羅剛 泮思林 萬浩 杜占慧 紀志嫻 王葵亮

動脈導(dǎo)管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）是指胎兒期連接肺動脈與主動脈的動脈導(dǎo)管于出生后未能正常關(guān)閉的先天性心血管畸形。與外科手術(shù)相比，經(jīng)導(dǎo)管介入封堵PDA具有微創(chuàng)、無需體外循環(huán)、并發(fā)癥少、住院時間短等優(yōu)點，已成為國內(nèi)專家共識推薦的PDA首選治療方法[1]。隨著PDA封堵臨床工作不斷深入開展，部分患兒術(shù)后出現(xiàn)主動脈瓣反流（aortic regurgitation，AR）越來越受到關(guān)注。AR在正常兒童中非常罕見，可造成左心室前負荷增加，心臟代償性擴大，心肌耗氧量增加及心肌順應(yīng)性下降，導(dǎo)致心功能不全。本文分析了我院262例行經(jīng)導(dǎo)管介入封堵PDA術(shù)后AR患兒的臨床資料，總結(jié)研究了影響因素及預(yù)后轉(zhuǎn)歸，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性研究2016年1月至2019年6月我院262例實施介入封堵治療的PDA患兒資料，入選標(biāo)準(zhǔn)均符合2011年《常見先天性心臟病介入治療中國專家共識》[1]。選擇術(shù)后當(dāng)日經(jīng)胸超聲心動圖出現(xiàn)AR患兒作為研究對象。排除有風(fēng)濕性瓣膜病、冠狀動脈異常、感染性心內(nèi)膜炎、馬凡氏綜合征及原發(fā)性主動脈根部病變病史者。本研究遵循程序符合2013年修訂的《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》，并經(jīng)青島市婦女兒童醫(yī)院倫理委員批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：QFELL-KY-2019-64），豁免知情同意。所有受試兒的監(jiān)護人術(shù)前均被告知介入封堵術(shù)的潛在風(fēng)險并簽署手術(shù)知情同意書。

二、方法

（一）彩色多普勒超聲檢查

所有患兒PDA封堵術(shù)后當(dāng)日行經(jīng)胸超聲彩色多普勒檢查以明確AR診斷并評估AR嚴重程度。通常采用左心室長軸切面、心尖五腔心切面及主動脈根部水平短軸切面，多角度、多心動周期細心觀察，杜絕誤診、漏診。上述切面可見紅色或五彩反流束自主動脈口流向左室流出道，反流束面積越大，長度越長，表明AR越重。根據(jù)反流束在左室流出道內(nèi)的最大寬度和左室流出道寬度的比值，可將AR分為三度，輕度兩者間比值小于25%，中度為25%～65%，重度大于65%。

（二）經(jīng)導(dǎo)管介入封堵術(shù)

所有患兒術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲水并補液。在全麻或局麻下穿刺右股動、靜脈，常規(guī)靜脈推注肝素（50～100 U/kg）。行左、右心導(dǎo)管檢查，測主、肺動脈壓力、右心室壓力及血氧飽和度，計算肺/體循環(huán)血流量比值（Qp / Qs）。豬尾導(dǎo)管至降主動脈起始部行側(cè)位造影，明確PDA長度及最窄處內(nèi)徑。經(jīng)右股靜脈應(yīng)用交換加硬導(dǎo)絲建立軌道，沿輸送鞘送入合適型號PDA封堵器，一般選擇比PDA最窄處內(nèi)徑大4～6 mm的封堵器。打開封堵器傘盤后再次送入豬尾導(dǎo)管于主動脈弓降部造影，觀察封堵器是否有明顯的腰征、殘余分流情況、有無醫(yī)源性降主動脈縮窄或梗阻，無異常后釋放封堵器。術(shù)后穿刺點常規(guī)壓迫止血20～30 min，加壓包扎并固定制動術(shù)肢18 h，密切觀察患者生命體征、上、下肢血壓、尿量及尿色的變化。如無異常，術(shù)后第3 d出院。

（三）資料收集和分組

根據(jù)術(shù)后當(dāng)日經(jīng)胸超聲彩色多普勒評估AR情況，收集新發(fā)AR患兒的年齡、體重、體表面積（body surface area，BSA）、PDA內(nèi)徑、封堵器直徑、Qp /Qs、手術(shù)前后主動脈收縮壓差值及脈壓差值等臨床資料，并與術(shù)后正常兒童相關(guān)指標(biāo)進行對比研究。

