宋希 申玉英 吳會(huì)玲 王積慧 王婭娜

衰弱是一組因神經(jīng)肌肉、免疫功能及新陳代謝等生理儲(chǔ)備能力下降而引起的老年綜合征[1]。大多數(shù)患者對(duì)應(yīng)激抵抗力降低，體力耐力下降，機(jī)體易損性增加，在外界刺激下更易發(fā)生殘疾、死亡等不良事件[2]。慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)系老年群體常見呼吸系統(tǒng)疾病，與衰弱存在相似機(jī)制[3]。尤其老年COPD患者活動(dòng)受限、病情變化大有更高的衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。最新研究顯示，衰弱與COPD病情惡化密切相關(guān)[5]。但目前國(guó)內(nèi)COPD臨床決策及預(yù)后評(píng)估方面皆忽視衰弱對(duì)病情影響。本研究入選435例老年COPD患者，對(duì)其衰弱情況進(jìn)行調(diào)查，并分析衰弱對(duì)COPD預(yù)后及再住院率的影響，旨在引起國(guó)內(nèi)外醫(yī)務(wù)人員對(duì)老年COPD患者衰弱評(píng)估的重視，以期為老年COPD預(yù)后改善提供指導(dǎo)。

資料與方法

一、一般資料

納入2018年7月～2019年7月醫(yī)院收治的COPD患者435例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；滿足中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組對(duì)COPD Ⅱ～Ⅳ級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；距上次COPD急性加重超過(guò)2周，處于穩(wěn)定期；意識(shí)及認(rèn)知正常；非文盲，可獨(dú)立或在指導(dǎo)下完成問卷調(diào)查及量表評(píng)估；患者及家屬已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心功能不全(心律失常、心力衰竭、不穩(wěn)定型心絞痛等)；活動(dòng)性肺結(jié)核、肺癌；甲狀腺功能亢進(jìn)；聽視力障礙；肢體活動(dòng)障礙；無(wú)法控制高血壓、糖尿?。蝗韾盒阅[瘤；肝腎功能衰竭；嚴(yán)重腦血管疾病；嗜睡或昏迷；全身感染性疾??；不能配合調(diào)查。其中男252例(57.93%)，女183例(42.07%)；年齡60～79歲，平均(69.56±8.79)歲；吸煙198例(45.52%)。

二、方法

1 一般資料調(diào)查

① 一般資料調(diào)查。自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查問卷調(diào)查COPD患者基礎(chǔ)資料，包括性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、吸煙史、合并疾病、病程、COPD分級(jí)、貧血、用藥等情況。②衰弱調(diào)查 COPD患者均在入院24 h內(nèi)完成衰弱評(píng)估，采用臨床衰弱量表(clinical frailty scale，CFS)[7]，CFS表依據(jù)日常生活能力(activities of daily living，ADL)、疾病程度進(jìn)行衰弱分級(jí)，ADL與工具性日常生活能力按以下方法評(píng)定，CFS表總分1～7分，1分表示健康，動(dòng)機(jī)明確，日常精力充沛，態(tài)度積極，運(yùn)動(dòng)規(guī)律，適應(yīng)性強(qiáng)，同齡群體中健康狀況良好；2分：基本健康，無(wú)活動(dòng)性疾病，健康程度較1分略低，能經(jīng)常進(jìn)行體育鍛煉，精神狀態(tài)相對(duì)活躍；3分：基本維持健康，基礎(chǔ)健康缺陷可控，未開展定期體育鍛煉，僅日常行走；4分：脆弱易傷，但可獨(dú)立完成日?；顒?dòng)，但部分癥狀對(duì)活動(dòng)有所限制，主訴行動(dòng)緩慢，有疲乏感；5分：輕度衰弱，動(dòng)作明顯遲緩，干重體力活、乘車、用藥等工具性日常活動(dòng)無(wú)法獨(dú)立完成，需協(xié)助；6分：中度衰弱，室外活動(dòng)均無(wú)法獨(dú)立完成，需幫助；7分：重度衰弱，日常生活完全無(wú)法自理，但預(yù)計(jì)生存期不低于6個(gè)月?！?分視為衰弱。按評(píng)分結(jié)果分為衰弱與非衰弱組。

2 隨訪

隨訪 COPD患者出院后均至少隨訪6個(gè)月，采用電話隨訪或門診復(fù)查的方式，記錄所有患者隨訪期間再住院率(包括出現(xiàn)任何健康問題就診由醫(yī)師判斷需住院治療或因COPD急性發(fā)作[8]而再次住院的類型)。并記錄隨訪6個(gè)月內(nèi)所有患者不良事件發(fā)生情況，主要包括心肺不良事件或全因死亡等。

