陳勇喜，覃海飚，農(nóng)必華，覃浩然，韋家鼎，伍 亮，付拴虎，宋泉生，谷 金，盧大漢

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱外科，廣西南寧530003）

腰椎峽部裂也稱(chēng)椎弓崩裂或峽部不連，是指腰椎上下關(guān)節(jié)突移行區(qū)的骨質(zhì)缺損或骨不連續(xù)。臨床主要表現(xiàn)為腰痛，偶伴下肢放射痛，是青少年腰痛的常見(jiàn)原因。在正常情況下，峽部對(duì)維持腰椎穩(wěn)定起著重要作用，峽部裂使椎體與后方附件結(jié)構(gòu)分離并發(fā)生該椎體向前移位［1］。對(duì)經(jīng)保守治療無(wú)效的患者往往需要手術(shù)治療。目前臨床上手術(shù)方法主要有單椎節(jié)段內(nèi)植骨固定和節(jié)段間植骨固定，節(jié)段內(nèi)固定有早期的Buck峽部螺釘固定法［2］、Scott橫突棘突間鋼絲捆綁法［3］及近年的椎弓根釘-椎板鉤固定法［4，5］；節(jié)段間固定有后路椎間或峽部關(guān)節(jié)突和橫突間植骨融合椎弓根螺釘內(nèi)固定法［6，7］。這些手術(shù)方法均采用傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療，開(kāi)放手術(shù)雖然植骨和固定的操作更加方便，但出血多、剝離范圍大，對(duì)脊柱后柱及后方韌帶復(fù)合體影響較大，也增加了術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生。近年來(lái)，隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，椎間孔鏡技術(shù)在臨床的推廣和鏡下融合的興起，本院采用后路椎間孔鏡下植骨經(jīng)皮椎弓根釘固定治療青少年腰椎峽部裂13例，取得了很好的治療效果。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者入院后均行腰椎正側(cè)位和過(guò)伸過(guò)屈位X線片、CT、MRI及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，排除手術(shù)禁忌證。

1.2 麻醉與體位

采用氣管插管全麻，俯臥位，腹部懸空。

1.3 手術(shù)操作

氣管插管麻醉好后，患者取俯臥位，術(shù)前采用網(wǎng)格定位，在C臂透視下定位病椎和臨近下位椎體椎弓根的開(kāi)口部位即“眼睛”，用標(biāo)記筆在皮膚上作出標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾，在皮膚標(biāo)記處分別做4個(gè)長(zhǎng)約1.0 cm縱形切口，C臂引導(dǎo)下以“眼睛”外上象限左側(cè)10點(diǎn)、右側(cè)2點(diǎn)方向?yàn)槿朦c(diǎn)行椎弓根穿刺，置入并固定導(dǎo)絲。而后C臂引導(dǎo)下從病椎一側(cè)切口依次置入導(dǎo)絲、鉛筆頭、工作套管至峽部裂處（圖1a,1b），放入椎間孔鏡，孔鏡下清除峽部裂處瘢痕組織，用磨鉆清理峽部?jī)啥思爸車(chē)不侵帘砻鏉B血（圖1c），取髂后上棘松質(zhì)骨修整后植入峽部并嵌緊，注意不要讓植骨塊進(jìn)入椎管。而后C臂引導(dǎo)下沿導(dǎo)絲擰入長(zhǎng)尾可折U形空心椎弓根釘（圖1d），按照腰椎生理弧度預(yù)彎連接棒，通過(guò)椎旁肌深層放入連接棒，擰緊螺母，最后再次孔鏡下峽部夯實(shí)植骨及周?chē)浞种补?。同法行孔鏡下另一側(cè)峽部清理植骨、置入椎弓根釘。關(guān)閉切口，無(wú)需放置引流管。

圖1 患者，男，20歲，L5雙側(cè)椎弓峽部裂，行后路椎間孔鏡下峽部清理植骨經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療 1a,1b:術(shù)中C臂透視下L5S1雙側(cè)椎弓根置入導(dǎo)絲、L5椎弓峽部放置孔鏡工作套管 1c:椎間孔鏡下磨鉆清理峽部?jī)啥擞不侵凉敲鏉B血，為接下來(lái)植骨創(chuàng)造條件 1d:術(shù)后X線片示內(nèi)固定位置良好

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)予抗生素預(yù)防感染等治療，術(shù)后第1 d戴腰背支具下床行走，12 d拆線；3個(gè)月內(nèi)避免彎腰、扭腰及劇烈活動(dòng)。

2 臨床資料

2.1 一般資料

2015年6月～2018年10月采用后路椎間孔鏡下植骨經(jīng)皮椎弓根釘固定治療青少年腰椎峽部裂13例，男8例，女5例；年齡17～28歲，平均（23.42±4.34）歲。其中L5雙側(cè)峽部裂7例，L4雙側(cè)峽部裂5例，L3雙側(cè)峽部裂1例。Meyerding滑脫程度：Ⅰ度6例，其他7例均無(wú)明顯滑脫。椎間盤(pán)Pfirrmann分級(jí)：A級(jí)8例，B級(jí)5例?；颊呔匝礊橹?，偶伴下肢放射痛。X線片、CT和MRI影像學(xué)檢查確定為椎弓峽部裂，手術(shù)及臨近節(jié)段腰椎無(wú)滑脫、失穩(wěn)或椎間盤(pán)突出。經(jīng)嚴(yán)格保守治療6個(gè)月以上癥狀無(wú)明顯改善，且無(wú)手術(shù)禁忌證者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，所有患者均知情同意。

