廣東省珠海市婦幼保健院（519000）廖飛燕 雷萍 戴紅 李雪芹 羅蘭 王清蕊

我國是人工流產(chǎn)大國，每年人工流產(chǎn)高達(dá)1300萬次，其中近30%的人工流產(chǎn)對象為青年（≤24歲），3.1%小于20歲，其中未生育者所占比例高達(dá)48.7%[1]。近年來，盡管國際上力推LARC，即長效可逆避孕方式，但其落實(shí)率仍僅2.4%～3.2%[2]。LARC是指不需要每個月管理，并在停用后很快恢復(fù)生育力的避孕方式。目前，各權(quán)威機(jī)構(gòu)的指南一致認(rèn)為LARC應(yīng)當(dāng)成為所有婦女以及青年的一線推薦方法，是作為防止青年意外妊娠的最好方法。本課題旨在探討在青年未生育女性中使用LARC與口服避孕藥兩種避孕方法的優(yōu)劣，為廣大青年女性避孕方法提供更好的選擇。普及LARC的應(yīng)用，能有效降低意外妊娠率及流產(chǎn)率，更好地保護(hù)青年女性的生育能力。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2019年7月～2020年9月因非意愿妊娠要求行早期人工流產(chǎn)終止妊娠的青年（＜25歲），未育且近3年無生育要求的女性為研究對象，定期隨訪，其中選擇短效口服避孕藥、放置宮內(nèi)節(jié)育器術(shù)后時間達(dá)3個月、6個月、12個月的對象分別為（160/28）、（118/24）、（49/11），均給予流產(chǎn)后關(guān)愛（PAC）避孕宣教，無人工流產(chǎn)禁忌證、無使用LARC及短效口服避孕藥的禁忌證。

1.2 研究方法 研究對象在人流術(shù)前進(jìn)行一對一的PAC宣教，幫助其選擇術(shù)后個性化的避孕方法。將研究對象分為兩組，上環(huán)組于人工流產(chǎn)手術(shù)后即時放置宮內(nèi)節(jié)育器（包括曼月樂、吉妮環(huán)和其他金屬環(huán)），避孕藥組于人工流產(chǎn)手術(shù)后即時予服用口服避孕藥（優(yōu)思悅）。

1.3 觀察指標(biāo) 根據(jù)術(shù)后電話回訪及來院復(fù)診，了解研究對象采用兩種不同避孕方式后的不良反應(yīng)發(fā)生情況、續(xù)用率、再次妊娠率等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 所有資料采用X2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組婦女實(shí)施避孕措施3個月的不良反應(yīng)情況比較 2019年7月～2020年9月期間，入組對象中避孕藥組及上環(huán)組實(shí)施避孕措施滿3個月、6個月人數(shù)分別為164/28人、140/24人，實(shí)際續(xù)用滿3個月、6個月人數(shù)為149/28人、76/23人。研究發(fā)現(xiàn)實(shí)施避孕措施3個月后，上環(huán)組婦女下腹痛發(fā)生率高于避孕藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但陰道不規(guī)則出血、乳房脹痛及胃腸道反應(yīng)與避孕藥組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），且隨著避孕措施實(shí)施時間延長，上環(huán)組婦女的陰道不規(guī)則出血、下腹痛發(fā)生率也隨之下降。見附表1、附表2。

附表1 兩組婦女實(shí)施避孕措施3個月的不良反應(yīng)情況比較[n(%)]

附表2 兩組婦女實(shí)施避孕措施3～6個月的不良反應(yīng)情況比較[n(%)]

2.2 兩組婦女實(shí)施避孕措施后累計續(xù)用情況的比較 2019年7月～2020年9月期間，入組對象中避孕藥組及上環(huán)組實(shí)施避孕措施滿3個月、6個月、12個月人數(shù)分別為164/28人、140/24人、94/12人，實(shí)際隨訪人數(shù)為160/28人、118/24人、49/11人，上環(huán)組婦女在實(shí)施避孕措施3個月的續(xù)用率與避孕藥組相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；實(shí)施避孕措施6個月、12個月后的累計續(xù)用率均高于避孕藥組婦女，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且上環(huán)組在隨訪期間無再次妊娠，優(yōu)于避孕藥組。見附表3。

附表3 術(shù)后隨訪和避孕方法的續(xù)用情況[n(%)]

