黃世明 吳思雨 孫永鋒 尹亮 岳建蘭 林志春

卵巢癌是婦科最常見的惡性腫瘤之一，也是女性腫瘤相關死亡的主要原因。

卵巢癌的臨床癥狀缺乏特異性，大多數(shù)病例發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)是晚期，而晚期卵巢癌的標準治療為積極的細胞減滅術后進行化療。但大約20%～30%的早期患者及50%～75%的晚期患者進行了充分的治療后仍會發(fā)生復發(fā)或轉移，而轉移主要是經(jīng)腹膜、淋巴管或血源性擴散所致；其中腹膜轉移最為常見，約19%的卵巢癌患者會出現(xiàn)腹膜播散。一般腹膜轉移的患者其預后也較差[1]。因此，準確的腹膜轉移檢測對于卵巢癌的分期和隨訪很重要。

卵巢癌的臨床隨訪一般包括測定血清CA125、體格檢查、影像學檢查。大約90%的晚期患者血清CA125水平會升高，但缺乏特異性，CA125正常也并不能排除復發(fā)或轉移[2]。計算機斷層掃描（computed tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）和18F-氟脫氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG）、正電子發(fā)射斷層掃描（positron emission tomography/CT，PET/CT）是診斷卵巢癌患者轉移最常用的顯像方式。因此，本文就不同影像診斷方法對卵巢癌腹膜轉移診斷價值進行系統(tǒng)評價。

資料與方法

一、文獻檢索

由2名評價者分別通過計算機檢索英文數(shù)據(jù)庫（包括Pubmed、EMbase、Cochrane）及中文數(shù)據(jù)庫（包括中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、萬方知識數(shù)據(jù)平臺、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫以及維普期刊），檢索時間范圍是從數(shù)據(jù)庫建庫起到2020年7月。中文數(shù)據(jù)庫中的檢索主題詞為卵巢癌、腹膜轉移、計算機斷層掃描、CT、磁共振成像、MRI、正電子發(fā)射斷層掃描、PET/CT，英文數(shù)據(jù)庫中的檢索主題詞為“ovarian cancer”“ovarian carcinoma”“ovarian neoplasm”“ovarian tumor”“ovarian tumour”“peritoneal seeding”“peritoneal metastases”“peritoneal carcinomatosis”“peritoneal involvement”“computed tomography”“CT”“mag neticresonance imaging”“MRI”“positron emission tomography/computer tomography” “PET（CT）”“FDG-PET”“PET”。

二、納入與排除標準

納入標準：（1）文獻類型：CT、MRI、PET/CT顯像對原發(fā)性卵巢癌伴腹膜轉移的診斷性試驗；（2）研究對象：所有原發(fā)性卵巢癌伴腹膜轉移患者，與種族、年齡、組織學類型及臨床分期無關；（3）研究類型：前瞻性隊列研究或回顧性病理對照研究；（4）診斷標準：以組織病理學或臨床、影像學隨訪結果作為參考標準；（5）文獻病例數(shù)：診斷性研究所納入病例數(shù)不低于15例；（6）結局指標：可通過直接或間接的方式從文獻中獲取真陽性（truepositive，TP）、假陽性（falsepositive，F(xiàn)P）、真陰性（truenegative，TN）、假陰性（falsenegative，F(xiàn)N）等原始數(shù)據(jù)。

排除標準：（1）非原始臨床研究或重復發(fā)表的研究；（2）數(shù)據(jù)欠缺、數(shù)據(jù)出現(xiàn)錯誤、數(shù)據(jù)不清晰或數(shù)據(jù)不全；（3）動物實驗研究、綜述、評論、個例報道、會議摘要等。