（四）隨訪

術(shù)后第1、3、6、12個月定期至我院復(fù)查經(jīng)胸超聲心動圖及心電圖，之后每年復(fù)查1次經(jīng)胸超聲心動圖。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

本研究利用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進行處理和統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以± s表示，組間比較采用t檢驗，P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、基本資料

本研究共納入262例患兒，PDA漏斗型233例（88.9%），管型29例（11.1%），手術(shù)均順利完成，未見殘余漏、封堵器脫落等嚴重并發(fā)癥。共有11例患兒術(shù)后存在AR，平均年齡（2.25 ± 0.08）歲，其中8例為新發(fā)AR（男6例，女2例），3例患兒AR較前加重。與術(shù)后正?；純合啾?，8例新發(fā)AR患兒PDA封堵術(shù)前后主動脈脈壓差值可能是術(shù)后新發(fā)AR的影響因素（P＜ 0.01）。年齡、體重、BSA、PDA內(nèi)徑、Qp / Qs及手術(shù)前后主動脈收縮壓差值無顯著差異（見表1）。3例患兒AR較前加重，其中2例診斷為主動脈瓣二葉畸形，1例疑似合并擴張性心肌病。

表1 PDA封堵術(shù)后新發(fā)主動脈瓣反流的影響因素分析（± s）

表1 PDA封堵術(shù)后新發(fā)主動脈瓣反流的影響因素分析（± s）

注：1 mmHg = 0.133 kPa。

分組 例數(shù) 年齡（歲）體重（kg）BSA（m2）PDA內(nèi)徑（mm）封堵器直徑（mm） Qp / Qs 主動脈收縮壓差值（mmHg）主動脈脈壓差值（mmHg）正常組 251 2.25 ± 2.07 12.75 ± 8.87 0.56 ± 0.12 3.48 ± 1.12 7.00 ± 2.82 1.67 ± 0.09 12.21 ± 9.63 23.33 ± 8.38新發(fā) AR 組 8 2.84 ± 1.52 15.75 ± 5.63 0.57 ± 0.23 3.16 ± 0.85 6.49 ± 1.82 1.42 ± 0.36 18.63 ± 6.95 16.00 ± 6.08 t值 -0.801 -0.949 -0.906 1.973 0.554 0.850 -3.096 2.469 P值 0.424 0.343 0.366 0.064 0.580 0.396 0.064 0.017

二、隨訪結(jié)果

8例新發(fā)AR患兒平均隨訪時間為（15.91 ±17.73）個月，隨訪期間無死亡病例發(fā)生，未出現(xiàn)封堵器脫落、血紅蛋白尿等并發(fā)癥，AR于術(shù)后3 d～1個月內(nèi)消退。2例主動脈瓣二葉畸形患兒術(shù)后隨訪6個月～1年AR維持輕-中度。1例疑似擴張性心肌病患兒隨訪6個月，AR維持中度水平，心功能不全無加重。

討 論

隨著心導(dǎo)管技術(shù)的發(fā)展，PDA封堵治療的安全性不斷提高，已成為兒童PDA首選治療方法[1]。PDA封堵術(shù)后主動脈瓣反流（AR）也日益受到關(guān)注。兒童心導(dǎo)管醫(yī)師需意識到AR的潛在危險，術(shù)后密切隨訪觀察，必要時應(yīng)用減輕心臟后負荷藥物[2]。Baji?等[3]統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)48例兒童PDA封堵術(shù)后AR新發(fā)13例（27.0%），其中1例（2.0%）為輕微，12例（25.0%）為輕度。本研究PDA封堵術(shù)后新發(fā)AR共8例（3.1%），均為輕度。

