杜鳳其

腦卒中包括腦出血和腦梗死,腦卒中后認(rèn)知障礙(post stroke cognitive impairment,PSCI)是指在腦卒中后出現(xiàn)認(rèn)知障礙的一系列綜合征。目前,臨床上PSCI 的主要治療方法為藥物治療及針對(duì)精神行為癥狀的非藥物治療,包括音樂治療、行為治療、周圍環(huán)境調(diào)整等［1］。經(jīng)顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation,TMS) 屬于一種神經(jīng)電生理,對(duì)抑郁癥等疾病具有良好的療效。因此,本研究以腦梗死后認(rèn)知障礙患者為研究對(duì)象,探討rTMS 聯(lián)合注意力訓(xùn)練對(duì)腦梗死后認(rèn)知障礙的治療效果,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年7 月～2019 年8 月本院住院治療的腦梗死后認(rèn)知障礙患者128 例作為研究對(duì)象,根據(jù)治療方法不同分為常規(guī)藥物組、rTMS 組、注意力訓(xùn)練組、聯(lián)合組,各32 例。四組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 四組一般資料比較［n(%),］

表1 四組一般資料比較［n(%),］

注：四組比較,P＞0.05；BMI：體質(zhì)量指數(shù)

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①病程7 d～6 個(gè)月,診斷符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年 齡18～75 歲；③MoCA(北京修訂版本)評(píng)分＜26 分；④神志清楚,能配合完成治療及檢查者；⑤保持坐位30 min 以上；⑥健側(cè)上肢能較好地完成鍵盤操作；⑦本 研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),并由患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①病情不平穩(wěn),進(jìn)展性腦梗死或腦梗死后繼發(fā)腦出血者；②既往有腦出血、癲癇、認(rèn)知障礙和精神病史；③合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙或其他嚴(yán)重軀體疾病；④存在嚴(yán)重視力、聽力障礙或語言障礙,無法合作者；⑤體內(nèi)有金屬異物或有其他植入人體內(nèi)電子裝置或有顱骨缺損,不能接受rTMS治療的患者。

1.3 方法 四組患者均給予常規(guī)藥物治療,包括營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、抗血小板聚集等常規(guī)藥物。rTMS組加用rTMS 治療,刺激點(diǎn)位于雙側(cè)前顳區(qū)(國際標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)10-20 系統(tǒng)中F7、F8 位置),頻率為1 Hz,刺激強(qiáng)度為靜息運(yùn)動(dòng)閾值的80%,刺激量為600 pulese/d,20 min/次,5 d/周,共4 周,治療時(shí)由康復(fù)科醫(yī)師負(fù)責(zé)監(jiān)控治療過程中有無不良反應(yīng)。注意力訓(xùn)練組加用注意力訓(xùn)練,包括8 個(gè)訓(xùn)練項(xiàng)目∶①注意力專門訓(xùn)練；②注意力集中與大腦抑制功能訓(xùn)練；③注意力與反應(yīng)速度訓(xùn)練；④注意力與手眼協(xié)調(diào)訓(xùn)練；⑤注意力與動(dòng)作控制訓(xùn)練；⑥手眼協(xié)調(diào)專門訓(xùn)練；⑦注意力與操作訓(xùn)練；⑧注意力與觀察力訓(xùn)練；30 min/d,5 d/周,共4周。聯(lián)合組加用rTMS 和注意力訓(xùn)練,rTMS 方法同rTMS 組,注意力訓(xùn)練方法同注意力訓(xùn)練組。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①比較四組療效,四組治療后根據(jù)《卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分及臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)患者療效進(jìn)行評(píng)估。顯效：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分降低90.0%～ 100.00%；好轉(zhuǎn)：NIHSS 評(píng)分降低60.0%～89.0%；無效：NIHSS 評(píng)分降低＜60.0%?？傆行?顯效率+好轉(zhuǎn)率。②比較四組神經(jīng)心理評(píng)分。四組治療前后分別采用MoCA(中文版,量表總分26～30 分,分值越低表示認(rèn)知功能越差)、FMA(量表總分66 分,分值越高表示上肢功能越高)及MBI(總分100 分,分值越高表示日常生活能力越好)對(duì)患者神經(jīng)電生理進(jìn)行調(diào)查。③比較四組聽覺事件相關(guān)電位檢測(cè)結(jié)果。四組治療前后分別采用肌電/誘發(fā)電位儀對(duì)患者聽覺事件相關(guān)電位進(jìn)行監(jiān)測(cè),分析Pz 記錄的P300 潛伏期和波幅。測(cè)定時(shí)讓患者保持坐位,放松、閉目,保持清醒狀態(tài)和注意力集中。實(shí)驗(yàn)采用Oddbal 模式,通過耳機(jī)以純音“聽覺靶-非靶刺激序列”刺激受試者雙耳,聲強(qiáng)85 dB,刺激頻率0.75 Hz,刺激波寬50 ms。靶刺激為2000 Hz 的高頻短音,以20%的幾率隨機(jī)出現(xiàn)；非靶刺激為1000 Hz 的低頻短音,以80%的幾率隨機(jī)出現(xiàn),要求患者在靶刺激出現(xiàn)后500 ms的有效反應(yīng)時(shí)間內(nèi)作出按鍵反應(yīng),刺激系統(tǒng)自動(dòng)記錄反應(yīng)時(shí)間以及反應(yīng)按鍵的正誤。記錄電位疊加250 次,分析時(shí)間500 ms,帶通為0.1～30.0 H,靈敏度10 μV/D。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組療效比較 治療后,rTMS 組、常規(guī)藥物組、注意力訓(xùn)練組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；聯(lián)合組治療總有效率高于rTMS 組、常規(guī)藥物組、注意力訓(xùn)練組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 四組療效比較［n(%)］

