朱伯琴， 邱小麗， 秦云霞， 許容芳

(南通市腫瘤醫(yī)院 1. 婦瘤科； 2. 護(hù)理部，江蘇 南通，226361)

宮頸癌是中國常見的婦科惡性腫瘤疾病，宮頸癌根治術(shù)可在一定程度上改善該疾病的預(yù)后并延長患者生存期限，但是由于該手術(shù)方式根除范圍較大，術(shù)區(qū)解剖變異大，可對患者膀胱功能造成一定影響，增加術(shù)后尿潴留發(fā)生的概率[1]。就此狀況而言，臨床在術(shù)后常需留置導(dǎo)尿管，一方面降低尿潴留的發(fā)生率，另一方面使膀胱括約肌得以放松，從而達(dá)到相應(yīng)的治療目的。但是在孫宇等[2]的研究中發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)尿管的拔除方式與尿潴留的發(fā)生緊密相連，目前臨床常通過在拔除尿管前運用注射器抽除氣囊內(nèi)的0.9%氯化鈉溶液，繼而拔除尿管。有研究[3]表明，采用常規(guī)拔除方式后仍有19.16%的患者發(fā)生尿潴留。鑒于此，需將拔除導(dǎo)尿管方式進(jìn)行改良，但是其在宮頸癌術(shù)后患者中的運用較少，故本研究對改良導(dǎo)尿管拔除方法在宮頸癌術(shù)后患者的效果進(jìn)行探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究獲南通市腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，經(jīng)患者及家屬同意并簽署知情同意書，以南通市腫瘤醫(yī)院2019年7月至2020年8月期間收治的100例宮頸癌術(shù)后患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合宮頸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；② 行宮頸癌根治術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 伴有肝臟、腦、腎臟等重要器官器質(zhì)性病變；② 伴有原發(fā)性泌尿系統(tǒng)疾?。虎?伴有其他惡性腫瘤。將所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組50例。2組間年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、癌癥分期、文化程度以及病理分型對比均無統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般資料對比

1.2 方法

1.2.1 前期準(zhǔn)備 2組患者均術(shù)后留置14號雙腔氣囊導(dǎo)尿管并持續(xù)開放7 d。自第8天起，日間運用間斷夾閉尿管方式鍛煉患者的膀胱功能。囑患者多飲水，定時詢問其有無尿意，若患者最初無明顯尿意，則每隔2～3 h開放1次導(dǎo)尿管，放尿期間患者采用半蹲式排尿體位放尿，保持身體前傾以增加腹壓，進(jìn)而充分排空膀胱。每當(dāng)患者產(chǎn)生尿意時采用上述方式排空膀胱，夜間保持導(dǎo)尿管處于持續(xù)開放狀態(tài)，運用上述方式持續(xù)鍛煉膀胱功能3 d后遵醫(yī)囑采用不同方式拔除尿管。

1.2.2 常規(guī)導(dǎo)尿管拔除方式 對照組患者予以常規(guī)拔除尿管方式，觀察至患者出院。打開導(dǎo)尿管，待膀胱內(nèi)尿液充分引流后，運用注射器抽出氣囊內(nèi)液體，然后緩慢而輕柔地拔除導(dǎo)尿管。

