張長海

（天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院外科，天津 300451）

急性闌尾炎（acute appendicitis）屬于普外科常見的急腹癥，發(fā)病率約為7%～9%，病情發(fā)展迅速，表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱，影響患者正常生活與工作，需盡早治療[1，2]。手術(shù)是治療急性闌尾炎的主要手段，因腹腔鏡闌尾切除術(shù)（laparoscopic appendectomy，LA）具有舒適度高、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復快、切口美觀、瘢痕小等優(yōu)點，成為治療急性闌尾炎的首選術(shù)式[3-5]。但臨床發(fā)現(xiàn)，LA術(shù)后腹腔膿腫發(fā)生率高于開腹手術(shù)，發(fā)生原因尚無定論，已成為臨床關(guān)注的焦點之一。本研究選擇2018年1月～2020年6月在我院行LA治療的136例急性闌尾炎患者作為研究對象，分析LA術(shù)后發(fā)生腹腔膿腫的影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月～2020年6月在天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院行LA治療后并發(fā)腹腔膿腫的68例急性闌尾炎患者作為腹腔膿腫組，另選取術(shù)后未并發(fā)腹腔膿腫的68例急性闌尾炎患者為無腹腔膿腫組。納入標準：①發(fā)病后48 h內(nèi)入院治療；②符合《黃家駟外科學》[6]中闌尾炎診斷標準，經(jīng)X線片、CT檢查并結(jié)合臨床癥狀確診；③臨床資料完整；④轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，體溫＞38 ℃，白細胞＞10×109/L；⑤認知功能、凝血功能正常。排除標準：①急慢性肝炎或肝硬化；②妊娠或哺乳期婦女；③合并白血病、貧血等血液系統(tǒng)疾??；④自身免疫系統(tǒng)疾??；⑤存在急性胰腺炎、急性腸梗阻；⑥心、腎等功能嚴重者；⑦慢性闌尾炎；惡性腫瘤；⑧合并彌漫性腹膜炎或全身性感染者；⑨腸道惡性腫瘤和腸梗阻者。

1.2 腹腔膿腫診斷標準 術(shù)后30 d內(nèi)腹腔穿刺抽取膿性液體，或出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、局部壓痛，經(jīng)CT或彩超檢查發(fā)現(xiàn)腹腔局限性積液者，即可診斷為腹腔膿腫。

1.3 方法 全麻后取仰臥位，于臍緣下穿刺創(chuàng)建氣腹，維持氣腹壓約為13 mmHg，將體位調(diào)整為左傾15°和頭低位30°。于臍緣下切口置入10 mm Trocar，將其作為觀察孔，在臍水平右腹直肌外側(cè)緣穿刺，將10 mm Trocar置入，作為主要操作孔，在正中線臍下10 cm位置穿刺，將5 mm Trocar置入，作為副操作孔。腹腔鏡下觀察腹腔，明確病灶后，用分離鉗和電凝鉤游離闌尾系膜，肽夾夾閉或絲線結(jié)扎系膜殘端，用可吸收夾夾閉或絲線結(jié)扎闌尾，于距離闌尾根部0.5 cm處操作。切斷闌尾，用標本袋取出。電凝處理闌尾殘端，以“8”字縫合法包埋或荷包包埋法包埋，縫合切口。術(shù)后均予補液、抗感染、禁食、禁水等常規(guī)治療。

1.4 觀察指標 收集兩組患者體重指數(shù)（BMI）、性別、術(shù)前病程、年齡、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、是否放置引流管、實施腹腔沖洗、術(shù)后使用抗生素時間等資料，分析LA術(shù)后腹腔膿腫的影響因素。

1.5 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 21.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料采用（）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，多元Logistic回歸分析腹腔膿腫的影響因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 LA術(shù)后發(fā)生腹腔膿腫的單因素分析 腹腔膿腫組年齡≥50歲、腹腔沖洗、手術(shù)時間≥50 min、抗生素使用時間≥5 d比例高于無腹腔膿腫組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組BMI、性別、術(shù)前病程、術(shù)中出血量、放置引流管比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 LA術(shù)后發(fā)生腹腔膿腫的單因素分析[n（%）]

2.2 LA術(shù)后發(fā)生腹腔膿腫的多因素Logistic分析以LA術(shù)后腹腔膿腫作為因變量，將單因素中有統(tǒng)計學差異變量作為自變量，包括年齡、腹腔沖洗、手術(shù)時間及抗生素使用時間，賦值情況見表2；實施多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，腹腔沖洗、手術(shù)時間≥50 min是LA術(shù)后并發(fā)腹腔膿腫的高危因素，見表3。

