宋希 申玉英 吳會玲 王積慧 王婭娜

衰弱是一組因神經(jīng)肌肉、免疫功能及新陳代謝等生理儲備能力下降而引起的老年綜合征[1]。大多數(shù)患者對應激抵抗力降低，體力耐力下降，機體易損性增加，在外界刺激下更易發(fā)生殘疾、死亡等不良事件[2]。慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)系老年群體常見呼吸系統(tǒng)疾病，與衰弱存在相似機制[3]。尤其老年COPD患者活動受限、病情變化大有更高的衰弱發(fā)生風險[4]。最新研究顯示，衰弱與COPD病情惡化密切相關[5]。但目前國內(nèi)COPD臨床決策及預后評估方面皆忽視衰弱對病情影響。本研究入選435例老年COPD患者，對其衰弱情況進行調(diào)查，并分析衰弱對COPD預后及再住院率的影響，旨在引起國內(nèi)外醫(yī)務人員對老年COPD患者衰弱評估的重視，以期為老年COPD預后改善提供指導。

資料與方法

一、一般資料

納入2018年7月～2019年7月醫(yī)院收治的COPD患者435例。納入標準：年齡≥60歲；滿足中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組對COPD Ⅱ～Ⅳ級診斷標準[6]；距上次COPD急性加重超過2周，處于穩(wěn)定期；意識及認知正常；非文盲，可獨立或在指導下完成問卷調(diào)查及量表評估；患者及家屬已簽署知情同意書。排除標準：嚴重心功能不全(心律失常、心力衰竭、不穩(wěn)定型心絞痛等)；活動性肺結核、肺癌；甲狀腺功能亢進；聽視力障礙；肢體活動障礙；無法控制高血壓、糖尿?。蝗韾盒阅[瘤；肝腎功能衰竭；嚴重腦血管疾??；嗜睡或昏迷；全身感染性疾?。徊荒芘浜险{(diào)查。其中男252例(57.93%)，女183例(42.07%)；年齡60～79歲，平均(69.56±8.79)歲；吸煙198例(45.52%)。

二、方法

1 一般資料調(diào)查

① 一般資料調(diào)查。自行設計一般資料調(diào)查問卷調(diào)查COPD患者基礎資料，包括性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、吸煙史、合并疾病、病程、COPD分級、貧血、用藥等情況。②衰弱調(diào)查 COPD患者均在入院24 h內(nèi)完成衰弱評估，采用臨床衰弱量表(clinical frailty scale，CFS)[7]，CFS表依據(jù)日常生活能力(activities of daily living，ADL)、疾病程度進行衰弱分級，ADL與工具性日常生活能力按以下方法評定，CFS表總分1～7分，1分表示健康，動機明確，日常精力充沛，態(tài)度積極，運動規(guī)律，適應性強，同齡群體中健康狀況良好；2分：基本健康，無活動性疾病，健康程度較1分略低，能經(jīng)常進行體育鍛煉，精神狀態(tài)相對活躍；3分：基本維持健康，基礎健康缺陷可控，未開展定期體育鍛煉，僅日常行走；4分：脆弱易傷，但可獨立完成日常活動，但部分癥狀對活動有所限制，主訴行動緩慢，有疲乏感；5分：輕度衰弱，動作明顯遲緩，干重體力活、乘車、用藥等工具性日?；顒訜o法獨立完成，需協(xié)助；6分：中度衰弱，室外活動均無法獨立完成，需幫助；7分：重度衰弱，日常生活完全無法自理，但預計生存期不低于6個月?！?分視為衰弱。按評分結果分為衰弱與非衰弱組。

2 隨訪

隨訪 COPD患者出院后均至少隨訪6個月，采用電話隨訪或門診復查的方式，記錄所有患者隨訪期間再住院率(包括出現(xiàn)任何健康問題就診由醫(yī)師判斷需住院治療或因COPD急性發(fā)作[8]而再次住院的類型)。并記錄隨訪6個月內(nèi)所有患者不良事件發(fā)生情況，主要包括心肺不良事件或全因死亡等。