三、文獻篩選與資料提取

由2名評價者分別按上述檢索詞對國內外數(shù)據(jù)庫進行檢索，對檢索到的文獻，通過人工及Endnote X7軟件進行查重。根據(jù)納入標準與排除標準，首先分別篩選標題和摘要，將動物實驗研究、綜述、評論、個例報道、會議摘要等排除在外。若摘要符合上述標準或者尚不能確定的，2位評價者通過下載并閱讀原文進一步篩選。在篩選中若存在意見不一致的，則請專家集體討論、協(xié)商最終確定。由于18F-FDG-PET對粘液性癌的檢出率較低，為了能夠比較每種成像方式的結果，排除了僅包含粘液性原發(fā)腫瘤的研究。

對于最終納入的每項研究，提取以下資料或數(shù)據(jù)：第一作者，原國籍，發(fā)表時間，樣本量，年齡，設計方法（回顧性/前瞻性），主要結果，金標準，基于患者或基于區(qū)域的診斷分析，TP、FP、FN、TN，準確性，敏感性，特異性，陽性預測值（positive predictive value，PPV）和陰性預測值（negative predictive value，NPV）。

四、質量評價

通過使用Whiting等[3]修訂的診斷性研究治療評估量表，由2名評估者依據(jù)其中的14條目獨立對所納入的臨床診斷性研究進行質量評估。

五、統(tǒng)計學分析

利用軟件Meta-Disc對最終納入研究的數(shù)據(jù)進行系統(tǒng)評價。文獻的異質性通過χ2檢驗進行分析，以I2的數(shù)值評估其異質性的大小。I2＞ 50%表明異質性較高，通過隨機效應模型進行分析；I2≤50%表明異質性可接受，通過固定效應模型進行分析。利用軟件計算SEN與SPE之間的Spearman系數(shù)，分析異質性是否與閾值效應有關，并基于患者人數(shù)及病灶數(shù)分別計算CT、MRI、PET/CT顯像診斷卵巢癌腹膜轉移的敏感性（sensitivity，SEN）、特異性（specific，SPE）、陽性似然比（positive likelihood ratio，PLR）、陰性似然比（negative likelihood ratio，NLR）、診斷比值比（diagnostic odds ratio，DOR）以及SROC曲線。

結 果

一、文獻檢索及基本特征

通過上述檢索詞在國內外數(shù)據(jù)庫中初步檢索出862篇文獻，其中中文數(shù)據(jù)庫中共檢索307篇，英文數(shù)據(jù)庫中共檢索555篇。通過人工及軟件查重，剔除重復文獻296篇，通過閱讀標題與摘要，剔除非相關文獻373篇，仔細閱讀剩余177篇文獻全文，最終納入16篇符合條件的文獻。納入的16篇文獻的基本特征及統(tǒng)計信息分別見表1、表2。

表2 納入研究統(tǒng)計信息

二、質量評估

納入的16篇文獻中，11篇是回顧性研究，5篇是前瞻性研究。按照QUADAS量表，1篇由10條項目評估為“是”，5篇由11條項目評估為“是”，7篇由12條項目評估為“是”，3篇由13條項目評估為“是”，見表1。

三、Meta分析結果

（一）基于患者的分析結果

共納入6篇文獻[4-9]，CT顯像對卵巢癌腹膜轉移 的SEN、SPE、PLR、NLR、DOR值 分 別 為76%（95%CI：70%～82%）、82%（95%CI：77%～86%）、4.36（95%CI：2.08～9.15）、0.26（95%CI：0.11～0.61）、21.72（95%CI：4.74～99. 40）。SROC曲線下面積為0.889 9，Q*值為0.820 7。

共納入2篇文獻[9-10]，MRI顯像對卵巢癌腹膜轉移的SEN、SPE、PLR、NLR、DOR值分別為93%（95%CI：83%～98%）、81%（95%CI：73%～87%）、4.83（95%CI：3.44～6.78）、0.10（95%CI：0.04～0.25）、73.95（95%CI：20.56～265.98）。

