袁 濤，高 翔，池 魁，孫歡歡，劉 陽，李雪巖

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院血管外科，河北 石家莊 050000)

股腘動脈硬化閉塞癥作為血管外科常見病之一，間歇性跛行、靜息痛、甚至發(fā)生潰瘍或壞死等臨床表現(xiàn)，嚴重影響患者生活治療及身心健康，甚或危及生命。隨著腔內(nèi)技術(shù)和耗材不斷發(fā)展，腔內(nèi)治療股腘動脈硬化病變已成為臨床醫(yī)師首選治療方案[1-4]，但傳統(tǒng)經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)術(shù)后短期內(nèi)再狹窄嚴重影響其治療效果，而對于股腘動脈特定的血流動力學(xué)特點，尤其受到強大肌肉力量影像的特性，支架作為永久性植入物，很難保證其良好的遠期通暢率，而且一旦出現(xiàn)支架內(nèi)閉塞可能造成更加嚴重而棘手的下肢缺血加重，甚至走向肢體缺血壞死，而限制其廣泛應(yīng)用[5-7]，因此目前臨床主要將其作為“補救性支架”應(yīng)用。藥物涂層球囊(drug coated balloon，DCB)避免了植入異物，且可抑制內(nèi)膜過度增生，其臨床療效也得到證實[8-12]。但DCB無法解決斑塊彈性回縮，而且會增加限流性夾層發(fā)生風(fēng)險[13]，且對于過度鈣化病變，會影響藥物到達內(nèi)膜的濃度及計量，從而影響療效[14]。本研究嘗試應(yīng)用雙導(dǎo)絲球囊進行預(yù)擴張，充分準備血管床，隨后應(yīng)用藥物洗脫球囊治療股腘動脈硬化閉塞癥，在降低并發(fā)癥發(fā)生率的同時，降低管腔再干預(yù)率。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年6月—12月我院收治的股腘動脈缺血性疾病患者40 例的臨床資料，對照組20例，觀察組20例，年齡48～86歲，平均(65.8±8.1)歲。40例患者術(shù)前行下肢動脈超聲及CTA 明確診斷，均順行真腔開通病變，完成手術(shù)治療。2組一般資料和臨床特點比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。見表1，2。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparision of general information between two groups (n=20)

表2 2組病變長度及狹窄程度Table 2 The length of lesions and the degree of stenosis in two groups

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前、術(shù)后護理 所有患者在控制原發(fā)病的基礎(chǔ)上，術(shù)前給予抗血小板、抗凝、調(diào)脂、擴血管等藥物輔助治療。術(shù)后繼續(xù)給予抗血小板、抗凝、調(diào)脂、擴血管等綜合治療1周。出院后給予抗血小板、調(diào)脂藥物治療。

1.2.2腔內(nèi)介入治療應(yīng)用 2%利多卡因進行局部浸潤麻醉，應(yīng)用Seldinger 技術(shù)行股動脈穿刺，根據(jù)術(shù)前影響結(jié)果選擇最佳入路，本組病例均為長段股腘動脈病變，均行對側(cè)股動脈逆行穿刺，穿刺成功后置入6F導(dǎo)管鞘，借助數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)明確病變情況，導(dǎo)管配合導(dǎo)絲真腔開通病變段，開通技巧可參考本中心已發(fā)表文獻[15]，開通后造影明確真腔，膝下動脈造影至少有一條通暢的流出道，將導(dǎo)絲選入遠端血管。全身肝素化后，對照組應(yīng)用PBA進行預(yù)擴張，對照組應(yīng)用雙導(dǎo)絲球囊進行預(yù)擴張。雙導(dǎo)絲球囊進行加壓需每半分鐘增加1 atm(1 atm=101.325 kPa)，直至球囊成形良好，持續(xù)擴張3 min，緩慢釋放球囊。預(yù)擴張完成后造影觀察殘余狹窄及有無限流性夾層、遠端栓塞出現(xiàn)，殘余狹窄要求<30%，而出現(xiàn)限流性夾層需置入“補救性支架”，出現(xiàn)遠端栓塞需給予吸栓、溶栓等治療。

1.3評價指標 記錄患者術(shù)中相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，如遠端栓塞、限流性夾層等；分別監(jiān)測患肢術(shù)前、術(shù)后3、6、12個月時踝肱指數(shù)(ankle brachial index，ABI)。對患肢術(shù)前、術(shù)后1年進行Rutherford分級[16]；記錄截肢率、死亡率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料采用獨立樣本t檢驗和采用重復(fù)測量方差分析，計數(shù)資料采用 χ2檢驗和秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

術(shù)中發(fā)生遠端栓塞2例，觀察組1例，對照組1例。觀察組術(shù)中應(yīng)用溶栓藥及擴張血管藥后復(fù)流，考慮紫杉醇粉末栓塞。而對照組出現(xiàn)斑塊栓塞，給予再擴張，最終因遠端流出道消失，出現(xiàn)急性缺血，給予溶栓后出現(xiàn)前足壞疽，最終截肢。對照組擴張完成后出現(xiàn)限流性夾層1例，給予植入“補救性支架”1枚。

40例患者均獲得隨訪，2組病例ABI均較術(shù)前升高，術(shù)后3、6、12個月呈逐漸降低的趨勢，2組在組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組ABI比較Table 3 Comparion of ABI between two groups