三、 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、衰弱與非衰弱患者一般資料對(duì)比

435例老年COPD患者按CFS評(píng)分分為衰弱組(n=167)與非衰弱組(n=268)，衰弱檢出率為38.39%(95%CI：33.8%～43.2%)。衰弱組年齡≥70歲、合并腦梗死、病程≥10年、COPD分級(jí)為Ⅳ級(jí)、長(zhǎng)期用藥>4種類型患者所占比例高于非衰弱組(P<0.05)(見表1)。

表1 衰弱與非衰弱患者一般資料對(duì)比[n(%)]

二、COPD衰弱與非衰弱患者不良事件及再住院率比較

衰弱組患者隨訪6個(gè)月出現(xiàn)不良事件41例，包括肺部感染10例，心力衰竭9例，可疑肺栓塞5例，出血6例，猝死4例，多臟器官功能衰竭3例，呼吸衰竭4例；非衰弱組肺部感染7例，心力衰竭6例，出血1例，猝死1例，呼吸衰竭1例。衰弱組不良事件發(fā)生率高于非衰弱組(P<0.05)；同時(shí)衰弱組隨訪期間再住院107例，其中因COPD急性發(fā)作再住院87例，因跌倒/嚴(yán)重出血等再住院20例；非衰弱組再住院29例，25例因COPD急性發(fā)作住院，其余4例因跌倒住院；衰弱組再住院率明顯高于非衰弱組(P<0.05)(見表2)。

表2 COPD衰弱與非衰弱患者隨訪期間不良事件及再住院情況比較[n(%)]

三、 COPD預(yù)后、再住院率單因素分析

隨訪期間出現(xiàn)不良事件及再住院的COPD患者年齡≥70歲、合并冠心病、腦梗死、病程≥10年、COPD分級(jí)為Ⅳ級(jí)、長(zhǎng)期服用>4種藥物及衰弱所占比例高于未發(fā)生不良事件、隨訪期間未再次住院的COPD患者(P<0.05)，再住院COPD患者合并心功能不全所占比例高于未再次住院患者(P<0.05)(見表3)。

表3 COPD預(yù)后及再住院?jiǎn)我蛩胤治鯷 n(%)]

四、COPD預(yù)后及再住院影響因素的多因素Logistic回歸分析

納入單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義進(jìn)行多因素分析，變量賦值：年齡(≥70歲=1，<70歲=0；合并冠心病(是=1，否=0)，合并腦梗死(是=1，否=0)，病程(≥10年=1，<10年=0)，COPD分級(jí)(Ⅳ級(jí)=2，Ⅲ級(jí)=1，Ⅱ級(jí)=0)，長(zhǎng)期服藥數(shù)量(>4種=1，≤4種=0)，衰弱(衰弱=1，非衰弱=0)，以α=0.05為進(jìn)入Logistic模型標(biāo)準(zhǔn)，α=0.10為剔除模型標(biāo)準(zhǔn)，多因素Logistic回歸分析顯示：年齡、COPD分級(jí)、長(zhǎng)期服藥數(shù)量、衰弱均為影響COPD預(yù)后及再住院的相關(guān)因素，其中衰弱對(duì)預(yù)后、再住院影響最大(P<0.05)(見表4)。

表4 COPD預(yù)后及再住院影響因素的多因素Logistic回歸分析

討 論

衰弱主要表現(xiàn)為多系統(tǒng)生理儲(chǔ)備能力衰減，機(jī)體脆性上升，免疫抵抗能力下降，以老年群體多見，經(jīng)歷較小刺激即可導(dǎo)致臨床負(fù)性事件發(fā)生。目前認(rèn)為衰弱與失能、多疾共存，存在緊密聯(lián)系，且累及神經(jīng)肌肉、代謝、免疫及內(nèi)分泌各系統(tǒng)，是導(dǎo)致老年患者健康狀況惡化的重要原因[9]。近年來(lái)越來(lái)越多報(bào)道發(fā)現(xiàn)，衰弱與心血管疾病進(jìn)展有關(guān)[10]。國(guó)外部分報(bào)道已將其列入評(píng)估患者預(yù)后的重要指標(biāo)，認(rèn)為其可作為預(yù)測(cè)老年患者死亡風(fēng)險(xiǎn)、再住院率及醫(yī)源性問題發(fā)生的有效參數(shù)[11]。但對(duì)COPD患者衰弱情況對(duì)預(yù)后的影響國(guó)內(nèi)尚缺乏關(guān)注。