共納入3篇文獻[4-6]，PET/CT顯像對卵巢癌腹膜轉移的SEN、SPE、PLR、NLR、DOR值分別為73%（95%CI：63%～82%）、92%（95%CI：84%～97%）、7.61（95%CI：3.62～16.02）、0.24（95%CI：0.04～1.41）、30.29（95%CI：3.95～232.55）。SROC 曲線下面積為0.962 9，Q*值為 0.908 9。

基于患者的分析結果中，診斷卵巢癌腹膜轉移的敏感性最高的是MRI，其次是PET/CT與CT；診斷對卵巢癌腹膜轉移的特異性最高的是PET/CT，其次是CT與MRI。

（二）基于病灶的分析結果

共納入7篇文獻[11-17]，CT顯像對卵巢癌腹膜轉移的SEN、SPE、PLR、NLR、DOR值分別為72%（95%CI：71%～74%）、86%（95%CI:85%～87%）、4.76（95%CI：1.59～14.31）、0.30（95%CI：0.16～0.55）、16.66（95%CI：4.23～65.58）。SROC曲線下面積為0.8709，Q*值為0.8014。

共納入4篇文獻[12-13,18-19]，MRI顯像對卵巢癌腹膜轉移的SEN、SPE、PLR、NLR、DOR值分別為87%（95%CI：85%～90%）、91%（95%CI：88%～92%）、8.97（95%CI：7.34～10.98）、0.13（95%CI：0.08～0.23）、68.28（95%CI：40.40～115.40）。SROC 曲線下面積為0.957 1，Q*值為0.900 3。

共納入3篇文獻[12-14]，PET/CT顯像對卵巢癌腹膜轉移的SEN、SPE、PLR、NLR、DOR值分別為63%（95%CI：60%～66%）、87%（95%CI：84%～90%）、4.41（95%CI：2.60～7.48）、0.36（95%CI：0.25～0.54）、14.38（95%CI：5.81～35.59）。SROC 曲線下面積為 0.917 5，Q*值為0.850 5。

基于病灶的分析結果中，診斷卵巢癌腹膜轉移的敏感性最高的是MRI，其次是CT與PET/CT，診斷對卵巢癌腹膜轉移的特異性最高的是MRI，其次是PET/CT與CT。

討 論

卵巢癌目前是第七大最常見的癌癥，女性婦科相關腫瘤中第二大最常見的死亡原因（僅次于宮頸癌）[20]。但通常診斷較晚，其中3/4的卵巢癌患者是在晚期(ⅢB至Ⅳ期)被診斷出來的，所有卵巢癌患者的5年總生存率約為47%[21]。

卵巢癌最常見的組織學類型是上皮型，其他類型包括間質性腫瘤和生殖細胞腫瘤。研究顯示，高達65%的患者在Ⅲ和Ⅳ期被診斷為腹膜轉移，其預后較差，死亡率很高，卵巢癌的死亡率與發(fā)病率之比大于0.6，表明卵巢癌晚期的潛在高發(fā)病率和死亡率[22]。而腹膜轉移的主要部位包括直腸子宮陷凹、小腸系膜、回盲腸交界處、結腸旁溝、肝腎隱窩和右側膈下間隙[23]。近年來，積極的局部治療策略（如腫瘤減滅術），對于可切除的腹膜轉移患者具有較好的治療療效，5年生存率可高達50%，但腹膜轉移的存在與腫瘤減滅術的預后呈負相關。表明對于部分伴腹膜轉移的卵巢癌患者，可通過治療提高生存期，而腫瘤減滅術的成功主要取決于腹膜轉移的部位及范圍[24]。因此，腹膜轉移的早期準確診斷是確定適合于腫瘤減滅術患者的關鍵[25]。

剖腹手術或腹腔鏡手術是評估腹膜轉移的參考標準，但具有侵襲性，且位于膈下表面或肝腎窩等部位的小病變仍難以評估[26]。因此，一種非侵入性且可靠的腹膜轉移檢測方法將有助于評估患者是否適合進行腫瘤減滅術。而治療前的影像診斷對于卵巢癌伴腹膜轉移的患者十分重要，因為通過影像評估有助于確定手術入路或評估最佳腫瘤減滅術的可行性。目前常用的影像診斷方法主要包括CT、MRI及PET/CT顯像。