三、 統(tǒng)計學方法

結 果

一、衰弱與非衰弱患者一般資料對比

435例老年COPD患者按CFS評分分為衰弱組(n=167)與非衰弱組(n=268)，衰弱檢出率為38.39%(95%CI：33.8%～43.2%)。衰弱組年齡≥70歲、合并腦梗死、病程≥10年、COPD分級為Ⅳ級、長期用藥>4種類型患者所占比例高于非衰弱組(P<0.05)(見表1)。

表1 衰弱與非衰弱患者一般資料對比[n(%)]

二、COPD衰弱與非衰弱患者不良事件及再住院率比較

衰弱組患者隨訪6個月出現(xiàn)不良事件41例，包括肺部感染10例，心力衰竭9例，可疑肺栓塞5例，出血6例，猝死4例，多臟器官功能衰竭3例，呼吸衰竭4例；非衰弱組肺部感染7例，心力衰竭6例，出血1例，猝死1例，呼吸衰竭1例。衰弱組不良事件發(fā)生率高于非衰弱組(P<0.05)；同時衰弱組隨訪期間再住院107例，其中因COPD急性發(fā)作再住院87例，因跌倒/嚴重出血等再住院20例；非衰弱組再住院29例，25例因COPD急性發(fā)作住院，其余4例因跌倒住院；衰弱組再住院率明顯高于非衰弱組(P<0.05)(見表2)。

表2 COPD衰弱與非衰弱患者隨訪期間不良事件及再住院情況比較[n(%)]

三、 COPD預后、再住院率單因素分析

隨訪期間出現(xiàn)不良事件及再住院的COPD患者年齡≥70歲、合并冠心病、腦梗死、病程≥10年、COPD分級為Ⅳ級、長期服用>4種藥物及衰弱所占比例高于未發(fā)生不良事件、隨訪期間未再次住院的COPD患者(P<0.05)，再住院COPD患者合并心功能不全所占比例高于未再次住院患者(P<0.05)(見表3)。

表3 COPD預后及再住院單因素分析[ n(%)]

四、COPD預后及再住院影響因素的多因素Logistic回歸分析

納入單因素分析中有統(tǒng)計學意義進行多因素分析，變量賦值：年齡(≥70歲=1，<70歲=0；合并冠心病(是=1，否=0)，合并腦梗死(是=1，否=0)，病程(≥10年=1，<10年=0)，COPD分級(Ⅳ級=2，Ⅲ級=1，Ⅱ級=0)，長期服藥數(shù)量(>4種=1，≤4種=0)，衰弱(衰弱=1，非衰弱=0)，以α=0.05為進入Logistic模型標準，α=0.10為剔除模型標準，多因素Logistic回歸分析顯示：年齡、COPD分級、長期服藥數(shù)量、衰弱均為影響COPD預后及再住院的相關因素，其中衰弱對預后、再住院影響最大(P<0.05)(見表4)。

表4 COPD預后及再住院影響因素的多因素Logistic回歸分析

討 論

衰弱主要表現(xiàn)為多系統(tǒng)生理儲備能力衰減，機體脆性上升，免疫抵抗能力下降，以老年群體多見，經(jīng)歷較小刺激即可導致臨床負性事件發(fā)生。目前認為衰弱與失能、多疾共存，存在緊密聯(lián)系，且累及神經(jīng)肌肉、代謝、免疫及內(nèi)分泌各系統(tǒng)，是導致老年患者健康狀況惡化的重要原因[9]。近年來越來越多報道發(fā)現(xiàn)，衰弱與心血管疾病進展有關[10]。國外部分報道已將其列入評估患者預后的重要指標，認為其可作為預測老年患者死亡風險、再住院率及醫(yī)源性問題發(fā)生的有效參數(shù)[11]。但對COPD患者衰弱情況對預后的影響國內(nèi)尚缺乏關注。

