何蘭英，鐘梅

(中山大學腫瘤防治中心 重癥醫(yī)學科，廣東 廣州，510060)

肺癌為呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤，臨床主要表現(xiàn)為呼吸困難、持續(xù)咳嗽和體重減輕等。呼吸衰竭為重癥肺癌患者的嚴重并發(fā)癥，可導致其生存質(zhì)量降低、生活狀況變差，甚至死亡[1]。近年來，隨著無創(chuàng)呼吸機功能的不斷完善，無創(chuàng)正壓通氣已廣泛應用于呼吸衰竭相關(guān)疾病的治療中。無創(chuàng)正壓通氣是通過面罩等無創(chuàng)方式將患者與呼吸機相連進行輔助通氣的方法，其具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少和操作簡便等優(yōu)點[2]。該通氣模式可有效緩解肺癌合并重癥呼吸衰竭患者呼吸肌疲勞、改善機體換氣功能。有臨床研究[3]發(fā)現(xiàn)，無創(chuàng)正壓通氣在肺炎、肺源性心臟病和慢性阻塞性肺疾病等呼吸道疾病的治療中效果較好，能夠有效改善患者的呼吸狀態(tài)和缺氧癥狀?；诖耍狙芯靠疾鞜o創(chuàng)正壓通氣對肺癌合并重癥呼吸衰竭患者動脈血氣分析指標和生存質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月至2020年6月在中山大學腫瘤防治中心接受住院治療的100例肺癌合并重癥呼吸衰竭患者的診治資料，且通過本院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：① 符合《無創(chuàng)正壓通氣臨床應用專家共識》[4]中肺癌合并重癥呼吸衰竭的相關(guān)指征；② 符合呼吸衰竭標準[5]：動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，動脈血氧分壓(PaO2)<60 mmHg；③ 腫瘤分期為Ⅲ～Ⅳ期。排除標準：① 面部損傷不宜佩戴面罩；② 呼吸道大量分泌物、痰液阻塞；③ 嚴重肺不張、大量胸腔積液；④ 存在精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾??；⑤ 縱隔氣腫或氣胸。根據(jù)通氣護理方法的不同分為對照組和觀察組，各50例。2組間年齡、性別構(gòu)成比、腫瘤分期和病程進行比較，均未見統(tǒng)計學差異(P均>0.05)，見表1。

表1 2組臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)對癥治療 對照組患者給予氣管插管治療，連續(xù)治療14 d。患者鼻腔行局部麻醉，應用支氣管鏡(日本Pentax公司，型號：FB-16RBS)行氣管插管，同時給予吸痰、吸氧、解痙平喘、抗炎及抗感染等常規(guī)治療。護理人員耐心為患者及其家屬講解病情和治療方法。密切監(jiān)測患者血壓、心率等生命體征，維持其生命體征平穩(wěn)。

1.2.2 無創(chuàng)正壓通氣 觀察組患者給予無創(chuàng)正壓通氣，連續(xù)治療14 d。

1.2.2.1 呼吸道護理 護理人員向患者及其家屬介紹肺癌合并重癥呼吸衰竭患者應用無創(chuàng)正壓通氣的必要性，幫助其了解并掌握無創(chuàng)正壓通氣治療肺癌合并重癥呼吸衰竭的作用機制、性能、相關(guān)危險因素和注意事項等。清理患者呼吸道分泌物，維持其呼吸道暢通。協(xié)助患者取半臥位、坐位或平臥位等舒適體位，避免其呼吸道阻塞。多鼓勵患者咳痰和咳嗽，最大限度地將分泌物排出。對于痰液較為黏稠的患者給予霧化吸入治療，使痰液稀釋后再排出。

1.2.2.2 無創(chuàng)正壓通氣治療 依據(jù)患者面部特征，選取適宜尺寸的面罩，以頭部能戴下且能夠插入1～2根手指為宜，注意松緊度，必要時在患者鼻梁上墊襯墊，綁帶下墊紗布，避免其局部皮膚破損或壓傷。采用無創(chuàng)呼吸機(美國偉康公司，型號：BiPAP-30)進行通氣治療，應用前準備好搶救物品，監(jiān)測濕化器溫度、管道及儀器參數(shù)設(shè)置情況，連接心電監(jiān)護儀密切監(jiān)測患者的呼吸、脈搏、心率和血壓等生命體征。將起始呼氣正壓值(EPAP)設(shè)置為2～4 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，然后根據(jù)患者的耐受程度逐步上調(diào)壓力，直至8 cmH2O；起始吸氣正壓值(IPAP)設(shè)置為6～8 cmH2O，若患者出現(xiàn)發(fā)紺、動脈血氧飽和度(SaO2)降低等情況，將吸氣正壓值逐步上調(diào)，直至14～20 cmH2O。每天1～2次，每次2～6 h。待患者自身通氣狀況較好，SaO2保持在90%以上，PaCO2顯著降低，PaO2在60 mmHg以上時，可采用間歇通氣治療。護理人員指導患者采用鼻吸氣、口呼氣的正確呼吸方式。