2.2 四組神經(jīng)心理評(píng)分比較 治療前,四組MoCA、FMA、MBI 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,四組的MoCA、FMA、MBI 評(píng)分均高于治療前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；rTMS 組、常規(guī)藥物組、注意力訓(xùn)練組治療后MoCA、FMA、MBI 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；聯(lián)合組治療后MoCA、FMA、MBI 評(píng)分均高于rTMS 組、常規(guī)藥物組、注意力訓(xùn)練組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 四組神經(jīng)心理評(píng)分比較(,分)

表3 四組神經(jīng)心理評(píng)分比較(,分)

注：與聯(lián)合組治療后比較,aP＜0.05；與本組治療前比較,bP＜0.05

2.3 四組聽覺事件相關(guān)電位檢測(cè)結(jié)果比較 四組治療前P300 潛伏期、P300 波幅比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,四組P300 潛伏期低于治療前,P300 波幅高于治療前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；rTMS 組、常規(guī)藥物組、注意力訓(xùn)練組治療后P300 潛伏期與P300 波幅比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；聯(lián)合組的P300 潛伏期低于rTMS 組、常規(guī)藥物組、注意力訓(xùn)練組,P300 波幅高于rTMS 組、常規(guī)藥物組、注意力訓(xùn)練組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 四組聽覺事件相關(guān)電位檢測(cè)結(jié)果比較()

表4 四組聽覺事件相關(guān)電位檢測(cè)結(jié)果比較()