本研究結果顯示，基于患者的分析結果中，MRI顯像診斷卵巢癌腹膜轉移的敏感性最高，PET/CT顯像診斷的特異性最高；基于病灶的分析結果中，MRI顯像診斷的敏感性及特異性均最高。表明MRI顯像對卵巢癌腹膜轉移的診斷性能最高，而PET/CT與MRI顯像均較CT有更高的診斷性能，與張玲芳等的研究結果相似[27]。

而CT在診斷卵巢癌腹膜轉移中診斷性能低的原因，可能與CT診斷腹膜轉移受病灶大小、位置及是否有腹水等影響有關。研究顯示CT對 ＜1.0 cm的單個腹膜轉移病灶診斷的靈敏度僅為9.1%～50%，而 ＜ 0.5 cm病灶的靈敏度僅為11%。CT成像還存在軟組織分辨率低的問題，特別是在患有彌漫性腹膜病變的患者中，腹膜轉移的密度與周圍軟組織相似，導致敏感性和診斷性能降低，阻礙了對疾病可切除性的準確評估[28]。而本研究中納入CT的相關文獻最多，可能一定程度反映了目前臨床中卵巢癌患者最常用的影像診斷仍是CT，這可能與CT檢測快速、經(jīng)濟等特點有關。

18F-FDG PET/CT在診斷卵巢癌腹膜轉移中診斷性能相對低的原因，可能受小病灶中空間分辨率的限制，從而降低了對小病灶的診斷敏感性。而生理性的變化對于PET/CT的診斷也具有干擾性，如生理性的消化道與腎臟、輸尿管、膀胱排泄會掩蓋其周圍型病變（如漿膜和腸系膜病灶），從而出現(xiàn)假陰性；而生理性的呼吸運動及腸蠕動可導致18F-FDG攝取部位與CT顯示部位融合不一致，降低診斷敏感性[29]。此外，腫瘤的病理類型也會影響PET/CT的診斷，如粘液性腫瘤可導致假陰性的診斷。但PET/CT作為一種全身檢查方法，雖然其費用也是最高，但其優(yōu)勢是可以在術前更準確地評估膈上轉移的范圍[30]。

本研究中納入的關于MRI檢測卵巢癌腹膜轉移的文獻中，僅有1篇是使用常規(guī)MRI檢測，其他均是使用DWI進行檢測，也間接反映出DWI對于腹膜轉移診斷性能的優(yōu)越性。這可能體現(xiàn)在DWI對于活體水分子擴散檢測的特點上，由于卵巢癌腹膜轉移的腫瘤密度高，細胞之間排列緊密，細胞外間隙窄，且腫瘤細胞內細胞核與細胞質的比例大，從而導致腹膜轉移的水分子擴散受到限制，因此在DWI表現(xiàn)為容易被識別的高信號[31]。

本研究也存在一定的不足：（1）不同研究相同的影像檢查，可能存在顯像技術參數(shù)的不同，從而會導致異質性的存在；（2）受檢索詞的限制，總共納入的文獻數(shù)量有限；（3）本研究的文獻檢索限于中文與英文文獻，對于其他語種的文獻可能存在漏檢，導致語言方面的偏倚。

總之，腹膜轉移的診斷對于卵巢癌患者的準確分期具有重要的作用，有助于更精確地指導患者治療。本研究表明，MRI是評估腹膜轉移的最佳顯像方法，MRI是最敏感的檢查方法，PET/CT的特異性也較高；而CT被認為是最快、最經(jīng)濟、可廣泛使用的檢查方式，如果只進行一次檢查，CT仍可能是首選檢查方法。而當CT顯示為陰性或不確定時，PET/CT或MRI可以提供更多的診斷信息。