楊安 申景 劉玉娥

近年來(lái)，隨著腹部外科手術(shù)技術(shù)及圍手術(shù)期管理的不斷進(jìn)步，與手術(shù)直接相關(guān)的死亡率已明顯下降，但術(shù)后遲發(fā)性大出血（delayed postpancreatectomy hemorrhage，DPH）是一種十分兇險(xiǎn)的并發(fā)癥[1-2]。Brodsky等[3]在1991年首先提出前哨出血的概念，有學(xué)者將前哨出血等同于國(guó)際胰腺外科研究小組分類中的B級(jí)遲發(fā)性輕度出血，即外科手術(shù)24 h后，腹腔引流管、鼻胃管或消化道出現(xiàn)少量至中等量出血征象，血紅蛋白濃度下降＜ 3 g/dL[4]。前哨出血作為腹部外科術(shù)后DPH的先兆已引起高度重視，但數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）及介入治療對(duì)此類患者的生存獲益情況目前尚報(bào)道較少。本研究回顧分析45例腹部術(shù)后前哨出血患者的DSA表現(xiàn)和介入治療的臨床結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

納入2018年7月至2020年11月因腹部外科術(shù)后前哨出血在我科急診行DSA檢查及介入治療且臨床資料齊全的45例患者作為研究對(duì)象。其中男32例、女13例，年齡42～77歲，平均年齡（61.4±9.5）歲。腹部手術(shù)包括胃切除手術(shù)19例，胰十二指腸切除手術(shù)15例，膽管癌切除手術(shù)2例，多發(fā)外傷剖腹探查手術(shù)2例，腹腔粘連松解術(shù)2例，腎囊腫去頂減壓術(shù)3例，結(jié)直腸手術(shù)2例。本組患者DSA檢查前血紅蛋白平均下降值為（1.8±0.6）g/dL，外科手術(shù)24 h后平均輸血量為（2.1±0.7）U，臨床表現(xiàn)為腹腔引流管出血27例，消化道出血15例，引流管合并消化道出血3例。所有患者或其授權(quán)親屬均簽署介入治療知情同意書。45例患者臨床治療情況見(jiàn)圖1。

圖1 45例患者臨床治療路線圖

二、DSA檢查及介入治療方法

DSA設(shè)備采用PHILIPS FD20 數(shù)字減影血管造影機(jī)。對(duì)比劑采用恒瑞公司碘克沙醇注射液（320 mg I/mL）或揚(yáng)子江藥業(yè)碘克沙醇注射液（50 mL∶16 g I）。血管腔內(nèi)治療材料包括：彈簧圈（波士頓科學(xué)公司，美國(guó)），聚乙烯醇顆粒（庫(kù)克公司，美國(guó)），明膠海綿顆粒（杭州艾力康公司，中國(guó)），肝素涂層血管內(nèi)覆膜支架系統(tǒng)（戈?duì)柟?，美?guó)），球囊擴(kuò)張支架（巴德公司，美國(guó)）。

采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)一側(cè)股動(dòng)脈穿刺插管后將5F RH或Cobra造影導(dǎo)管分別選擇性入腹腔干動(dòng)脈、腸系膜上、下動(dòng)脈造影，觀察直接出血征象如對(duì)比劑外溢、假性動(dòng)脈瘤，或間接征象如手術(shù)吻合口或引流管附近動(dòng)脈管壁毛糙、血管結(jié)扎后殘端不光整或非手術(shù)結(jié)扎血管的突然截?cái)嗉熬植垦艽旨?xì)不均（除外操作引起的血管痙攣）。發(fā)現(xiàn)可疑血管出血時(shí)超選擇插管至靶血管再次造影以明確出血的具體位置、靶器官側(cè)支循環(huán)代償和遠(yuǎn)端血管灌注情況。當(dāng)出血點(diǎn)位于靶血管末梢時(shí)，將微導(dǎo)管超選擇至出血責(zé)任血管后，根據(jù)血管破裂口位置、大小、側(cè)支代償情況選擇合適直徑的彈簧圈或顆粒進(jìn)行栓塞；對(duì)于假性動(dòng)脈瘤，則將導(dǎo)管選擇至載瘤動(dòng)脈近端造影，明確假性動(dòng)脈瘤的位置、大小、形態(tài)及與周圍血管解剖關(guān)系后選擇性進(jìn)行載瘤動(dòng)脈栓塞術(shù)（圖2）。對(duì)于出血血管存在側(cè)支循環(huán)的，用彈簧圈栓塞流入道和流出道的血管。如目標(biāo)管腔直徑較大、血管走形平直，栓塞后器官缺血壞死風(fēng)險(xiǎn)極大，在不合并腹腔感染的情況下選擇覆膜支架置入術(shù)，將支架精確置于動(dòng)脈破口位置，復(fù)查造影發(fā)現(xiàn)支架貼壁不良或仍有造影劑外溢則選擇適合的球囊于支架內(nèi)后擴(kuò)張。介入治療完成后復(fù)查造影顯示對(duì)比劑外溢及假性動(dòng)脈瘤消失。如未發(fā)現(xiàn)出血責(zé)任血管，則采取保守觀察。

