王月霞

(冠縣人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，山東 聊城，252500)

重癥顱腦損傷是指昏迷時間超過6 h且格拉斯哥昏迷評分(GCS)為3～7分的顱腦損傷，多由高處墜落、交通事故、鈍器傷所致，患者需接受氣管切開、氣管插管及機械通氣治療[1]。侵入性治療加之機體免疫力下降均使患者的院內感染風險居高不下[2]。老年患者的機體免疫力更差、恢復速度更慢，且其生存質量極易受術后感染的影響，所以為患者選擇合理的護理方法以降低其術后感染風險，對于確保治療效果、降低病死率至關重要[3]。分級護理強調基于患者的危險因素開展個體化護理，一方面有助于護理資源的合理分配，另一方面也能夠確?；颊叩玫阶顬楹线m的護理管理[4]。本研究就分級護理對重癥顱腦損傷老年患者術后感染的預防效果進行探究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析冠縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科于2017年 4月至2021年4月收治的90例重癥顱腦損傷老年患者的臨床資料。納入標準：① 年齡≥60歲；② 符合重癥顱腦損傷臨床診斷標準[5]；③ 接受外科手術治療。排除標準：① 合并腦梗死、腦出血等其他顱腦疾病；② 合并多發(fā)傷、復合傷；③ 合并胸部活動性出血；④ 入組前已出現(xiàn)急慢性感染。根據(jù)護理方法的不同將納入對象分為觀察組、對照組，各45例。本研究所有內容均經(jīng)冠縣人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準后實施。2組間受傷至入院時間、性別、致傷原因等資料比較，均未見統(tǒng)計學差異(P均>0.05)，組間資料均衡可比，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護理 對照組患者于圍手術期接受常規(guī)護理，持續(xù)至出院。護理人員于術前積極向家屬介紹患者的病情、治療方案；維持病房內溫度和濕度適宜；完善患者的生命體征監(jiān)測。術后定期協(xié)助患者叩背排痰，每日7次，每次15～20 min；每日更換敷料1～2次，敷料更換時進行切口清潔；密切監(jiān)測患者的術后并發(fā)癥發(fā)生情況，做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早治療。

1.2.2 分級護理 在常規(guī)護理的基礎上，觀察組患者接受分級護理，持續(xù)至出院。① 風險因素評估：整理患者的感染相關風險因素，包括年齡≥65歲、吸煙、長期酗酒、營養(yǎng)不良、合并糖尿病、慢性肺部疾病、侵入性操作、長期使用糖皮質激素等，每符合一項風險因素計1分。評分≤3分者納入低風險組，4～6分者納入中風險組，≥7分者納入高風險組。② 低風險組護理：針對低風險組患者，在常規(guī)護理的基礎上增加心理護理，待患者蘇醒后，向其介紹重癥顱腦損傷的病因、治療方案、預后特點等，幫助其疏解負面情緒。幫助患者設定合理的作息表，要求其健康作息、糾正不良生活習慣，并于術后每日進行上肢活動、關節(jié)屈曲等訓練，每次20～30 min，每日2～3次。③ 中風險組護理：在低風險組護理的基礎上增加呼吸道護理，即通過吸痰管進行吸痰，吸痰期間嚴格遵守無菌操作原則。對于出現(xiàn)血性痰液者，給予慶大霉素聯(lián)合地塞米松靜脈滴注，并給予適當濃度的乙醇霧化吸入，預防肺水腫。待患者意識恢復、呼吸平穩(wěn)且可發(fā)聲時，嘗試堵管1～2 d，若患者堵管期間睡眠、就餐均正常，則可盡早拔管。④ 高風險組護理：在中風險組護理的基礎上增加多項日常護理，包括眼部覆蓋凡士林紗布保護、每日進行2～3次口腔護理、每日溫水擦浴會陰處1次、每日協(xié)助患者翻身1～2次等。同時，經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管開展營養(yǎng)支持，泵入速度設定為80～150 mL/h，每日總熱量為4 780～7 170 J/kg，并將患者的血糖水平控制在11.1 mmol/L以下，確保其蛋白質、維生素等營養(yǎng)元素攝入充足。加強管道護理，每日清潔氣管導管內套管2～3次；為患者開展妥善引流，預防尿路感染。

1.3 觀察指標

① 記錄2組的術后感染發(fā)生情況，包括切口感染、肺部感染和尿路感染等。② 比較2組的機械通氣時間、重癥監(jiān)護室(ICU)入住時間及總住院時間。③ 于患者出院時向其發(fā)放自制的護理滿意度調查問卷，該問卷總分100分，0～59分為不滿意，60～85分為滿意，86～100分為非常滿意。滿意率=(非常滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。④ 分別于術后1 h、術后1 d、術后3 d，評估2組的GCS評分、Fugl-meyer運功功能評分。GCS總分3～15分，評分越低則昏迷越嚴重[6]。Fugl-meyer運功功能評分選擇上肢部分，共包括10個項目、33個問題，各問題評分0～2分，評分越高則上肢運動功能越佳[7]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組術后感染發(fā)生情況比較