表2 LA術(shù)后腹腔膿腫影響因素自變量賦值情況

表3 LA術(shù)后發(fā)生腹腔膿腫的多因素分析

3 討論

急性闌尾炎是由病原菌侵入闌尾所致的炎癥感染，以麥氏點反跳痛、壓痛和轉(zhuǎn)移性右下腹痛為主要表現(xiàn)，增加患者痛苦，并伴有體溫升高、惡心嘔吐、腹脹腹瀉。若不及時治療，可造成闌尾腔內(nèi)壓提高，可能導致單純性闌尾炎發(fā)展至穿孔性闌尾炎、化膿性闌尾炎，使闌尾位置出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，加重病情，增加治療難度[7]。小兒闌尾炎穿孔病情嚴重程度較成年人更高，可導致患兒出現(xiàn)彌漫性腹腔炎，甚至威脅患兒生命安全。闌尾切除術(shù)是治療急性闌尾炎的主要手段，能夠去除病變組織，緩解臨床癥狀[8]。隨著腹腔鏡技術(shù)和設(shè)備不斷進步，LA術(shù)逐漸成為治療闌尾炎的主要方式，視野良好，能有效避免手術(shù)盲區(qū)，直視下觀察患兒腹腔情況，實施全腹腔探查、吸引，處理盆腔、肝下等位置積液，效果優(yōu)于開腹手術(shù)，且術(shù)中切口小，對腸胃功能和正常組織影響較小，不僅有利于患兒預后恢復，還能夠滿足患兒家長對術(shù)后瘢痕美觀性的要求，備受醫(yī)生與患者青睞[9]。但臨床發(fā)現(xiàn)，LA術(shù)后易并發(fā)腹腔膿腫，其是指腹腔內(nèi)某一間隙或部位因組織壞死液化，被腸曲、內(nèi)臟、腹壁、網(wǎng)膜或腸系膜等包裹，形成局限性膿液積聚，需二次手術(shù)或B超定位穿刺引流，不僅增加患者痛苦，還會延長住院周期，增加治療費用[10]。

本研究結(jié)果顯示，腹腔沖洗、手術(shù)時間≥50 min是LA術(shù)后并發(fā)腹腔膿腫的高危因素。分析原因：①腹腔沖洗：在LA術(shù)中氣腹創(chuàng)建與解除會干擾氣流、增大腹腔容積，促進菌株擴散、集中在髂窩或右下腹部的炎性滲液向周圍擴散，同時氣腹的建立會增加腹腔內(nèi)壓力，促使膿液向腹膜后滲透，容易繼發(fā)感染和菌群移位。腹腔沖洗可能會造成上述氣腹所致的不良情況進一步加重，并可能引發(fā)腸間隙局部積液、炎癥介質(zhì)播散等，術(shù)后繼發(fā)感染，進而促進膿腫形成。LA術(shù)中闌尾切除時，因抓鉗牽拉鉗夾闌尾、對闌尾系膜分離、切斷闌尾等操作均可能會引起炎性壞死組織碎屑甚至糞石掉落于術(shù)野，此時對患者行腹腔沖洗會造成糞石或組織碎屑擴散至盆腔、腸間隙，增加腹腔膿腫發(fā)生率[11]。②手術(shù)時間≥50 min：隨著手術(shù)時間延長，術(shù)中可視鏡頭和手術(shù)器械在腹腔內(nèi)不恰當接觸、傳遞至腹腔內(nèi)“清潔區(qū)”幾率較高，能夠引起二次污染和炎癥人為擴散，增加腹腔膿腫發(fā)生率。

故臨床行LA術(shù)時，可實施以下幾點措施，以減少腹腔膿腫發(fā)生：①術(shù)中尋找闌尾、腹腔探查時需盡量取平臥位，待炎性滲液吸盡后再按照手術(shù)需要轉(zhuǎn)為頭低位，避免或減少術(shù)中滲液向穿刺孔、上腹部擴散可能；②盡可能避免腹腔沖洗，針對需行腹腔沖洗者，需先將腹腔積液徹底清除，邊沖邊吸，防止沖洗液在腹腔內(nèi)聚集過多而引起感染擴散；③對闌尾系膜處理時，避免因肽靠近闌尾而燒破腫脹闌尾，導致炎癥人為擴散，而誘發(fā)腹腔膿腫；④手術(shù)醫(yī)生需掌握熟練的腹腔鏡操作技術(shù)，精細操作，盡可能縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)所致的二次污染和炎癥人為擴散，降低腹腔膿腫發(fā)生風險；⑤闌尾系膜處理不當容易誘發(fā)術(shù)后出血，實施止血藥物等保守方案治療雖能發(fā)揮良好的止血效果，但因血液是細菌生長、繁殖的良好培養(yǎng)基，增加腹腔膿腫發(fā)生風險，故應(yīng)積極預防術(shù)后出血；⑥妥善處理闌尾殘端，即盡可能使用絲線結(jié)扎或可吸收夾夾閉闌尾根部，必要時可使用4號絲線縫扎后再行“8”字包埋，保持結(jié)扎線松緊適宜，并電凝處理殘端黏膜，避免細菌繁殖，誘發(fā)腹腔膿腫。針對已經(jīng)出現(xiàn)腹腔膿腫患者需采集膿液行病原菌監(jiān)測和藥敏試驗，選擇敏感抗生素，必要時可對患者實施腹腔內(nèi)抗生素灌洗。對于膿腫靠近原切口者，可部分或全部打開原手術(shù)切口，將紗油條經(jīng)切口填入膿腔并引出，充分引流膿液；對于距離原切口較遠，可穿刺膿腫引流，必要時可留置引流管引流，將引流管妥善固定，避免其折疊滑脫，確保引流通暢，協(xié)助患者取半臥位，以促進膿液流出。

綜上所述，腹腔沖洗、手術(shù)時間≥50 min是LA術(shù)后并發(fā)腹腔膿腫的高危因素，手術(shù)醫(yī)生需掌握熟練的腹腔鏡操作技術(shù)，術(shù)中盡可能避免不必要的腹腔沖洗，以減少腹腔膿腫發(fā)生。