曹璇

(蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 普外科，江蘇 蘇州，215002)

先天性巨結(jié)腸(HD)是一種先天性腸道畸形，可危害患兒的腸道健康，且HD還易導(dǎo)致患兒并發(fā)小腸結(jié)腸炎，致使其生命安全受到威脅。外科手術(shù)是治療HD的有效方法，但手術(shù)對(duì)患兒生理、心理均具有一定的傷害，并可能導(dǎo)致其術(shù)后發(fā)生諸多并發(fā)癥，故為保證患兒的康復(fù)效果，有必要對(duì)其進(jìn)行妥善的護(hù)理[1]。既往對(duì)于HD手術(shù)患兒實(shí)施的護(hù)理措施如術(shù)前4～6 h禁食和禁水、術(shù)前留置胃管及導(dǎo)尿管等均可加重其應(yīng)激反應(yīng)，不利于其術(shù)后康復(fù)[2]。近年來，快速康復(fù)外科(FTS)護(hù)理在外科領(lǐng)域興起，該理念強(qiáng)調(diào)在圍手術(shù)期采取諸多經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的有效干預(yù)舉措，如縮短術(shù)前禁食和禁水時(shí)間、不常規(guī)留置各種管道等，可減輕患兒的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，促使其盡快康復(fù)出院[3]。本研究將FTS護(hù)理應(yīng)用于行HD切除術(shù)的患兒中，干預(yù)效果較佳，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2017年6月至2020年6月于蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院行HD切除術(shù)的88例患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，且經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批后開展研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)鋇灌腸或直腸黏膜活體組織檢查診斷為HD；② 征得患兒監(jiān)護(hù)人同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并其他器質(zhì)性疾?。虎?合并胃腸道感染；③ 病歷資料缺失。將所有患兒按護(hù)理方法的不同劃分入對(duì)照組(45例)和觀察組(43例)。2組間一般資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 對(duì)照組患兒接受常規(guī)護(hù)理，從入院護(hù)理至出院后3個(gè)月。護(hù)理內(nèi)容包括：入院后向患兒家屬口頭講解HD手術(shù)知識(shí)，并對(duì)患兒進(jìn)行一定的安撫；術(shù)前行常規(guī)清潔灌腸，禁飲奶6 h，禁飲水4 h，并留置胃管、導(dǎo)尿管；術(shù)中常規(guī)留置肛管，監(jiān)測患兒的生命指標(biāo)，對(duì)輸入的液體量不進(jìn)行嚴(yán)格控制；術(shù)后待患兒腸蠕動(dòng)恢復(fù)后方允許其飲水和飲奶，在其無不適反應(yīng)后拔除胃管，視患兒情況及時(shí)拔除導(dǎo)尿管、肛管；給予患兒疼痛護(hù)理，不額外進(jìn)行特殊的鎮(zhèn)痛管理；出院時(shí)，向患兒家長講解院外日常注意事項(xiàng)，并囑其定期帶患兒到院復(fù)診。

1.2.2 FTS護(hù)理 觀察組患兒接受FTS護(hù)理，從入院護(hù)理至出院后3個(gè)月。

1.2.2.1 創(chuàng)建FTS護(hù)理小組 2名?？漆t(yī)師、5名?？谱o(hù)士及本科室護(hù)士長組成FTS護(hù)理小組，護(hù)士長擔(dān)任組長，組員均至少為中級(jí)職稱且具有較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。小組成立后組織開展FTS相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)，確保每位成員了解FTS理念并掌握FTS護(hù)理的開展方法。

1.2.2.2 術(shù)前處理 ① 健康宣教：護(hù)士基于患兒家屬對(duì)HD切除術(shù)的認(rèn)知現(xiàn)狀、文化程度等情況為其實(shí)施針對(duì)性的健康教育，教育內(nèi)容包括患兒病情介紹，以及手術(shù)治療的必要性、配合要點(diǎn)、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和處置措施等；② 術(shù)前腸道準(zhǔn)備：基于患兒情況制定相應(yīng)的清潔灌腸方案；③ 飲食管理：術(shù)前4 h禁奶，術(shù)前2 h飲用5%葡萄糖溶液30～50 mL；④ 管道管理：麻醉后留置胃管、導(dǎo)尿管及肛管。