Kusunose等[12]報(bào)道，COPD患者衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較非COPD高。本研究共調(diào)查435例COPD老年患者，結(jié)果顯示衰弱發(fā)生率高達(dá)38.39%，與以上統(tǒng)計(jì)結(jié)論接近，提示老年COPD患者衰弱患病風(fēng)險(xiǎn)較高，需引起重視。前期方向陽(yáng)等[13]研究發(fā)現(xiàn)，老年住院群體衰弱發(fā)生率與其人口學(xué)特點(diǎn)密切相關(guān)。有學(xué)者提出，高齡COPD患者衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，COPD衰弱與非衰弱患者，在人口學(xué)參數(shù)方面存在顯著差異，突出表現(xiàn)為年齡偏大、病程大多更長(zhǎng)、COPD分級(jí)多為Ⅳ級(jí)、長(zhǎng)期服藥數(shù)量較多，且大多數(shù)合并腦梗死，支撐以上調(diào)查結(jié)論。考慮隨年齡增長(zhǎng)，機(jī)體生理儲(chǔ)備能力逐漸退化，平衡機(jī)制衰退，衰弱患病風(fēng)險(xiǎn)更高；且COPD病程越長(zhǎng)、分級(jí)越高的患者，其肺功能受損更嚴(yán)重，有更高的衰弱患病風(fēng)險(xiǎn)；而合并腦梗死患者受疾病影響，日常生活能力有不同程度減弱，且其與衰弱均在共同生物學(xué)機(jī)制，涉及高齡、內(nèi)分泌、代謝紊亂及機(jī)體慢性炎癥等，受氧化應(yīng)激影響，細(xì)胞穩(wěn)態(tài)失衡，分裂增多，線粒體功能紊亂，引起細(xì)胞凋亡，激活免疫系統(tǒng)，誘導(dǎo)炎癥，形成惡性循環(huán)，增加衰弱共病風(fēng)險(xiǎn)。此外，長(zhǎng)期服用多種藥物，如質(zhì)子泵抑制劑等，影響機(jī)體鈣吸收，造成維生素B12缺乏，增加衰弱患病風(fēng)險(xiǎn)；且抗膽堿能藥物及抗精神病類藥物已被證實(shí)為可誘導(dǎo)衰弱發(fā)生[15]。

田剛等[16]研究發(fā)現(xiàn)，衰弱是增加COPD急性發(fā)作次數(shù)的重要原因。本研究發(fā)現(xiàn)，COPD發(fā)生衰弱患者有更高的不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，再住院率較非衰弱患者高，推測(cè)衰弱可能與COPD不良預(yù)后有關(guān)。展開單因素及多因素分析證實(shí)，年齡、COPD分級(jí)、長(zhǎng)期服藥數(shù)量及衰弱均為導(dǎo)致COPD患者不良事件發(fā)生及再住院的危險(xiǎn)因素，且衰弱對(duì)COPD患者預(yù)后及再住院情況影響最大，與Marengoni等[17]結(jié)論存在相似點(diǎn)，證實(shí)衰弱與高齡、COPD分級(jí)、服藥數(shù)量等，共同為影響COPD預(yù)后的關(guān)鍵因子，尤其衰弱對(duì)預(yù)后影響更大。考慮衰弱、COPD兩者病因病機(jī)類似，衰弱可能加重COPD患者失能，COPD同時(shí)促進(jìn)衰弱進(jìn)展；且患衰弱綜合征后自身穩(wěn)態(tài)功能降低，產(chǎn)能下降，機(jī)體氧耗減少，內(nèi)分泌調(diào)節(jié)異常，易損性增加，體能低，易疲勞，更易誘導(dǎo)COPD急性發(fā)作，增加再住院率，增加患者不良預(yù)后發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；且高齡群體多疾病共存、伴多系統(tǒng)功能減退，或多重用藥，疾病變化快，COPD、衰弱共病后，機(jī)體應(yīng)激更易誘導(dǎo)病情變化，導(dǎo)致各器官功能受損加重，引起不良預(yù)后。故必須重視高危COPD患者衰弱的預(yù)防，重視運(yùn)動(dòng)鍛煉、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)及多重用藥管理，盡可能減少醫(yī)療刺激，以降低衰弱患病風(fēng)險(xiǎn)，改善COPD預(yù)后，降低COPD急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，減少再住院率。

但本研究隨訪時(shí)間較短，且多單中心研究，僅分析再住院及主要不良事件，尚未對(duì)其他不良影響(諸如生活質(zhì)量、心理等)展開研究，存在一定的不足之處，后續(xù)需進(jìn)一步延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，論證衰弱對(duì)COPD患者的影響。