位醫(yī)師在不同時間重復測量以上參數，計算組內相關系數(interclass correlation coeficient，ICC)。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析數據。計量資料比較采用單因素方差分析和SNK-q檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗，IMR嚴重程度的影響因素分析采用多元Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.13組左心室重塑參數比較 前壁MI組、下壁MI組LVESV、LVEDV明顯大于對照組，LVEF明顯小于對照組；前壁MI組LVESV、LVEDV明顯大于下壁MI組，LVEF明顯小于下壁MI組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組左心室重塑參數比較Table 2 Comparison of left ventricular remodeling parameters among three groups

2.23組二尖瓣三維參數比較 前壁MI組和下壁MI組DAP、CD、A3D、NPA、HTent、VTent、AC、θpost大于對照組，AH小于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。前壁MI組CD、A3D、HTent、VTent大于下壁MI組，θpost小于下壁MI組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；前壁MI組和下壁MI組DAP、AH、NPA、AC差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組二尖瓣三維參數比較Table 3 Comparison of three dimensional parameters of mitral valve among three groups

表3 (續(xù))

2.3前壁MI組和下壁MI組不同反流程度發(fā)生率 下壁MI組重度IMR發(fā)生率大于前壁MI組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 前壁MI組及下壁MI組不同程度反流的發(fā)生率 Table 4 The incidence of IMR in inferior myocardial infarction and anterior myocardial infarction (例數，%)

2.4病例組IMR嚴重程度的影響因素分析 以反流嚴重程度(中度=0，重度=1)為因變量，以LVESV(連續(xù)性變量)、LVEDV(連續(xù)性變量)、LVEF(連續(xù)性變量)、DAP(連續(xù)性變量)、AH(連續(xù)性變量)、CD(連續(xù)性變量) 、A3D(連續(xù)性變量)、NPA(連續(xù)性變量)、HTent(連續(xù)性變量)、VTent(連續(xù)性變量)、AC(連續(xù)性變量)、θpost(連續(xù)性變量)為自變量進行多元Logistic回歸分析，結果顯示，VTent、θpost是重度IMR的危險因素。見表5。

表5 重度IMR的影響因素Table 5 Influencing factors of severe IMR

2.5重復性檢驗 DAP、AH、CD、A3D、NPA、HTent、VTent、AC、θPost的觀察者間ICC值為0.962、0.811、0.881、0.872、0.946、0.932、0.929、0.848、0.884，重復性較好。DAP、AH、CD、A3D、NPA、HTent、VTent、AC、θPost的觀察者內ICC值為0.919、0.831、0.937、0.928、0.896、0.887、0.922、0.928、0.933，重復性較好。

3 討 論

IMR與其他二尖瓣反流相比往往會產生較差的預后,病死率較高[7]，充分了解IMR的形成機制對其治療十分重要，前壁及下壁MI的IMR患者的二尖瓣構型改變及其形成機制的深入研究可以為臨床治療提供參考意義。左心室收縮作用在二尖瓣瓣葉表面的壓力，乳頭肌對二尖瓣的牽拉力以及瓣環(huán)對二尖瓣的作用力一起維持了瓣葉的正常閉合[8]。乳頭肌、二尖瓣瓣環(huán)及左心室后壁對IMR的影響最大[9]。左心室重塑、乳頭肌移位是IMR形成的主要原因[10]。

二維超聲心動圖不能全面的反映二尖瓣三維結構，經胸實時三維超聲心動圖與經食管三維超聲心動圖有較好的一致性，且操作簡便，無禁忌證[11],可以為不同類型的患者提供術前二尖瓣的三維結構[12]，從而為臨床對患者制定合適的二尖瓣成形術策略提供參考。NPA反映瓣環(huán)“馬鞍型”三維構型，馬鞍型結構對維持瓣環(huán)對瓣葉的應力十分重要[13]，前壁MI組和下壁MI組NPA均大于對照組，IMR患者瓣環(huán)鞍型結構趨于扁平，DAP、CD、A3D、AC均大于對照組，IMR患者瓣環(huán)明顯擴張以往研究得出類似結論[14-15]。前壁MI組LVESV、LVEDV明顯大于下壁MI組，LVEF小于下壁MI組，反映了前壁MI組左心室重塑程度大于下壁MI組。前壁MI組A3D、CD也明顯大于下壁MI組，反映了前壁MI組的瓣環(huán)擴張程度較下壁MI組改變更明顯，提示前壁MI所引起的IMR是在廣泛左心室重塑的基礎上發(fā)生的[16]。后葉角度可以反映后葉的牽拉情況，下壁MI組較前壁MI組θpost明顯增大，提示下壁MI致后乳頭肌向后移位，使得二尖瓣后葉被腱索過度牽拉所致。

經多元Logistic回歸分析獲得VTent、θpost是重度二尖瓣反流的危險因素，幕狀區(qū)是綜合二尖瓣裝置多個獨立幾何因素改變而形成的三維立體結構，三維幕狀區(qū)容積作為評價二尖瓣牽拉程度的三維幾何參數，與二尖瓣反流嚴重與否密切相關[17]。以往研究報道，下壁MI患者重度二尖瓣反流發(fā)生率高于前壁MI患者[18]，與本研究結果一致。下壁MI組VTent小于前壁VTent,但是重度反流發(fā)生率高于前壁MI組，其原因可能與后葉角度為重度二尖瓣反流的危險因素有關。以往研究提出后葉角度與反流量有很強的相關性(r=0.900,P=0.037)[19]，本研究結論與之相似。

由于IMR形成機制復雜，外科對于IMR的治療存在較大爭議[20]。限制性瓣環(huán)成形術是臨床比較認可的術式，限制性瓣環(huán)成形術通過降低瓣環(huán)前后徑，從而使被牽拉的瓣葉可以覆蓋二尖瓣瓣口，但是二尖瓣瓣環(huán)前半部分固定在主動脈瓣-心室膜上，導致限制性成形術對于瓣環(huán)的縮小是不平衡的，從而會加劇后葉被牽拉程度。以往研究提出后葉角度≥45 °是限制性瓣環(huán)成形術后復發(fā)的獨立預測因素，對于下壁MI所致的后乳頭肌移位產生對于后葉過度牽拉所致的IMR,可以考慮二尖瓣置換術或者并行手術。瓣環(huán)的選擇對于瓣環(huán)成形術也是十分重要的，IMR患者瓣環(huán)形狀隨個體差異而不同[1]，不同部位MI的二尖瓣構型不同應該納入到二尖瓣成形術考慮范圍之內。

本研究存在一定的局限性，樣本量較小，仍需較大樣本量進一步研究，本研究只探討了前壁MI與下壁MI二尖瓣構型的改變，并未討論其他部位MI對二尖瓣構型的影響，仍需進一步研究。

總之，本研究得出前壁MI與下壁MI的二尖瓣反流的形成機制不同。幕狀區(qū)容積、后葉角度是IMR惡化的危險因素，對臨床治療具有一定的參考意義。