1.2.2.3 飲食護理 指導患者攝入高蛋白、高熱量和高纖維素等食物，根據(jù)其身體狀況必要時可采取靜脈補充營養(yǎng)，保證營養(yǎng)均衡。

1.2.2.4 并發(fā)癥預防 若患者張口呼吸、IPAP較高等，則可引起腹脹，故應改變其張口呼吸的習慣，或?qū)⒑粑鼨C參數(shù)由低緩慢向高調(diào)節(jié)，最高值應不超過2.94 kPa。病情允許時可間斷使用無創(chuàng)正壓通氣。為避免患者誤吸，切勿餐后立即應用無創(chuàng)正壓通氣，建議采用半坐臥位或坐位。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床治療有效率 于治療14 d后評估患者的臨床治療有效率。無效為患者護理后PaO2和SaO2無變化；有效為患者護理后呼吸頻率顯著改善，SaO2和PaO2無顯著變化；顯效為患者護理后SaO2>90%，呼吸頻率顯著改善，PaO2提高值>5%[6]。有效率=(有效+顯效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 動脈血氣指標 分別于治療前和治療14 d后測定患者的PaCO2、PaO2和pH。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察患者治療期間是否出現(xiàn)腹脹、惡心和嘔吐、呼吸道阻塞。

1.3.4 生存質(zhì)量 于治療90 d后評估患者的生存質(zhì)量，包括呼吸困難、納食和精神狀況的改善情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組臨床治療有效率比較

觀察組中，顯效32例、有效14例、無效4例，總有效率為92.00%(46/50)；對照組中，顯效22例、有效13例、無效15例，總有效率為70.00%(35/50)；觀察組的臨床治療有效率明顯高于對照組(χ2=7.862，P=0.005)。

2.2 2組動脈血氣指標比較

2組在治療前的動脈血氣指標相比均無統(tǒng)計學差異(P均>0.05)。相較于治療前，2組在治療14 d后的PaCO2均明顯降低，PaO2和pH均明顯升高(P均<0.05)；觀察組的PaCO2低于對照組，PaO2和pH均高于對照組(P均<0.05)，見表2。

表2 2組動脈血氣指標比較

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率(8.00%)較對照組(24.00%)更低(P<0.05)，見表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.4 2組生存質(zhì)量比較

觀察組在呼吸困難、納食和精神狀況方面的改善情況均優(yōu)于對照組(P均<0.05)，見表4。

表4 2組生存質(zhì)量比較[例(%)]

3 討論

肺癌為常見的原發(fā)性惡性腫瘤，多見于老年人，其預后較差。該病情進展至晚期時，易出現(xiàn)胸腔積液、呼吸道阻塞、肺部感染或呼吸衰竭等并發(fā)癥。呼吸衰竭是指機體生理代謝紊亂、肺部通氣和換氣功能障礙的綜合征，若未及時進行干預，則可能誘發(fā)多器官功能衰竭，甚至導致死亡[7]。

無創(chuàng)正壓通氣是采用口鼻面罩輔助呼吸的治療方式，呼氣時可有效與呼氣正壓對抗，避免肺泡萎縮，提高功能殘氣量；吸氣時可改善氣體分布不均勻狀態(tài)，提高肺部通氣量[8]。得益于上述優(yōu)勢，本研究中觀察組的治療有效率高于對照組(P<0.05)，提示無創(chuàng)正壓通氣在肺癌合并重癥呼吸衰竭患者治療中的效果較好。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療后，2組的PaCO2均較治療前明顯降低，PaO2和pH均明顯升高，且觀察組的上述指標均明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)，提示無創(chuàng)正壓通氣可有效改善肺癌合并重癥呼吸衰竭患者的血氣指標。這可能是由于無創(chuàng)正壓通氣通過重新擴張萎縮肺泡，使肺容積增加，改善氧合功能和呼吸肌疲勞，使胸腔負壓波動幅度降低，從而改善患者的血氣指標。吳震等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，無創(chuàng)正壓通氣能夠降低肺癌合并重癥呼吸衰竭患者的PaCO2，使PaO2、pH升高，與本研究結(jié)果一致。此外，無創(chuàng)正壓通氣能夠有效降低氣管插管率，促使肺癌患者維持正常的呼吸狀態(tài)，應用期間緩慢升高壓力，在病情允許時可間斷使用無創(chuàng)正壓通氣。本研究結(jié)果顯示，患者經(jīng)無創(chuàng)正壓通氣治療的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)治療(P<0.05)，提示無創(chuàng)正壓通氣治療可有效降低肺癌合并重癥呼吸衰竭患者的并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結(jié)果還顯示，觀察組的呼吸困難、納食和精神改善狀況均優(yōu)于對照組(P均<0.05)，提示無創(chuàng)正壓通氣可有效提升肺癌合并重癥呼吸衰竭患者的生存質(zhì)量，與馬靜[10]的研究結(jié)果相似。這可能是由于肺癌合并重癥呼吸衰竭患者日常生活多不能自理，預后生存質(zhì)量較差，無創(chuàng)正壓通氣可最大限度地避免病情進一步惡化，減輕機體創(chuàng)傷，使氣管插管率降低，從而能夠顯著提高患者的生存質(zhì)量。因無創(chuàng)正壓通氣具有創(chuàng)傷小、恢復時間短、經(jīng)濟有效等優(yōu)點，從而可有效提高患者的治療依從性，使其生存質(zhì)量明顯提升，故并發(fā)癥的發(fā)生也相應減少。

綜上所述，無創(chuàng)正壓通氣治療肺癌合并重癥呼吸衰竭患者的效果顯著，可有效改善其動脈血氣指標和生存質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率。