三、隨訪

對(duì)45例患者進(jìn)行為期3個(gè)月的隨訪，記錄患者隨訪期內(nèi)有無(wú)發(fā)生再出血征象；若患者死亡，記錄患者死亡原因。

四、觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察并記錄所有患者DSA結(jié)果及腔內(nèi)治療效果。技術(shù)成功定義為介入治療后再次造影無(wú)對(duì)比劑外溢以及假性動(dòng)脈瘤消失；臨床成功定義為臨床出血癥狀消失，在隨訪期內(nèi)不需要任何進(jìn)一步的侵入性干預(yù)措施[5]。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，連續(xù)變量用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，介入治療組與外科治療組死亡率比較采用Fisher確切概率法，以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

37例造影陽(yáng)性患者DSA結(jié)果見(jiàn)表1。雖然血管造影未能第一時(shí)間確定14名患者前哨出血的來(lái)源，但沒(méi)有患者出現(xiàn)與血管造影技術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥（包括穿刺部位血腫、假性動(dòng)脈瘤等）。

表1 37例造影陽(yáng)性患者DSA結(jié)果

DSA造影發(fā)現(xiàn)有出血征象的37例患者中有4例因腹腔感染行外科手術(shù)，其余33例患者均首選血管腔內(nèi)治療，其中2例因介入術(shù)中止血困難轉(zhuǎn)外科手術(shù)（見(jiàn)圖3）。31例介入治療的患者中單純彈簧圈栓塞9例，彈簧圈聯(lián)合PVA或明膠海綿顆粒12例，單純PVA或明膠海綿顆粒7例，覆膜支架置入3例（2例置于肝動(dòng)脈、1例置于腸系膜上動(dòng)脈，見(jiàn)圖4、5）。隨訪期內(nèi)有7例患者肝動(dòng)脈栓塞術(shù)后出現(xiàn)短暫性的轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素升高，但所有患者術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)明顯靶器官梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥。37例患者中有10例在隨訪期內(nèi)死亡，其中單純介入治療組死亡率為17.6%（5/28），死亡原因分別為多器官功能衰竭3例、再出血1例、重癥感染1例；外科手術(shù)探查死亡率為55.5%（5/9），死亡原因分別為再出血2例、重癥感染2例、多器官功能衰竭1例；P= 0.041。

圖3 患者因腹盆閉合性外傷行手術(shù)探查、胰尾部脾切除手術(shù)，DSA造影見(jiàn)第一空腸動(dòng)脈分支造影劑外溢（箭頭），因超選擇困難且主干栓塞可導(dǎo)致腸梗死，轉(zhuǎn)外科手術(shù)。

圖4 患者行根治性全胃聯(lián)合脾臟切除、膽囊切除手術(shù)

圖5 患者行胰十二指腸切除+左半肝切除+部分橫結(jié)腸切除+殘胃切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃手術(shù)

討 論

腹部外科術(shù)后早期出血發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)，多因手術(shù)部位血管結(jié)扎不當(dāng)，淋巴結(jié)清掃時(shí)小血管受損等所致；術(shù)后遲發(fā)性出血具有不同于早期出血的病理生理特點(diǎn)，多伴有腹內(nèi)病變，如邊緣潰瘍、吻合口漏、腹腔感染等[6-7]。一旦出血，多合并失血性休克，臨床處理較為棘手。緊急剖腹探查手術(shù)歷來(lái)與高并發(fā)癥發(fā)生率和高死亡率相關(guān)，因?yàn)樾g(shù)后腹腔粘連和血腫會(huì)使得出血部位及出血原因不易辨別，加上全身麻醉和漫長(zhǎng)的手術(shù)過(guò)程可能會(huì)使病人的情況進(jìn)一步惡化。Roulin等[8]的薈萃分析顯示，就死亡率而言，介入治療比再開(kāi)腹更受青睞（22% vs 47%；P = 0.02），這一結(jié)果有力地支持了介入干預(yù)的應(yīng)用。我們的研究結(jié)果也支持上述結(jié)論。