3 討 論

外周動脈疾病(peripheral artery disease，PAD)作為目前臨床討論熱點問題之一，全世界有超過2億人患有PAD，其中70歲以上患者約占15%[17]。隨著腔內(nèi)技術(shù)及器械的不斷發(fā)展，介入治療已經(jīng)成為首選治療方案，但是術(shù)后再狹窄問題一直是困擾臨床醫(yī)師的一大難題，尤其是股腘動脈硬化閉塞癥[13]。分析其機制，主要包括三點：斑塊彈性回縮、血栓形成、內(nèi)膜過度增生。臨床通過植入裸支架來預(yù)防斑塊彈性回縮及內(nèi)膜過度增生，通過隨機對照試驗證實，其再干預(yù)率較傳統(tǒng)PTA有所改善[18-19]。但其作為永久性植入物，可致支架內(nèi)血栓形成及血流動力學(xué)發(fā)生改變，從而導(dǎo)致支架再閉塞甚至斷裂，從而限制其廣泛應(yīng)用[5-7]，因此目前臨床主要將其作為“補救性支架”應(yīng)用。

DCB無需植入異物，通過輸送紫杉醇到達病變血管，紫杉醇通過其親脂性可更好的轉(zhuǎn)移到動脈壁，防止血流沖刷，進而通過穩(wěn)定微管，阻止有絲分裂，抑制細胞DNA的合成，有效抑制平滑肌增殖、遷移和細胞外基質(zhì)形成這三個機制來抑制內(nèi)膜過度增生，從而降低術(shù)后再狹窄率。與PBA相比，其安全有效性也得到臨床認可[8-12]。但DCB無法解決斑塊彈性回縮，而且會增加限流性夾層發(fā)生風(fēng)險，且對于過度鈣化病變，紫杉醇無法更好地滲透于病變血管內(nèi)膜表面，從而影響其療效。為對斑塊進行預(yù)處理，臨床提出應(yīng)用腔內(nèi)減容術(shù)結(jié)合藥物洗脫球囊治療股腘動脈硬化閉塞證，并取得較好臨床療效[20-22]，但基于腔內(nèi)減容耗材的過于昂貴，限制了它的廣泛應(yīng)用，且其療效是與減容有關(guān)，抑制內(nèi)膜增生有關(guān)，還是與二者共同作用有關(guān)，尚缺乏對照研究。本中心試圖應(yīng)用雙導(dǎo)絲球囊結(jié)合藥物洗脫球囊治療股腘動脈過度鈣化病變。

雙導(dǎo)絲球囊相對于PBA而言，具有如下優(yōu)點：低壓球囊；可控性好；對血管內(nèi)膜損傷?。粚Π邏K起到縱向切割作用等，從而減少內(nèi)膜炎性反應(yīng)及內(nèi)膜過度增生。此球囊在國外已得到廣泛應(yīng)用，并已得到證實其即刻效應(yīng)與遠期再干預(yù)率均優(yōu)于PBA[23]。雖然雙導(dǎo)絲球囊無法將斑塊祛除體外，但其可有效改變斑塊結(jié)構(gòu)，將其重新塑性，從而增加紫杉醇到達病變內(nèi)膜的藥物濃度，從而增加其療效。關(guān)于應(yīng)用雙導(dǎo)絲球囊結(jié)合DCB治療股腘動脈硬化閉塞癥已有報道[24]，其安全性已得到證實，但其缺乏對照性研究。對此，本研究通過與PBA進行對比，通過分析術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后再干預(yù)率及癥狀改善情況，來進一步驗證雙導(dǎo)絲球囊結(jié)合DCB治療股腘動脈硬化閉塞癥的安全有效性。

本研究中20例接受雙導(dǎo)絲球囊預(yù)處理的患者，均未發(fā)生因斑塊破裂導(dǎo)致遠端栓塞及限流性夾層形成并發(fā)癥，證實其相比應(yīng)用PBA進行預(yù)處理更加安全。根據(jù)6、12個月隨訪結(jié)果，觀察組ABI及中期再干預(yù)率均優(yōu)于對照組，且患者癥狀均得到明顯改善。

但該研究也存在不足之處，如病例數(shù)較少，統(tǒng)計結(jié)果缺乏充分的代表性，且缺乏遠期隨訪結(jié)果，對于遠期應(yīng)用效果有待進一步隨訪。因此，我們將進一步驗證雙導(dǎo)絲球囊結(jié)合DCB治療下肢動脈硬化閉塞癥的安全有效性，并借助動物實驗，來觀察雙導(dǎo)絲球囊對斑塊形態(tài)及結(jié)構(gòu)的影響，以及紫杉醇到達病變血管內(nèi)膜的藥物濃度，根據(jù)不同類型斑塊來調(diào)整載藥球囊藥物濃度，從而達到最佳治療效果。

綜上所述，對于股腘動脈硬化閉塞癥，單純球囊擴張效果不佳，即刻效果及遠期再通率均較差，雖然腔內(nèi)減容結(jié)合藥物洗脫球囊為臨床帶來新的治療思路，但基于其治療費用昂貴，限制其廣泛推廣，且目前尚缺乏對照研究。對比，本中心嘗試應(yīng)用雙導(dǎo)絲球囊結(jié)合DCB治療股腘動脈硬化閉塞癥，雖無法將斑塊祛除體外，但憑借其優(yōu)點可較好地塑形血管，改變斑塊結(jié)構(gòu)，減輕斑塊彈性回縮的同時，促使紫杉醇更多地滲透到病變血管內(nèi)膜，從而達到抑制內(nèi)膜過度增生療效，降低再狹窄率。為臨床治療下肢動脈硬化閉塞癥提供一種新的選擇方案。