PDA封堵術(shù)后AR的發(fā)生機制尚不清楚。PDA結(jié)扎或器械閉合后AR可能歸因于全身血管阻力的急劇上升導(dǎo)致的動脈血壓急性升高。PDA是常見的左向右分流型先天性心臟病，早期因主動脈壓力高于肺動脈壓力，肺循環(huán)血流量增加，左心容量負荷增加。PDA封堵術(shù)后主動脈大量分流突然終止，體循環(huán)血容量增加，特別是下肢血容量的急劇增加，導(dǎo)致外周血管反應(yīng)性痙攣，產(chǎn)生一過性高血壓。研究顯示PDA封堵術(shù)后主動脈血壓一般術(shù)后1～3 d可恢復(fù)正常，但AR持續(xù)時間往往更長[4]。Harrisberg等[5]進一步研究發(fā)現(xiàn)調(diào)整麻醉保持PDA封堵術(shù)后血壓穩(wěn)定的患兒仍存在新發(fā)AR，因此，PDA封堵術(shù)后血壓升高可能并非AR單一潛在因素。Baji?等[3]在一組新發(fā)AR患兒研究中發(fā)現(xiàn)，與主動脈瓣正常者相比，年齡、體重和PDA直徑/體重比值存在顯著差異。本研究發(fā)現(xiàn)年齡、體重、PDA內(nèi)徑、Qp / Qs及手術(shù)前后主動脈收縮壓差值對AR無顯著影響。Baruteau等[6]研究發(fā)現(xiàn)除外周血管阻力增加外，PDA封堵術(shù)后主動脈近端舒張期血容量增加是術(shù)后AR的重要原因。本研究示PDA封堵術(shù)前后術(shù)后脈壓明顯低于術(shù)前，考慮舒張末期主動脈的殘余血量增多，舒張壓升高，這與Baruteau等研究結(jié)果相一致。

PDA封堵術(shù)后心臟幾何結(jié)構(gòu)、血流動力學(xué)和心功能指標(biāo)在術(shù)后短時間內(nèi)即發(fā)生顯著變化，左心容量負荷明顯降低，血流動力學(xué)恢復(fù)正常，心臟的解剖結(jié)構(gòu)及左心室功能得到快速改善，年齡越小，心功能恢復(fù)越好。隨著PDA封堵術(shù)后大動脈水平左向右分流的消失，左心仍受心室后負荷影響，包括血容量、外周血管阻力、血黏度等，可導(dǎo)致左室收縮功能暫時性降低[7]。本研究資料顯示PDA術(shù)后左心收縮功能不全患兒共12例，非所有患兒均出現(xiàn)新發(fā)AR。研究顯示PDA封堵術(shù)后左心收縮功能不全患兒1～3個月超聲心動圖檢查AR可恢復(fù)正常，較少對左心室結(jié)構(gòu)及功能產(chǎn)生影響[8-9]，與本研究結(jié)果相一致。

主動脈根部幾何結(jié)構(gòu)的改變可能是PDA封堵術(shù)后AR的潛在機制。由于動脈導(dǎo)管持續(xù)明顯分流導(dǎo)致通過主動脈瓣和主動脈根部的血流量增加，主動脈根部和升主動脈幾何結(jié)構(gòu)可能發(fā)生改變，術(shù)后容量負荷突然消失主動脈舒張期可出現(xiàn)血流逆行。成人繼發(fā)孔房間隔缺損和卵圓孔未閉經(jīng)皮封堵術(shù)后的長期隨訪顯示9%和10%的患者出現(xiàn)新發(fā)AR或原有AR加重，可能是因為房室間隔和主動脈根部的鄰接，封堵器內(nèi)皮化和組織過度生長增強了對主動脈瓣的牽引所致[10]。該機制在PDA封堵術(shù)后新發(fā)AR中的研究未見詳細報道，本研究術(shù)前及術(shù)后超聲心動圖均未見主動脈根部異常表現(xiàn)。

綜上所述，經(jīng)導(dǎo)管介入封堵動脈導(dǎo)管未閉術(shù)后新發(fā)AR少見，多為輕度、暫時性，較少對左心室結(jié)構(gòu)及功能產(chǎn)生影響。手術(shù)前后主動脈脈壓差值為新發(fā)AR的影響因素，考慮術(shù)后舒張期血容量增加相關(guān)。術(shù)中需評估主動脈瓣有無畸形，術(shù)后注意左心收縮功能不全及感染性心內(nèi)膜炎。本研究為單中心、回顧性研究，研究結(jié)果存在局限性，仍需要大樣本量、多中心的遠期隨訪數(shù)據(jù)來進一步驗證。此外，本研究為自身對照性研究，將與我院接受外科手術(shù)患兒臨床資料進行對比研究以明確AR的發(fā)生機制。