1.2.3 改良后導(dǎo)尿管拔除方法 觀察組患者予以改良后尿管拔除方法，觀察至患者出院。具體操作如下：① 管床護(hù)士接到拔除導(dǎo)尿管醫(yī)囑后囑患者適當(dāng)飲水，責(zé)任護(hù)士反復(fù)夾閉導(dǎo)尿管，持續(xù)開放—夾閉導(dǎo)尿管 5次。② 第5次夾閉導(dǎo)尿管后，囑患者多飲水，若患者自訴有明顯尿意時，責(zé)任護(hù)士戴無菌手套并用碘伏消毒尿道口，采用注射器將雙腔導(dǎo)尿管氣囊內(nèi)的0.9%氯化鈉溶液全部抽出，繼而再次向氣囊內(nèi)注入0.9%氯化鈉溶液1 mL，重復(fù)上述動作數(shù)次后，盡量使癟陷的氣囊處于充盈狀態(tài)，保持氣囊表面光滑平整，囑患者深呼吸并放松全身。③ 待患者處于完全放松狀態(tài)，責(zé)任護(hù)士再次用碘伏消毒其尿道口并在臀下放置便器，鼓勵患者自行排尿，若患者抵抗床上排尿，護(hù)士對其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減輕其心理負(fù)擔(dān)。當(dāng)患者出現(xiàn)排尿困難時囑其家屬用熱毛巾濕敷膀胱區(qū)，必要時可采用溫水沖洗進(jìn)行誘導(dǎo)排尿，直至導(dǎo)尿管順尿液自行排出。④ 每周召開質(zhì)控會議，提出并分析改良拔除導(dǎo)尿管的不足之處以及解決方案；詳細(xì)記錄發(fā)生尿潴留的患者，探討發(fā)生原因，排除其他不可控因素后逐步改進(jìn)并優(yōu)化拔管方式。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 排尿情況 于拔除導(dǎo)尿管后，囑患者家屬記錄患者首次排尿時間、首次排尿量；統(tǒng)計拔除導(dǎo)尿管后第1天進(jìn)行自主排尿的例數(shù)，自主排尿發(fā)生率=自主排尿例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 舒適度 于拔除導(dǎo)尿管期間運用自制的舒適度量表詢問患者具體舒適情況，該量表分為無不適、輕微不適以及明顯不適。

1.3.3 疼痛評分及尿潴留發(fā)生率 于拔除導(dǎo)尿管期間運用視覺模擬評分法(VAS)[5]評價患者的疼痛程度，該量表總分10分，分?jǐn)?shù)越高說明疼痛越劇烈；于拔除導(dǎo)尿管后，統(tǒng)計2組的尿潴留發(fā)生例數(shù)，尿潴留發(fā)生率=(尿潴留例數(shù)/總例數(shù))×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者排尿情況對比

拔除導(dǎo)尿管后，觀察組的首次排尿時間早于對照組，首次排尿量多于對照組，自主排尿發(fā)生率(84.00%)高于對照組(66.00%)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，見表2。

表2 2組患者排尿情況對比

2.2 2組患者舒適度對比

觀察組的舒適度優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者舒適度對比 [例(%)]

2.3 2組患者疼痛評分及尿潴留發(fā)生率對比

拔除尿管期間觀察組的VAS評分低于對照組，拔除尿管后尿潴留發(fā)生率(10.00%)低于對照組(26.00%)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，見表4。

表4 2組患者疼痛評分及尿潴留發(fā)生率對比

3 討論

宮頸癌根治術(shù)是臨床治療早期宮頸癌的常用手段，術(shù)中為了完整切除已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移以及浸潤的腫瘤組織，致使手術(shù)涉及范圍廣、手術(shù)切口大，并且在游離輸尿管時極易對膀胱側(cè)窩副交感神經(jīng)纖維、輸尿管外神經(jīng)纖維、主韌帶以及骶韌帶淺層和深層的盆叢神經(jīng)造成廣泛損傷，引發(fā)膀胱功能障礙，從而增加罹患尿潴留的風(fēng)險。其不僅影響患者生活質(zhì)量，還影響手術(shù)效果，所以降低尿潴留的發(fā)生率成為宮頸癌根治術(shù)后臨床亟待解決的問題[6]。留置導(dǎo)尿管是臨床預(yù)防尿潴留的常用方式，但是宮頸癌術(shù)后患者長期留置尿管對尿道黏膜產(chǎn)生刺激大，拔除導(dǎo)尿管后仍有患者發(fā)生尿潴留[7]。因此臨床工作者猜測導(dǎo)尿管的拔除方式亦與尿潴留的發(fā)生密切關(guān)聯(lián)，故本研究在對導(dǎo)尿管拔除方式進(jìn)行改良后進(jìn)行了相關(guān)分析。