前哨出血在DPH中的發(fā)生率介于33.0%～77.8%之間，若不能及時(shí)處置，死亡率可達(dá)50%[2]。同時(shí)前哨出血已被證實(shí)為胰十二指腸切除術(shù)（pancreatoduodenectomy，PD）術(shù)后出血發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可增加患者病死率[9]。雖然早期發(fā)現(xiàn)前哨出血在及時(shí)預(yù)防或干預(yù)術(shù)后DPH的重要性已被廣泛認(rèn)識(shí)[6]，但目前對(duì)于前哨出血來(lái)源的最佳識(shí)別方法尚沒(méi)有形成統(tǒng)一的共識(shí)。有學(xué)者認(rèn)為在懷疑上消化道出血時(shí)應(yīng)常規(guī)采用內(nèi)鏡檢查[10]。也有學(xué)者認(rèn)為胃腸道內(nèi)過(guò)多的血液和術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)的變動(dòng)可能會(huì)產(chǎn)生假陽(yáng)性結(jié)果，延誤實(shí)際出血原因的治療[4]。CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）可以檢測(cè)低至0.3 mL/min的出血率，也可以發(fā)現(xiàn)血管解剖結(jié)構(gòu)的異常[11]。但考慮到此類患者存在潛在的大出血風(fēng)險(xiǎn)，本組45例前哨出血患者均采用DSA作為首選診斷方法。DSA與CTA相比優(yōu)勢(shì)在于不僅可以直觀動(dòng)態(tài)觀察出血情況（識(shí)別≥0.5 mL/min的出血率），還可以直接過(guò)渡到腔內(nèi)治療。Fumihiko Miura等[12]分別對(duì)5例和4例前哨出血患者進(jìn)行了CTA和DSA檢查，均未顯示假性動(dòng)脈瘤或?qū)Ρ葎┩庖?，作者認(rèn)為可能是出血的間歇性所致；對(duì)8例DPH患者在血管造影前進(jìn)行了增強(qiáng)CT掃描，結(jié)果顯示腹腔內(nèi)假性動(dòng)脈瘤合并血腫、單純血腫和積液分別為5例、2例和1例，14例DPH患者行DSA檢查均顯示假性動(dòng)脈瘤或?qū)Ρ葎┩庖?。Yu-Wen Tien等[13]對(duì)20例前哨出血患者進(jìn)行了DSA檢查，其中7例（35%）發(fā)現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤，均成功栓塞，作者建議對(duì)PD術(shù)后的每一例前哨出血均行DSA檢查。在此研究中，本組患者的首次血管造影陽(yáng)性率為68.9%（31/45），我們?cè)贒PH發(fā)生前發(fā)現(xiàn)并處理了6個(gè)假性動(dòng)脈瘤，同時(shí)有4例造影結(jié)果為外科再次開(kāi)腹探查提供了可供參考的信息。因此，在大量出血和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定發(fā)生之前，前哨出血的檢測(cè)和及時(shí)使用DSA對(duì)治療這一嚴(yán)重并發(fā)癥可能是有價(jià)值的。

雖然血管造影未能第一時(shí)間確定14名患者前哨出血的來(lái)源，但沒(méi)有一名患者出現(xiàn)穿刺部位血腫、假性動(dòng)脈瘤等與血管造影技術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。血管造影陰性的可能原因包括：（1）造影時(shí)處于出血間歇期；（2）出血速率低；（3）患者無(wú)法屏住呼吸及腸道運(yùn)動(dòng)偽影影響觀察等。采取以下措施可提高血管造影陽(yáng)性率：（1）介入術(shù)前停用血管收縮類藥物；（2）超選擇插管至可疑部位再次造影；（3）必要時(shí)保留導(dǎo)管待再次出現(xiàn)前哨出血時(shí)復(fù)查造影。14例首次造影陰性的患者中有6例發(fā)生DPH。因此，陰性的血管造影結(jié)果并不能排除DPH的可能性，對(duì)這些患者的密切觀察和及時(shí)干預(yù)仍是必要的。