3 討論

隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展，人們的性觀念日益開放，婚前性行為及未婚先孕問題日益增高。人工流產(chǎn)成為了多數(shù)未婚女性特別是青年未育女性意外妊娠后的第一選擇，青年女性由于未生育，以后仍有生育需求，人工流產(chǎn)作為有創(chuàng)操作對其生殖健康的威脅很大，她們急需高效、長效、可逆的避孕方式來保護(hù)自己的生殖健康。LARC是目前被認(rèn)為是最有效、最高續(xù)用率、最高使用者滿意度的避孕方法，對于降低非意愿妊娠、人工流產(chǎn)及重復(fù)流產(chǎn)具有重要意義[3]。美國婦產(chǎn)科國會和兒科學(xué)會發(fā)表聲明，確認(rèn)LARC對青少年來說是安全恰當(dāng)?shù)?。WHO第五版《避孕方法選用的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)》指出LARC可以被青少年和未生育過的青年安全使用。2017年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(ACOG)認(rèn)為LARC可在年輕未育女性中作為一線避孕方式推廣[4]。國內(nèi)外多篇文獻(xiàn)提示未生育女性適宜放置宮內(nèi)節(jié)育器[5][6]，人工流產(chǎn)術(shù)后立即放置[7][8][9]宮內(nèi)節(jié)育器，放置更容易，成功率更高。但在中國青年女性中LARC的使用情況卻一直不容樂觀。本研究顯示實(shí)施避孕措施3個月后上環(huán)組婦女下腹痛發(fā)生率高于避孕藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但陰道不規(guī)則出血、乳房脹痛及胃腸道反應(yīng)與避孕藥組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），且隨著時間延長，上環(huán)組婦女的陰道不規(guī)則出血、下腹痛發(fā)生率也隨之下降。研究還發(fā)現(xiàn)實(shí)施避孕措施6個月、12個月后上環(huán)組的續(xù)用率均優(yōu)于避孕藥組婦女，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且上環(huán)組隨訪期間無再次妊娠，優(yōu)于避孕藥組；而且避孕藥組隨服藥時間延長，隨訪率降低?？诜茉兴庪m為高效避孕措施，但需每天服用，大部分女性難以堅持每天定時服藥，常在未咨詢醫(yī)務(wù)人員的情況下自行隨意更換避孕方式，導(dǎo)致再次妊娠率升高。宮內(nèi)節(jié)育器相對簡便高效，無需性伴侶配合，依從性高，避孕效果較好，取出后即可恢復(fù)生育能力，應(yīng)當(dāng)是最適合青年未婚人群，尤其重復(fù)流產(chǎn)青年人群的避孕方式[10]。

綜上所述，未生育人群常常疏于避孕，意外妊娠的風(fēng)險較大。她們對短效避孕方法的依從性較差，需要那些相對簡單且無需自己操心動手或性伴配合的避孕方法。長效可逆避孕方法（LARC）具備簡便而高效特點(diǎn)，避孕效果與使用者無關(guān)，適合未生育人群的需求，臨床實(shí)踐已經(jīng)證明其切實(shí)可行且行之有效。但是多數(shù)年輕女性，特別是未婚未育女性，由于錯誤的傳統(tǒng)觀念影響，不愿意采取LARC措施，而選擇自認(rèn)為副作用少的避孕套、體外射精、安全期避孕等非高效的避孕措施。就算經(jīng)過宣教選擇了高效避孕方法，也常傾向于短效口服避孕藥（COC），很少選擇LARC。而且計劃生育服務(wù)提供者在臨床實(shí)踐中，對年輕未育女性是否應(yīng)該首選LARC進(jìn)行避孕的觀點(diǎn)認(rèn)知尚不一致，且往往未詳盡解釋宮腔手術(shù)操作的體驗(yàn)感，降低了研究對象對醫(yī)務(wù)工作者的信任度和滿意度，最終放棄了選擇LARC。

因此，計劃生育服務(wù)提供者也應(yīng)該加強(qiáng)學(xué)習(xí)，了解更多關(guān)于LARC等各種避孕措施的知識，并加大流產(chǎn)后避孕咨詢服務(wù)和生殖健康咨詢服務(wù)，讓育齡期女性充分了解人工流產(chǎn)的危害，增加LARC及其他避孕知識，提高LARC的術(shù)后立即落實(shí)率，增加LARC的持續(xù)使用率，制定嚴(yán)格的隨訪制度，降低高危人工流產(chǎn)、重復(fù)流產(chǎn)意外妊娠的發(fā)生。本研究中研究對象在人工流產(chǎn)后選擇即時實(shí)施LARC的例數(shù)偏少，仍需更大樣本量的研究以探討LARC與COC的避孕效果的優(yōu)劣，但仍希望通過本研究進(jìn)一步了解在年輕未生育人群中于人流術(shù)后立即落實(shí)LARC及COC的情況，積累LARC應(yīng)用于青年女性的臨床資料，期望能為提高LRAC在該人群的應(yīng)用做一些力所能及的工作。