方建芬，李尹媛，鄧敏儀

(開平市中心醫(yī)院 外二科，廣東 江門，529399)

隨著中國人口老齡化程度的加劇，老年髖部骨折患者數(shù)量逐漸增多。有研究[1]表明，老年人群發(fā)生髖部骨折與其生理功能減退、骨密度下降密切相關(guān)。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為髖部骨折的最佳治療方法之一，應(yīng)用人工關(guān)節(jié)置換受損的關(guān)節(jié)可實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)功能的重建[2]。但術(shù)后老年患者常出現(xiàn)營養(yǎng)不良，進(jìn)而引發(fā)肺炎和切口感染等并發(fā)癥，給術(shù)后康復(fù)帶來不利影響[3]。因此，應(yīng)對行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者實(shí)施有效的營養(yǎng)管理。本研究根據(jù)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS2002)[4]結(jié)果對行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者給予個(gè)體化的營養(yǎng)護(hù)理，旨在探究其對患者術(shù)后營養(yǎng)狀況和并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年6月至2020年6月開平市中心醫(yī)院接收的120例行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者的臨床資料，本研究經(jīng)過開平市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)計(jì)算機(jī)體層掃描、磁共振成像檢查證實(shí)為髖部骨折；② 年齡>65歲；③ 符合手術(shù)指征，且行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；④ 無意識(shí)障礙，可與醫(yī)護(hù)人員正常交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 并發(fā)其他部位骨折；② 合并臟器器質(zhì)性病變、腫瘤等惡性疾病而無法耐受手術(shù)；③ 合并感染，以及嚴(yán)重胃腸道功能、吞咽功能和代謝功能障礙；⑤ 既往有下肢功能障礙；⑥ 合并精神系統(tǒng)疾病。按照護(hù)理方法的不同分為對照組(60例)及觀察組(60例)。2組間身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、手術(shù)方式及合并疾病等一般資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 對照組患者由入院至出院實(shí)施常規(guī)護(hù)理。術(shù)前，護(hù)理人員向患者詳細(xì)介紹手術(shù)須知，結(jié)合其心理狀況給予相應(yīng)的心理學(xué)服務(wù)。術(shù)中監(jiān)測患者的各項(xiàng)生命指標(biāo)，并協(xié)助醫(yī)師盡快完成手術(shù)。術(shù)后基于疼痛評(píng)估結(jié)果實(shí)施相應(yīng)的疼痛干預(yù)。加強(qiáng)巡視，一旦發(fā)現(xiàn)患者有異常狀況，應(yīng)立即匯報(bào)給醫(yī)師并協(xié)助其妥善處置。術(shù)后1～2 d，指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長收縮、踝關(guān)節(jié)屈伸等練習(xí)。術(shù)后3～5 d，循序漸進(jìn)地指導(dǎo)患者進(jìn)行床上坐起、坐到床邊練習(xí)及站立練習(xí)。術(shù)后6 d至2周，指導(dǎo)患者嘗試拄拐行走，并逐漸向棄拐、負(fù)重行走過渡。出院時(shí)，護(hù)理人員向患者及其家屬詳細(xì)講解院外康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，并囑其按時(shí)回醫(yī)院復(fù)查，復(fù)查時(shí)間為出院后2個(gè)月及6個(gè)月。

1.2.2 營養(yǎng)評(píng)估引導(dǎo)的營養(yǎng)支持 觀察組患者在上述護(hù)理方法的基礎(chǔ)上實(shí)施營養(yǎng)評(píng)估引導(dǎo)的營養(yǎng)支持，干預(yù)時(shí)間為入院至出院。

1.2.2.1 術(shù)前營養(yǎng)支持 ① 采用NRS2002對入院后的患者開展?fàn)I養(yǎng)評(píng)估，評(píng)分為疾病嚴(yán)重程度、營養(yǎng)狀態(tài)受損和年齡3項(xiàng)之和。對于存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者(評(píng)分≥3分)，邀請營養(yǎng)專科醫(yī)師會(huì)診，并結(jié)合患者的病況和飲食喜好等與主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士共同為其制訂個(gè)體化的營養(yǎng)食譜。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)與醫(yī)院食堂溝通，依據(jù)營養(yǎng)食譜為患者烹制食物。對于食欲低下的患者，遵醫(yī)囑指導(dǎo)其口服消積化滯片等助消化藥物。② 術(shù)前1 d，責(zé)任護(hù)士采用NRS2002對患者再次進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估，如仍存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)則結(jié)合患者情況遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)、外聯(lián)合支持，待營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)消除后再開展手術(shù)。

1.2.2.2 術(shù)后營養(yǎng)支持 ① 責(zé)任護(hù)士叮囑患者于術(shù)后6 h飲用少許清水，如無惡心和嘔吐等不適癥狀，則指導(dǎo)其進(jìn)食易消化的流食，如果汁和菜湯等。② 術(shù)后1 d，對患者的營養(yǎng)狀況開展評(píng)估，結(jié)合其評(píng)估結(jié)果、失血量和補(bǔ)液等情況制定個(gè)體化的營養(yǎng)干預(yù)方案，包括營養(yǎng)途徑和營養(yǎng)液選擇等，并設(shè)定目標(biāo)值。③ 責(zé)任護(hù)士基于患者的營養(yǎng)狀況每日或每隔3 d評(píng)估1次營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，若患者NRS2002評(píng)分≥3分但未達(dá)到目標(biāo)值，則與營養(yǎng)師、主治醫(yī)師共同為其調(diào)整營養(yǎng)干預(yù)方案，并于次日再次進(jìn)行評(píng)估；若NRS2002評(píng)分<3分則每隔3 d開展1次評(píng)估，直至患者出院。④ 出院時(shí)，責(zé)任護(hù)士結(jié)合患者的營養(yǎng)評(píng)估結(jié)果及飲食需求為其提供相應(yīng)的飲食指導(dǎo)。告知患者及其家屬院外康復(fù)的注意事項(xiàng)，并囑其回醫(yī)院復(fù)查，復(fù)查時(shí)間同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)