介入血管腔內(nèi)治療主要包括經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)（transcatheter arterial embolization，TAE）和支架置入術(shù)。從技術(shù)上講，TAE較為容易，通?？梢源_切地控制出血，但有可能導(dǎo)致不同程度的腸道和內(nèi)臟缺血并發(fā)癥。因此，在對(duì)重要臟器血管及其分支行栓塞術(shù)前，需對(duì)遠(yuǎn)端臟器的血供情況進(jìn)行全面評(píng)估。如在肝動(dòng)脈栓塞之前必須造影評(píng)估門靜脈是否顯影通暢，血流是否向肝以及膈下動(dòng)脈等側(cè)支血管是否發(fā)育良好[14-15]。在十二指腸懸韌帶（又稱Treitz韌帶）上方的上消化道出血行TAE一般認(rèn)為是安全的，因?yàn)槲负褪改c有豐富的側(cè)支血管網(wǎng)。與上消化道相比，下消化道因側(cè)支血管相對(duì)缺乏，容易出現(xiàn)栓塞導(dǎo)致的腸道缺血并發(fā)癥。在我們的病例中，有7例患者行肝動(dòng)脈栓塞術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性的轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素升高，但所有患者術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)明顯靶器官梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥。其次栓塞時(shí)還應(yīng)考慮到機(jī)體自休克狀態(tài)恢復(fù)后，出血?jiǎng)用}直徑可恢復(fù)至正常，彈簧圈可能會(huì)發(fā)生移位而導(dǎo)致再出血。針對(duì)這一情況，必要時(shí)可選擇經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈灌注適量擴(kuò)血管藥物，待責(zé)任血管直徑恢復(fù)正常后再行栓塞或憑借經(jīng)驗(yàn)判斷血管直徑，釋放合適直徑的彈簧圈后，再輔以聚乙烯醇顆粒或明膠海綿顆粒進(jìn)行加強(qiáng)栓塞，以達(dá)到完全栓塞的目的[16]。

近幾年，覆膜支架置入（covered stent placement，CSP）逐步在內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的治療中得到應(yīng)用。理論上講，CSP在封堵出血部位的同時(shí)能夠避免TAE可能引起的重要臟器缺血梗死。因此，有學(xué)者建議在腸系膜上動(dòng)脈或肝動(dòng)脈閉塞可能造成災(zāi)難性后果的危急情況下，將CSP作為術(shù)后動(dòng)脈出血的一線治療方法[17-18]。研究表明CSP在臨床應(yīng)用中存在以下幾個(gè)問(wèn)題。首先，血管的解剖條件可能會(huì)嚴(yán)重制約覆膜支架的應(yīng)用，CSP適用于血管走形較直、管腔直徑較大（≥ 5 mm）的血管[2]；其次，在緊急情況下血管直徑通常會(huì)由于低血容量和血管痙攣而減小，此時(shí)選擇合適的支架長(zhǎng)度和直徑可能是困難的，支架尺寸過(guò)小可能導(dǎo)致內(nèi)漏和支架移位等問(wèn)題，而支架過(guò)大則可能導(dǎo)致血管破裂[19]。此外，目前有關(guān)支架中、長(zhǎng)期通暢率的數(shù)據(jù)有限。Steffen Wolk等[20]報(bào)道了28例胰腺手術(shù)后大出血患者接受CSP術(shù)后30 d和1年通暢率分別為89.3%和75%。在我們的病例中，有3例患者行覆膜支架置入術(shù)，其中2例患者在行CSP控制出血后經(jīng)由外科針對(duì)消化道瘺進(jìn)行治療后達(dá)到臨床成功，這2例患者30 d支架通暢率為100%，1年通暢率有待進(jìn)一步隨訪觀察；其中1例患者30 d內(nèi)死于多器官功能衰竭。

這項(xiàng)研究的不足之處在于這是一項(xiàng)回顧性研究，由于此類患者存在潛在大出血發(fā)生的可能性，在臨床實(shí)踐中很難對(duì)此類病人進(jìn)行隨機(jī)分組來(lái)比較各項(xiàng)檢查及治療手段在前哨出血中的作用。

綜上所述，DSA可以作為腹部外科術(shù)后前哨出血來(lái)源識(shí)別的一線診斷工具，以便及時(shí)對(duì)發(fā)現(xiàn)的出血責(zé)任血管進(jìn)行緊急的血管內(nèi)干預(yù)，從而減少急診剖腹探查的必要，降低外科手術(shù)后遲發(fā)性大出血相關(guān)死亡率。