1.2.2.3 術(shù)中處理 ① 保溫管理：確保手術(shù)室內(nèi)溫度在23～26℃，提前將電熱毯鋪于手術(shù)臺(tái)上進(jìn)行加熱。如遇寒冷天氣，則為患兒適當(dāng)加蓋棉被，使其體溫處于穩(wěn)定狀態(tài)；② 輸液管理：對(duì)患兒輸液量和輸液速度進(jìn)行合理控制，第1小時(shí)輸液速度控制在15 mL/kg，從第2小時(shí)起調(diào)整至8 mL/kg。

1.2.2.4 術(shù)后處理 ① 管道管理：待患兒蘇醒后循序漸進(jìn)地恢復(fù)進(jìn)食和飲水，在肛門排氣、排便后拔除胃管，術(shù)后視患兒情況及時(shí)拔除導(dǎo)尿管、肛管；② 飲食管理：術(shù)后第1天口服5%葡萄糖溶液，每次10 mL，每隔2 h喝1次；術(shù)后第2天飲用50%濃度的水解配方奶，每次15～20 mL，每隔3 h喝1次；術(shù)后第1天及第2天輸注營養(yǎng)液，采用輸液泵輸注，控制速度為8 mL·h-1·kg-1，術(shù)后第3天停止補(bǔ)液，并指導(dǎo)家屬給患兒喂養(yǎng)100%濃度的水解配方奶；③ 疼痛管理：采用數(shù)字評(píng)分法(NRS)[4]評(píng)估患兒的疼痛程度，NRS評(píng)分≤3分，僅給予患兒非藥物干預(yù)，通過哼唱童謠、使用安撫奶嘴等減輕其疼痛感，且每隔24 h開展1次疼痛評(píng)估；NRS評(píng)分為4～7分 者在非藥物干預(yù)的基礎(chǔ)上酌情采用弱效止痛藥，且每隔8 h開展1次疼痛評(píng)估；NRS評(píng)分>7分者在非藥物干預(yù)的基礎(chǔ)上酌情采用強(qiáng)效止痛藥，給藥4 h后再次開展疼痛評(píng)估。

1.2.2.5 出院后隨訪 創(chuàng)建醫(yī)護(hù)患交流群，在患兒出院后3個(gè)月內(nèi)定期向群內(nèi)發(fā)送疾病相關(guān)知識(shí)，同時(shí)定期與家屬溝通，了解患兒的病情恢復(fù)情況，并針對(duì)家屬在居家照護(hù)中存在的問題進(jìn)行解答。

1.3 觀察指標(biāo)

① 應(yīng)激指標(biāo)：采集2組患者在術(shù)前、術(shù)后1 d及3 d的空腹靜脈血3 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)及放射免疫法分別測定患兒的血清白介素-6(IL-6)和皮質(zhì)醇(Cor)水平；② 手術(shù)指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)2組的首次通氣時(shí)間、首次排便時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間；③ 拔管時(shí)間：記錄2組的管道(肛管、胃管、導(dǎo)尿管)拔除時(shí)間；④ 疼痛程度：評(píng)定2組在術(shù)后1 d、3 d的NRS評(píng)分。NRS以0～10分表示不同的疼痛程度，得分越高說明患兒越疼痛；⑤ 并發(fā)癥：觀察2組術(shù)后吻合口瘺、小腸結(jié)腸炎等并發(fā)癥的發(fā)生情況，并計(jì)算總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組應(yīng)激指標(biāo)比較

2組在術(shù)前的血清IL-6、Cor水平比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)；2組在術(shù)后1 d及3 d的血清IL-6、Cor水平均較術(shù)前升高(P均<0.05)，但觀察組在術(shù)后1 d及3 d的上述應(yīng)激指標(biāo)水平均低于同期對(duì)照組(P均<0.05)，見表2。

表2 2組在手術(shù)前后的應(yīng)激指標(biāo)水平比較

2.2 2組手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組的首次通氣和首次排便時(shí)間均早于對(duì)照組(P均<0.05)，術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組手術(shù)指標(biāo)比較

