陶曉陽，李 花，郁勝強*

(1.海軍軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院腎臟科, 上海 200003；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院黃浦分院腎內科,上海 200011)

據流行病學調查顯示，國內慢性腎臟病發(fā)病率約為10.8%，而慢性腎衰竭患病率呈逐年上升趨勢[1]。礦物質-骨異常是慢性腎衰竭患者最常見的并發(fā)癥之一，尤其是長期接受透析治療的患者更易繼發(fā)礦物質-骨異常，臨床表現為繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、鈣磷代謝紊亂、骨質破壞等，可引起血管鈣化、心瓣膜病變及不良心血管事件發(fā)生風險增加，嚴重威脅患者生命安全[2]。明確慢性腎衰竭透析患者發(fā)生礦物質-骨異常的危險因素對早期對癥干預及改善患者預后具有重要意義。研究顯示，尿酸(uric acid，UA)作為嘌呤代謝的最終產物，與痛風、血管鈣化具有相關性；成纖維細胞生長因子23(fibroblast growth factor-23，FGF-23)對調節(jié)血磷水平具有重要作用，而Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列(type I collagen carboxy terminal peptide β special sequence，β-CTX)作為存在于骨細胞外基質中的氨基酸衍生物，與骨質吸收相關[3-4]。而目前尚未有研究直接探討上述指標與慢性腎衰竭透析患者并發(fā)礦物質-骨異常的關系，基于此，本文展開相關研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2017年3月—2018年12月于我院收治的80例慢性腎衰竭透析患者為研究對象，開展回顧性分析。80例患者中，男性46例，女性34例；年齡43～72歲，平均(60.82±7.34)歲。

本研究獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2納入標準及排除標準 納入標準：①患者均符合慢性腎衰竭臨床診斷標準[5]；②規(guī)律透析治療時間≥3個月；③臨床資料完整。排除標準：①急性腎損傷、慢性腎病急性加重患者；②伴全身嚴重感染、肝病、嚴重營養(yǎng)不良者；③合并原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥、多發(fā)性骨髓瘤、惡性骨腫瘤史者；④合并意識障礙或精神疾病；⑤病情不穩(wěn)定、近期有大手術者；⑥長期應用糖皮質激素類藥物治療患者。

1.3方法 收集患者一般資料，包括性別、年齡、體重指數、吸煙及飲酒史、原發(fā)病、磷結合劑使用情況、活性維生素D使用情況、透析齡等，并統(tǒng)計實驗室檢查指標[尿酸(uric acid，UA)、β-CTX等]。實驗室指標檢查方法：采用酶聯免疫吸附法定量測定FGF-23水平，試劑盒購自北京科瑞美科技有限公司；采用電化學發(fā)光法檢測血清β-CTX水平，試劑盒購自美國羅氏公司；采用免疫比濁法檢測UA水平，試劑盒購自美國雅培公司；采用美國雅培公司生產的Ci82000型自動生化分析儀及配套試劑盒檢測三酰甘油(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein，LDL-C)水平；根據酶動力法測定血肌酐(serum creatinine，SCr)水平，試劑盒購自北京盈東生物技術有限公司；采用美國貝克曼BACKMAN Array 360全自動特種蛋白分析儀，以散射速率比濁法檢測血清白蛋白(serum albumin，SA)，比色法測定血紅蛋白(hemoglobin，Hb)水平，上述試劑盒均購自北京柏定生物工程有限公司。

1.4觀察指標 分析慢性腎衰竭透析患者礦物質-骨異常發(fā)生情況。采用自動生化分析儀測定血清鈣、血清磷水平；采用化學發(fā)光法檢測血漿全段甲狀旁腺激素水平，上述試劑盒均購自上海紀寧生物科技有限公司；計算血校正鈣水平，校正鈣(mmol/L)=血清總鈣(mmol/L)+0.2×[4-SA(g/L)/10]。參照相關資料[6]，慢性腎衰竭透析患者血校正鈣控制目標在2.10～2.37 mmol/L；血磷控制目標在1.13～1.78 mmol/L；全段甲狀旁腺激素控制目標在150～300 ng/L，以上述指標中任意一項超出控制范圍為礦物質-骨異常。按照患者是否發(fā)生礦物質-骨異常，分為礦物質-骨異常組和非礦物質-骨異常組，分析慢性腎衰竭透析患者礦物質-骨異常的獨立影響因素。

1.5統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數據。計量資料比較采用成組設計的t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸分析法分析慢性腎衰竭透析患者礦物質-骨異常的獨立影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1慢性腎衰竭透析患者礦物質-骨異常發(fā)生情況分析 80例慢性腎衰竭透析患者中存在礦物質-骨異常者共44例，占55.00%，納入礦物質-骨異常組；36例校正鈣、血磷、全段甲狀旁腺激素水平均達標，占45.00%，納入非礦物質-骨異常組。

2.2影響慢性腎衰竭透析患者礦物質-骨異常的單因素分析 礦物質-骨異常組年齡、透析齡及SA、UA、FGF-23均顯著高于非礦物質-骨異常組(P<0.05)，β-CTX顯著低于非礦物質-骨異常組(P<0.05)；兩組性別、體重指數、原發(fā)病、透析頻次等比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 影響慢性腎衰竭透析患者礦物質-骨異常的單因素分析Table 1 Univariate analysis of mineral bone abnormalities in patients with chronic renal failure undergoing hemodialysis