注：與聯(lián)合組治療后比較,aP＜0.05；與本組治療前比較,bP＜0.05

3 討論

經(jīng)顱磁刺激是Barker 于1985 年創(chuàng)立的運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位的檢測(cè)方法,研究證實(shí)不同頻率的磁刺激均可促進(jìn)腦損傷后大鼠神經(jīng)功能的恢復(fù),刺激海馬區(qū)內(nèi)源性神經(jīng)干細(xì)胞的激活［2］。另有研究表明,經(jīng)顱磁刺激對(duì)腦梗死后血管性認(rèn)知功能障礙患者具有良好效果,可明顯改善患者認(rèn)知功能及精神狀態(tài),改善C 反應(yīng)蛋白以及纖維蛋白原水平［3］。rTMS 則是1992 年在經(jīng)顱磁刺激基礎(chǔ)上發(fā)展起來的神經(jīng)電生理刺激技術(shù),可誘導(dǎo)中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生可塑性變化,對(duì)刺激局部或遠(yuǎn)隔區(qū)域神經(jīng)功能有干預(yù)和調(diào)控作用［4］。研究表明急性期腦梗死行rTMS 治療可促進(jìn)空間學(xué)習(xí)記憶功能恢復(fù),其作用機(jī)制可能與rTMS 增加患側(cè)海馬區(qū)IL-1βmRMA 表達(dá)相關(guān)［5］。另有研究發(fā)現(xiàn),rTMS 治療作為一種無創(chuàng)性治療方法,對(duì)PSCI 有一定的療效［6-8］。Lian 等［9］報(bào)道rTMS 能減少大腦的活動(dòng),增強(qiáng)記憶功能,外側(cè)前額葉皮層在記憶工作中起重要作用。Berns 等［10］發(fā)現(xiàn)rTMs有利于患者認(rèn)知功能和記憶中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復(fù)。國外研究顯示,計(jì)算機(jī)訓(xùn)練能夠提高患者的認(rèn)知功能、視動(dòng)協(xié)調(diào)性以及輕偏癱患者手的靈活性［11］。董靜 等［12］研究表明成套注意力訓(xùn)練在腦梗死后血管性認(rèn)知障礙恢復(fù)中作用顯著。事件相關(guān)電位P300 作為一種客觀、量化的電生理指標(biāo),可有效、準(zhǔn)確、及時(shí)地反映早期血管性認(rèn)知功能障礙,可用于早期發(fā)現(xiàn)腦卒中患者的認(rèn)知障礙并評(píng)估康復(fù)效果［13］。

腦血管病的發(fā)病率居高不下,在發(fā)達(dá)國家腦卒中是導(dǎo)致慢性殘疾的首位原因。腦梗死后3 個(gè)月內(nèi)認(rèn)知障礙的發(fā)生率約為35%,發(fā)病3 年后仍有32%患者遺留認(rèn)知損害［14］。腦梗死后認(rèn)知障礙造成住院時(shí)間延長(zhǎng)、延緩肢體功能康復(fù)速度,從而給家庭和社會(huì)帶來巨大的負(fù)擔(dān)。而腦梗死后認(rèn)知功能障礙在康復(fù)治療中往往不被重視,嚴(yán)重影響腦梗死患者的全面康復(fù)及預(yù)后［15,16］。本研究中,治療后,聯(lián)合組治療總有效率96.88%高于rTMS 組的75.00%、常規(guī)藥物組的75.00%、注意力訓(xùn)練組的81.25%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后,四組的MoCA、FMA、MBI 評(píng)分均高于治療前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；聯(lián)合組治療后MoCA、FMA、MBI 評(píng)分均高于rTMS 組、常規(guī)藥物組、注意力訓(xùn)練組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示rTMS 聯(lián)合注意力訓(xùn)練法用于腦梗死后認(rèn)知障礙患者中能改善患者認(rèn)知水平,提高患者日常生活能力。藥物治療和認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合有益于病情恢復(fù)［17,18］。注意力訓(xùn)練題材豐富,集趣味性和專業(yè)性于一體,采用視、聽、運(yùn)動(dòng)多維訓(xùn)練形式,訓(xùn)練層次分明,系統(tǒng)性強(qiáng),患者易于堅(jiān)持。本研究結(jié)果表明：治療后,四組P300 潛伏期低于治療前,P300 波幅高于治療前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；聯(lián)合組的P300 潛伏期低于rTMS 組、常規(guī)藥物組、注意力訓(xùn)練組,P300 波幅高于rTMS 組、常規(guī)藥物組、注意力訓(xùn)練組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示rTMS 聯(lián)合注意力訓(xùn)練用于腦梗死后認(rèn)知功能障礙患者中能獲得良好的效果,為腦梗死后認(rèn)知障礙臨床更合理、有效的非藥物治療提供試驗(yàn)依據(jù)。

綜上所述,rTMS 聯(lián)合注意力訓(xùn)練用于腦梗死后認(rèn)知障礙患者中能獲得良好的治療效果,有助于改善患者認(rèn)知功能,值得推廣應(yīng)用。