2.3 2組拔管時(shí)間比較

觀察組的肛管、胃管及導(dǎo)尿管拔除時(shí)間均早于對(duì)照組(P均<0.05)，見表4。

表4 2組拔管時(shí)間比較

2.4 2組疼痛程度比較

2組在術(shù)后3 d的NRS評(píng)分均低于術(shù)后1 d(P均<0.05)，觀察組在術(shù)后1 d及3 d的NRS評(píng)分均低于同期對(duì)照組(P均<0.05)，見表5。

表5 2組NRS評(píng)分比較分)

2.5 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2組間術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表6。

表6 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

手術(shù)是治療HD的有效方法，但在實(shí)施過程中一系列的介入性操作可給患兒身體帶來損傷，致其術(shù)中及術(shù)后產(chǎn)生較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)，如未進(jìn)行有效的控制可導(dǎo)致其術(shù)后康復(fù)受到影響。FTS理念提出的初期主要用于結(jié)直腸外科領(lǐng)域，后逐步向其他外科手術(shù)領(lǐng)域拓展[5]。有研究[6]表明，患者在圍手術(shù)期接受FTS護(hù)理，對(duì)于保障其醫(yī)療安全性、促進(jìn)其病情康復(fù)具有重要意義。本研究對(duì)行HD切除術(shù)的患兒實(shí)施FTS護(hù)理，以期更好地對(duì)該類患兒實(shí)施護(hù)理。

IL-6、Cor可在機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生后大量釋放，有研究[7]表明，血清IL-6、Cor能夠反映患者術(shù)后的應(yīng)激狀況。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d及3 d，2組的血清IL-6、Cor水平均較術(shù)前升高(P均<0.05)，但觀察組的上述應(yīng)激指標(biāo)水平均低于同期對(duì)照組(P均<0.05)，與張建軍等[8]的研究結(jié)果相似，提示FTS護(hù)理可有效減輕患兒的應(yīng)激反應(yīng)。究其原因，常規(guī)護(hù)理多于術(shù)前4～6 h禁食和禁水來預(yù)防術(shù)中誤吸嘔吐物，但患兒往往因長時(shí)間禁食而產(chǎn)生饑餓感，降低其對(duì)手術(shù)的耐受性。有研究[9-10]表明，F(xiàn)TS護(hù)理縮短了術(shù)前禁食和禁水的時(shí)間，患兒于術(shù)前2 h補(bǔ)充一定量的葡萄糖液可在規(guī)避術(shù)中誤吸發(fā)生的同時(shí)緩解其因饑餓而引起的應(yīng)激反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，觀察組的首次通氣時(shí)間、首次排便時(shí)間，以及肛管、胃管和導(dǎo)尿管拔除時(shí)間均早于對(duì)照組(P均<0.05)，術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，與譚定富等[11]的研究結(jié)果相似。原因可能為，常規(guī)護(hù)理多因擔(dān)心早期經(jīng)口進(jìn)食會(huì)引起腸炎等并發(fā)癥而選擇給予患兒腸外營養(yǎng)支持，而在FTS護(hù)理中待患兒蘇醒后即開始飲奶，可刺激其腸蠕動(dòng)；此外，優(yōu)化術(shù)前飲食管理，對(duì)術(shù)中輸液量和速度進(jìn)行嚴(yán)格管控，也可促進(jìn)患兒的胃腸道功能恢復(fù)，縮短其住院時(shí)間[12]。同時(shí)，患兒盡早恢復(fù)排便，可使其肛管拔除時(shí)間提前；FTS護(hù)理中未在術(shù)前留置胃管、導(dǎo)尿管，改為麻醉后留置，并于術(shù)后及時(shí)拔除，可縮短胃管和導(dǎo)尿管的留置時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，觀察組在術(shù)后1 d、3 d的NRS評(píng)分均低于同期對(duì)照組(P均<0.05)，說明FTS護(hù)理可減輕患兒術(shù)后的疼痛感。究其原因，F(xiàn)TS護(hù)理在術(shù)后基于患兒情況給予其有效的鎮(zhèn)痛護(hù)理，通過阻斷疼痛信號(hào)的傳遞，可有效減輕疼痛感。本研究結(jié)果還顯示，在術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率方面，2組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，可見采取FTS護(hù)理在優(yōu)化術(shù)后指標(biāo)的同時(shí)不會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，行HD切除術(shù)的患兒接受FTS護(hù)理，可減輕其術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)和疼痛感，有效改善其術(shù)后指標(biāo)，并縮短其拔管時(shí)間。