觀察組的術后感染率為4.44%，較對照組的22.22%更低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者術后感染發(fā)生情況比較[例(%)]

2.2 2組恢復情況比較

觀察組的機械通氣時間、ICU入住時間、總住院時間均較對照組更短，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，見表3。

表3 2組患者恢復情況比較

2.3 2組護理滿意率比較

觀察組的護理滿意率為91.11%，較對照組的73.33%更高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者護理滿意率比較[例(%)]

2.4 2組GCS評分及Fugl-meyer運動功能評分變化比較

2組患者在術后1 h的GCS、Fugl-meyer運動功能評分比較，均未見統(tǒng)計學差異(P均>0.05)，在術后1 d及3 d的GCS、Fugl-meyer運動功能評分均較同組術后1 h升高(P均<0.05)；觀察組在術后1 d及3 d的GCS、Fugl-meyer運動功能評分均較同期對照組更高(P均<0.05)，見表5。

表5 2組患者GCS及Fugl-meyer運動功能評分比較分)

3 討論

老年重癥顱腦損傷患者的病情嚴重且進展迅速，大多合并全身多器官、多系統(tǒng)功能失調，故術后機體往往處于應激狀態(tài)，并表現(xiàn)為免疫功能低下、感染發(fā)生風險上升[8]。據(jù)報道[9]，重癥顱腦損傷老年患者的術后感染發(fā)生率高達15%～70%，而發(fā)生術后感染者的病死率為30.5%～70.6%。因此，有效預防老年重癥顱腦損傷患者的術后感染不僅是控制院內感染的必然要求，也是提高患者生存質量的關鍵手段。

除積極開展臨床治療外，選擇合適的護理管理模式對于預防患者的術后感染也有重要意義。本研究在總結過往文獻經(jīng)驗的基礎上，將分級護理應用于老年重癥顱腦損傷患者的術后感染預防中，汲取精細化護理、預見性護理的多種優(yōu)勢，能夠針對患者的病情、危險因素等特點制訂個體化護理方案，不僅能夠滿足患者的護理需求，也能夠最大限度地提高護理工作效率、減輕護理人員的工作負擔。本研究結果顯示，與對照組相比，觀察組的術后感染總發(fā)生率更低(P<0.05)。其原因在于，分級護理以降低術后感染發(fā)生率為主要目標，風險評估及護理對策的制定均圍繞目標設定，能夠根據(jù)患者的感染風險開展針對性管理。這一護理策略能夠確保患者得到最為合適、有效的護理管理，也能夠避免護理期間盲目增加操作如吸痰、氣道濕化所致并發(fā)癥的發(fā)生風險，進而提高護理效果。得益于這一優(yōu)勢，本研究中觀察組的機械通氣時間、ICU入住時間、總住院時間均更短(P均<0.05)，而更短的恢復時間有助于縮短患者的院內病原菌暴露時長，對于預防其術后感染也有著積極意義[10]。由此提示分級護理的實施能夠促使患者進入術后康復的良性循環(huán)，即感染風險下降—術后恢復加快—感染風險進一步下降，這一特點對于提高患者的預后質量也有著積極作用。隨著患者術后感染發(fā)生率的下降，以及術后恢復時間的縮短，觀察組患者的護理滿意率也較對照組更高(P<0.05)，與王曉媛[11]的研究結果基本一致。該結果表明分級護理能夠切實滿足患者的護理需求，也能夠促使患者以更為積極的心態(tài)參與治療、護理及術后康復。本研究結果還顯示，觀察組在術后1 d、3 d的GCS、Fugl-meyer運動功能評分均較同期對照組更高(P均<0.05)。這說明分級護理能夠減輕患者的昏迷程度、促進肢體功能恢復。對于重癥顱腦損傷患者尤其是老年患者而言，肢體功能的恢復對于維持其自理能力、預防再住院至關重要。分級護理基于患者的風險評估開展肢體功能恢復訓練，能夠避免盲目鍛煉所致的病情加劇，也能夠適時鼓勵患者完成主動和被動身體運動，有助于其預后質量的持續(xù)改善。

綜上所述，分級護理能夠有效預防老年重癥顱腦損傷患者的術后感染、促進其術后恢復，且有助于減輕其昏迷程度，提高其上肢功能及護理滿意率，具有較高的臨床推廣應用價值。