常規(guī)導(dǎo)尿管拔除方式是將氣囊中的0.9%氯化鈉溶液用注射器抽出后，緩慢而輕柔地拔除尿管。但是對宮頸癌患者而言，其術(shù)后留置導(dǎo)尿管時間可長達(dá)14 d左右。金玉明等[8]在其早期拔除導(dǎo)尿管對婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)影響的研究中表明，留置導(dǎo)尿管為侵入性操作，在插入導(dǎo)尿管過程中可能會損傷尿道以及膀胱黏膜，且其損傷程度可能會隨著留置時間的延長而加重。而導(dǎo)尿管氣囊長期在充水狀態(tài)下其固有形態(tài)發(fā)生變化，即導(dǎo)尿管表面從光滑狀態(tài)變?yōu)轳薨櫊顟B(tài)，甚至還可出現(xiàn)縱皺襞。另外長時間留置導(dǎo)尿管可使尿道壁代謝物質(zhì)附著于氣囊表面形成銳角，此時拔除導(dǎo)尿管時可對尿道黏膜造成進(jìn)一步損傷，使患者產(chǎn)生明顯疼痛，增加其不適感，影響排尿功能，延長首次排尿時間，間歇性增加尿潴留發(fā)生率[7]。本研究中觀察組的首次排尿時間早于對照組，首次排尿量多于對照組，自主排尿發(fā)生率(84.00%)高于對照組(66.00%)，尿潴留發(fā)生率(10.00%)低于對照組(26.00%)，舒適度優(yōu)于對照組，VAS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。這說明改良后導(dǎo)尿管拔除方法不僅可改善排尿情況，還可降低尿潴留發(fā)生率，從而減輕疼痛，提高舒適度。分析原因，首先改良后導(dǎo)尿管拔除方法是在抽取0.9%氯化鈉溶液后，用剩余的0.9%氯化鈉溶液反復(fù)進(jìn)行抽吸，此動作不僅可以使氣囊表面褶皺壁消失，還可增加氣囊表面光滑度；其次拔除導(dǎo)尿管時機(jī)為膀胱完全充盈狀態(tài)；最后導(dǎo)尿管隨尿液自行排出而非人為拔除，上述均為改良拔除尿管的優(yōu)勢所在。張喆浩等[9]在其研究中表明，膀胱處于空虛狀態(tài)時無排尿反射，而膀胱在完全充盈狀態(tài)下機(jī)體可自行建立排尿反射。因此在拔除導(dǎo)尿管后機(jī)體可迅速建立排尿反射，不僅增加尿液對膀胱壁的刺激，使得副交感神經(jīng)處于興奮狀態(tài)，進(jìn)而促使排尿；還可減少等待排尿時間，予以患者心理慰藉，可使其更為順暢地進(jìn)行排尿，從而加快首次排尿速度，增加排尿量，降低尿潴留發(fā)生率。此外，在改良拔除導(dǎo)尿管方法中通過反復(fù)向氣囊內(nèi)注入0.9%氯化鈉溶液，可降低尿道壁與氣囊表面摩擦力，降低對尿道黏膜的損傷[10]。趙于源等[11]的研究結(jié)果顯示，降低氣囊表面與尿道壁的摩擦力在緩解患者疼痛，提高舒適度的同時還可促進(jìn)排尿，其結(jié)果與本研究結(jié)果相一致。同時在本試驗中導(dǎo)尿管最后隨尿液排出而非人為拔除，此方式也是改善疼痛的新方式。袁洪霞等[12]在其改良拔導(dǎo)尿管法及誘導(dǎo)排尿法在老年患者中的臨床效果研究中明確指出，減輕疼痛對于患者后期恢復(fù)至關(guān)重要，可更好地改善排尿情況，達(dá)到降低尿潴留發(fā)生率的目的。

綜上所述，將改良后導(dǎo)尿管拔除方法用于宮頸癌術(shù)后患者，可改善患者的排尿情況，降低疼痛感，提高舒適度，且降低尿潴留發(fā)生率。