2.3多因素Logistic回歸分析 將慢性腎衰竭透析患者礦物質-骨異常(否=0，是=1)作為因變量，以年齡(<62歲=0，≥62歲=1)、透析齡(<3.05年=0，≥3.05年=1)、SA(≤37.43 g/L=0，>37.43 g/L=1)、UA(≤497.61 μmol/L=0，>497.61 μmol/L=1)、β-CTX(≥1 186.69 ng/L=0，<1 186.69 ng/L=1)、FGF-23(<7 396.00 ng/L=0，≥7 396.00 ng/L=1)作為自變量，納入Logistic回歸分析模型，結果顯示，年齡、透析齡、UA、β-CTX、FGF-23是慢性腎衰竭透析患者礦物質-骨異常的獨立影響因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響慢性腎衰竭透析患者礦物質-骨異常的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of mineral bone abnormalities in patients with chronic renal failure undergoing hemodialysis

3 討 論

礦物質-骨異常是慢性腎衰竭透析患者常見嚴重并發(fā)癥，主要表現為鈣、磷、甲狀旁腺激素或維生素D代謝異常，血管或軟組織鈣化，骨礦化，骨強度異常等[7]。并發(fā)礦物質-骨異常會加速病情進展，且相關血管鈣化造成的心血管疾病是導致患者死亡的最主要原因之一[8]。本研究對80例慢性腎衰竭透析患者展開調查，發(fā)現55.00%的患者存在礦物質-骨異常，與陳虎等[9]報道相似。Luca等[10]研究也顯示，臨床維持性血液透析患者校正鈣及血磷達標率較低，而低鈣、高磷仍是患者最突出的問題。明確慢性腎衰竭透析患者合并礦物質-骨異常的危險因素對改善患者預后具有重要價值。研究顯示，β-CTX、UA、FGF-23分別與骨質、血管鈣化及血磷水平相關[11]。但尚未有研究直接探討上述指標與慢性腎衰竭透析患者礦物質-骨異常的關系，故本文就此展開相關研究。

本研究結果顯示，年齡、透析齡是慢性腎衰竭透析患者礦物質-骨異常的獨立影響因素，與張小紅等[12]研究結果相符。Graciolli等[13]也證實高齡是全段甲狀旁腺激素下降的獨立危險因素。高齡患者多存在內分泌系統(tǒng)紊亂，包括甲狀旁腺功能減退、全段甲狀旁腺激素分泌減少，且消化功能下降，對蛋白質的吸收較少，可誘發(fā)低磷血癥。而透析齡延長可使礦物質代謝紊亂，這與患者日漸降低的殘余腎功能及甲狀旁腺功能下降有關。

本研究結果顯示，UA、FGF-23是慢性腎衰竭透析患者礦物質-骨異常的獨立影響因素，與Zheng等[14]研究相似。尿酸是嘌呤代謝的終產物，研究證實其與血管鈣化的發(fā)生有關，而尿酸升高是慢性腎衰竭進展和患者死亡的獨立危險因素[15]。多項研究發(fā)現，尿酸與鈣、磷、FGF-23、甲狀旁腺激素具有相關性，如在原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進患者中發(fā)現血尿酸和鈣水平呈正相關[16-17]。FGF-23對維持正常血清磷水平具有重要作用，慢性腎病患者FGF-23水平升高可增加尿磷酸鹽排泄，降低血清磷酸鹽水平，減少25-二羥維生素D形成，增加甲狀旁腺激素分泌，而尿酸水平與FGF-23呈正相關[18]。UA、FGF-23與礦物質代謝紊亂、血管鈣化存在關聯，檢測UA、FGF-23水平對評估慢性腎衰竭透析患者礦物質-骨異常發(fā)生風險具有價值。

本研究結果顯示，β-CTX是慢性腎衰竭透析患者礦物質-骨異常的獨立影響因素，與張睿等[19]研究相似。β-CTX是氨基酸衍生物，存在于骨細胞外基質中，骨膠原蛋白降解后釋放到血液中，可反映骨吸收變化；通常β-CTX上升提示骨轉換率升高，骨吸收增加，反之則提示骨轉換率低下，骨吸收下降。張少崇等[20]研究顯示，礦物質-骨異?；颊擀?CTX顯著低于非礦物質-骨異常患者，β-CTX與骨代謝異常存在一定相關性。而甲狀旁腺素是影響β-CTX水平的重要因素，甲狀旁腺素過高可直接作用于骨骼，加快骨轉換，造成骨礦物質丟失，促使骨吸收顯著增加[21]。β-CTX水平的測定對慢性腎衰竭透析合并礦物質-骨異常患者早期判斷具有重要臨床價值。

綜上所述，年齡、透析齡、UA、β-CTX、FGF-23是慢性腎衰竭透析患者礦物質-骨異常的獨立影響因素，臨床應對高危患者加強防范，定期監(jiān)測上述血清生化指標，及時調整用藥及透析處方，有效控制血清鈣、磷水平，改善患者預后。