Kusunose等[12]報道，COPD患者衰弱發(fā)生風險較非COPD高。本研究共調(diào)查435例COPD老年患者，結果顯示衰弱發(fā)生率高達38.39%，與以上統(tǒng)計結論接近，提示老年COPD患者衰弱患病風險較高，需引起重視。前期方向陽等[13]研究發(fā)現(xiàn)，老年住院群體衰弱發(fā)生率與其人口學特點密切相關。有學者提出，高齡COPD患者衰弱發(fā)生風險更高[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，COPD衰弱與非衰弱患者，在人口學參數(shù)方面存在顯著差異，突出表現(xiàn)為年齡偏大、病程大多更長、COPD分級多為Ⅳ級、長期服藥數(shù)量較多，且大多數(shù)合并腦梗死，支撐以上調(diào)查結論。考慮隨年齡增長，機體生理儲備能力逐漸退化，平衡機制衰退，衰弱患病風險更高；且COPD病程越長、分級越高的患者，其肺功能受損更嚴重，有更高的衰弱患病風險；而合并腦梗死患者受疾病影響，日常生活能力有不同程度減弱，且其與衰弱均在共同生物學機制，涉及高齡、內(nèi)分泌、代謝紊亂及機體慢性炎癥等，受氧化應激影響，細胞穩(wěn)態(tài)失衡，分裂增多，線粒體功能紊亂，引起細胞凋亡，激活免疫系統(tǒng)，誘導炎癥，形成惡性循環(huán)，增加衰弱共病風險。此外，長期服用多種藥物，如質(zhì)子泵抑制劑等，影響機體鈣吸收，造成維生素B12缺乏，增加衰弱患病風險；且抗膽堿能藥物及抗精神病類藥物已被證實為可誘導衰弱發(fā)生[15]。

田剛等[16]研究發(fā)現(xiàn)，衰弱是增加COPD急性發(fā)作次數(shù)的重要原因。本研究發(fā)現(xiàn)，COPD發(fā)生衰弱患者有更高的不良事件發(fā)生風險，再住院率較非衰弱患者高，推測衰弱可能與COPD不良預后有關。展開單因素及多因素分析證實，年齡、COPD分級、長期服藥數(shù)量及衰弱均為導致COPD患者不良事件發(fā)生及再住院的危險因素，且衰弱對COPD患者預后及再住院情況影響最大，與Marengoni等[17]結論存在相似點，證實衰弱與高齡、COPD分級、服藥數(shù)量等，共同為影響COPD預后的關鍵因子，尤其衰弱對預后影響更大?？紤]衰弱、COPD兩者病因病機類似，衰弱可能加重COPD患者失能，COPD同時促進衰弱進展；且患衰弱綜合征后自身穩(wěn)態(tài)功能降低，產(chǎn)能下降，機體氧耗減少，內(nèi)分泌調(diào)節(jié)異常，易損性增加，體能低，易疲勞，更易誘導COPD急性發(fā)作，增加再住院率，增加患者不良預后發(fā)生風險；且高齡群體多疾病共存、伴多系統(tǒng)功能減退，或多重用藥，疾病變化快，COPD、衰弱共病后，機體應激更易誘導病情變化，導致各器官功能受損加重，引起不良預后。故必須重視高危COPD患者衰弱的預防，重視運動鍛煉、營養(yǎng)干預及多重用藥管理，盡可能減少醫(yī)療刺激，以降低衰弱患病風險，改善COPD預后，降低COPD急性發(fā)作風險，減少再住院率。

但本研究隨訪時間較短，且多單中心研究，僅分析再住院及主要不良事件，尚未對其他不良影響(諸如生活質(zhì)量、心理等)展開研究，存在一定的不足之處，后續(xù)需進一步延長隨訪時間，論證衰弱對COPD患者的影響。