2.2 初步結(jié)果

13例患者術(shù)后切口均一期愈合，無(wú)切口感染、皮緣壞死、神經(jīng)損傷等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間9～25個(gè)月，平均（19.52±3.56）個(gè)月。患者術(shù)后滑脫椎體均完全復(fù)位，腰部活動(dòng)良好，腰痛完全緩解或消除，腿痛消失。

腰痛VAS評(píng)分由術(shù)前（6.48±0.35）分顯著減少至末次隨訪時(shí)（2.20±0.25）分（P<0.001）；ODI評(píng)分由術(shù)前（73.25±2.36）分顯著減少至末次隨訪時(shí)（18.25±0.67）分（P<0.001）。末次隨訪依據(jù)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效，優(yōu)9例、良3例、可1例、差0例，優(yōu)良率為100.00%。影像顯示峽部植骨均骨性愈合，愈合時(shí)間7.52～23.55個(gè)月。

3 討論

近些年來(lái)脊柱內(nèi)鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用于腰椎管狹窄癥［8］、頸椎間盤(pán)突出癥［9］、脊髓型頸椎病［10］、脊柱感染性疾?。?1，12］、內(nèi)鏡下去除骨水泥滲露［13］等，內(nèi)窺鏡下椎間融合也逐漸成為一種趨勢(shì)［14］。其相對(duì)于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、下床早、術(shù)后并發(fā)癥少、患者易于接受等優(yōu)勢(shì)。

采用鏡下植骨經(jīng)皮椎弓根釘固定治療腰椎峽部裂手術(shù)時(shí)，術(shù)前要認(rèn)真閱片，仔細(xì)規(guī)劃手術(shù)步驟及術(shù)中可能遇到的情況，作者的做法是固定節(jié)段椎弓根先予C形臂X線下定位并置入導(dǎo)絲，病椎峽部裂部位為穿刺靶點(diǎn)精確定位穿刺，依次置入導(dǎo)絲、鉛筆頭、工作套管至峽部裂處，放入椎間孔鏡，孔鏡下使用磨鉆清除峽部裂兩端及周?chē)不侵凉敲鏉B血，鏡下操作時(shí)需要仔細(xì)、耐心，尤其在使用磨鉆清理峽部裂兩端硬化骨時(shí)，需要嚴(yán)格控制磨鉆頭深度和方向，避免鉆頭太深或內(nèi)傾進(jìn)入椎管，傷及脊髓神經(jīng)根；由于峽部面積狹小，術(shù)中往往需要借助C形臂多次透視確認(rèn)位置并調(diào)整方向，硬化骨堅(jiān)硬，往往清理耗時(shí)較長(zhǎng)，術(shù)者會(huì)出現(xiàn)較大心理壓力，此時(shí)尤其需要認(rèn)真、耐心。鏡下清理峽部時(shí)需盡可能保持前方黃韌帶的完整，其對(duì)峽部植骨塊進(jìn)入椎管起到一定的阻攔作用，亦可保護(hù)椎管內(nèi)脊髓神經(jīng)免受騷擾。為了保證充分的植骨，在不影響脊柱穩(wěn)定性的情況下，峽部周?chē)不羌氨韺庸琴|(zhì)需同時(shí)用磨鉆清理至骨面滲血。峽部植骨后經(jīng)皮沿導(dǎo)絲擰入空心椎弓根釘，放置連接棒，擰緊螺母，需再次孔鏡下觀察峽部植骨情況及周?chē)浞种补?。作者的?jīng)驗(yàn)是先峽部植骨再置入椎弓根釘，以免椎弓根釘置入后釘尾覆蓋峽部影響植骨。為了保證手術(shù)的療效，對(duì)于不能明確疼痛來(lái)源的，術(shù)前需行峽部封閉注射，確定疼痛來(lái)源于峽部裂后再行手術(shù)治療。

鏡下植骨經(jīng)皮椎弓根釘固定治療腰椎峽部裂，符合目前脊柱外科微創(chuàng)發(fā)展方向，相較于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)具有一定的優(yōu)勢(shì)，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的情況下，同樣可取得良好的手術(shù)療效。

但本研究的不足在于早期病例鏡下操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，鏡下操作熟練后大大縮短了手術(shù)時(shí)間。峽部植骨融合是手術(shù)成功的關(guān)鍵，本組病例末次隨訪腰椎CT示峽部植骨均骨性融合，但由于該術(shù)式使用磨鉆清理峽部硬化骨和周?chē)敲鏁r(shí)會(huì)產(chǎn)生高溫高熱，其對(duì)植骨床是否會(huì)產(chǎn)生損害及影響術(shù)后植骨的融合，尚需大宗病例進(jìn)一步隨訪研究。