① 于入院時(shí)和術(shù)后10 d采集患者的晨起空腹靜脈血，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測血清前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)和血紅蛋白(Hb)。② 觀察并記錄患者有無感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生，并計(jì)算其總發(fā)生率。③ 記錄患者的手術(shù)用時(shí)、術(shù)后肛門排氣及排便時(shí)間、首次離床時(shí)間和離院時(shí)間。④ 于入院時(shí)、出院后2個(gè)月及6個(gè)月采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表(HHS)[5]對患者的髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)定。HHS評(píng)定項(xiàng)目包括肢體疼痛、畸形、活動(dòng)度及功能，總分為100分，得分越高表明髖關(guān)節(jié)功能改善效果越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組營養(yǎng)指標(biāo)比較

2組在入院時(shí)的血清PA、ALB、Hb水平均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。觀察組在術(shù)后10 d的血清PA、ALB、Hb水平均較入院時(shí)升高(P均<0.05)，而對照組在術(shù)后10 d的上述營養(yǎng)指標(biāo)較入院時(shí)均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)；觀察組在術(shù)后10 d的上述營養(yǎng)指標(biāo)均高于對照組(P均<0.05)，見表2。

表2 2組入院時(shí)和術(shù)后10 d營養(yǎng)指標(biāo)比較

2.2 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯較對照組更低(P<0.05)，見表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.3 2組手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組的術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次下床時(shí)間和出院時(shí)間均早于對照組(P均<0.05)，見表4。

表4 2組手術(shù)指標(biāo)比較

2.4 2組HHS評(píng)分比較

2組在入院時(shí)的HHS評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。2組在出院2個(gè)月及6個(gè)月后的HHS評(píng)分均較入院時(shí)升高，且觀察組的HHS評(píng)分均較同期對照組更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表5。

表5 2組入院時(shí)、出院2個(gè)月及6個(gè)月后的HHS評(píng)分比較分)

3 討論

行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者在入院時(shí)即存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，而術(shù)后處于輕中度營養(yǎng)不良狀態(tài)[6]。營養(yǎng)不良除影響康復(fù)進(jìn)程外，還會(huì)增加骨折愈合不良、殘疾等風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)給予高齡患者有效的營養(yǎng)管理。近年來，NRS2002因具有簡便、準(zhǔn)確性高等特點(diǎn)被應(yīng)用于住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查中。

本研究結(jié)果顯示，觀察組在術(shù)后10 d的血清PA、ALB、Hb水平均明顯高于入院時(shí)及同期對照組(P均<0.05)，提示營養(yǎng)評(píng)估引導(dǎo)的營養(yǎng)支持對患者營養(yǎng)狀況的改善效果更明顯。分析其原因，常規(guī)護(hù)理為患者提供的營養(yǎng)干預(yù)具有機(jī)械性、針對性不強(qiáng)等缺點(diǎn)，故無法對患者的營養(yǎng)狀況起到實(shí)質(zhì)性改善作用。而實(shí)施營養(yǎng)評(píng)估引導(dǎo)的營養(yǎng)支持后，由責(zé)任護(hù)士采用NRS2002對患者開展?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，對于評(píng)分≥3分的患者由營養(yǎng)師做進(jìn)一步專業(yè)評(píng)估，并基于其具體情況制訂個(gè)體化的營養(yǎng)管理計(jì)劃。有研究[7]證實(shí)，良好的營養(yǎng)干預(yù)對骨折患者術(shù)后康復(fù)具有積極的影響。在本研究中，觀察組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率較對照組更低，術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次下床時(shí)間和出院時(shí)間均較對照組更早，HHS評(píng)分均較同期對照組更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。由此證實(shí)，采取營養(yǎng)評(píng)估引導(dǎo)的營養(yǎng)支持可降低行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)其髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，加速康復(fù)。究其原因，營養(yǎng)評(píng)估引導(dǎo)的營養(yǎng)支持術(shù)前結(jié)合患者的營養(yǎng)狀況、飲食習(xí)慣等制訂科學(xué)的營養(yǎng)支持方案，可有效促進(jìn)其術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)。術(shù)后早期個(gè)體化的營養(yǎng)管理可增強(qiáng)患者的體質(zhì)及免疫力，有助于促進(jìn)其盡早下床活動(dòng)，從而可預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，并促進(jìn)患肢功能盡快康復(fù)[8]。

綜上所述，對行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者開展?fàn)I養(yǎng)評(píng)估引導(dǎo)的營養(yǎng)支持，可有效改善其營養(yǎng)狀況，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，明顯縮短其康復(fù)時(shí)間，并有助于其髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。