梁熙德，劉冬梅，代淑靜

1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東510120；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是將導(dǎo)管從臂外周靜脈穿刺，導(dǎo)管尖端插入上腔靜脈，使輸注藥物可直接流入較粗血管。其一方面可以避免化療藥物或高濃度營養(yǎng)液與手臂較小靜脈管壁直接接觸，另一方面導(dǎo)管尖端所處大靜脈血流速度較快，能迅速稀釋藥物，減少藥物對(duì)血管的刺激。PICC 能有效地保護(hù)上肢靜脈，減少靜脈炎發(fā)生，減輕疼痛，提高病人生活質(zhì)量，且其PICC 較易拆除，成本相對(duì)低廉[1]，是腫瘤病人或需要長期化療病人的安全、有效的輸液通道[2]。但PICC也需要進(jìn)行科學(xué)化護(hù)理，以減少或避免導(dǎo)管移位、意外拔管、導(dǎo)管阻塞、靜脈炎、滲漏、導(dǎo)管相關(guān)的血流感染（CRBSI）和血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生[3]。社區(qū)管理可有效指導(dǎo)腫瘤病人進(jìn)行PICC 導(dǎo)管居家護(hù)理，指導(dǎo)病人識(shí)別和改變可能導(dǎo)致PICC 并發(fā)癥的行為，包括睡覺時(shí)不要壓著置管胳膊，置管側(cè)肢體要避免過度外展，嚴(yán)格消毒、清除分泌物，如出現(xiàn)穿刺點(diǎn)紅、腫、熱、痛、出血、滲液等情況應(yīng)馬上回醫(yī)院處理[4]等。如果沒有社區(qū)管理，很多PICC 腫瘤病人將不得不延長住院時(shí)間，給醫(yī)院資源及家屬增加負(fù)擔(dān)[5]。Meta 分析常用來總結(jié)臨床試驗(yàn)結(jié)果[6]。為了更加客觀地評(píng)價(jià)社區(qū)管理模式在院外腫瘤病人PICC 維護(hù)中應(yīng)用的有效性和安全性，現(xiàn)對(duì)社區(qū)管理模式在腫瘤病人PICC 導(dǎo)管居家護(hù)理中應(yīng)用的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.1.2 研究對(duì)象 需要進(jìn)行PICC 維護(hù)的院外腫瘤病人。

1.1.3 干預(yù)措施 對(duì)照組接受常規(guī)PICC 門診維護(hù)，試驗(yàn)組接受社區(qū)管理模式干預(yù)。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) PICC 置管并發(fā)癥發(fā)生率（如導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管破損、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管相關(guān)性感染、靜脈炎、皮膚過敏、傷口滲血、血栓形成等）、病人對(duì)PICC 維護(hù)指導(dǎo)的依從性、導(dǎo)管維護(hù)花費(fèi)的路途時(shí)間、每次導(dǎo)管維護(hù)費(fèi)用、病人PICC 留置期間健康調(diào)查簡表（SF‐36）評(píng)分。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)文獻(xiàn)；②隨訪時(shí)間＜6 個(gè)月；③綜述、Meta 分析。

1.2 檢索策略 采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，以“peripherally inserted central catheter”“PICC”“centralline‐associated blood stream infection”“community treatment”“peripherally‐inserted central venous catheters”“社區(qū)管理模式”“腫瘤病人”“PICC 維護(hù)”為檢索詞，并以“人類”“可獲得相關(guān)文獻(xiàn)”“臨床相關(guān)試驗(yàn)”進(jìn)行限制，對(duì)PubMed、EMbase、The Cochrane Library、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方、維普（VIP）和百度學(xué)術(shù)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，檢索時(shí)間為1966 年1 月1日—2020 年5 月28 日。期間注意對(duì)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行查看，避免遺漏。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 雙人篩選文獻(xiàn)，并對(duì)文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)信息進(jìn)行整理與提取，提取內(nèi)容包括作者、年份、國家、樣本量、性別、年齡及結(jié)局指標(biāo)。如有分歧討論解決或與第3 名研究者商討解決。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 5.1.0 中的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括隨機(jī)方法是否正確、分配隱藏是否正確、是否使用盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)是否完整、是否有選擇性報(bào)告結(jié)果、是否有其他偏倚。評(píng)價(jià)等級(jí)分為3 級(jí)：所有條目評(píng)估結(jié)果為“是”，其偏倚風(fēng)險(xiǎn)小，評(píng)為A 級(jí)；只要有1 項(xiàng)條目評(píng)估結(jié)果為“不清楚”，其偏倚風(fēng)險(xiǎn)中度，評(píng)為B 級(jí)；只要有1 項(xiàng)條目評(píng)估結(jié)果為“否”，其偏倚風(fēng)險(xiǎn)大，評(píng)為C 級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Review Manager 5.3 軟件對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行Meta 分析，定性資料采用比值比（odds ratio,OR）為效應(yīng)指標(biāo)，定量資料采用均方差（MD）為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均給出其點(diǎn)估計(jì)值和95%置信區(qū)間（CI）。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)結(jié)合I2值進(jìn)行分析，若P＞0.1，I2≤50%，表示研究間異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析；若P≤0.1，I2＞50%，表示研究間異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，若納入文獻(xiàn)較少（≤2 項(xiàng)），則進(jìn)行描述性分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索獲得326 篇文獻(xiàn)，排除重復(fù)文獻(xiàn)42 篇，閱讀標(biāo)題和摘要，排除與主題無關(guān)的文獻(xiàn)，剩余51 篇文獻(xiàn)，閱讀全文排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的45 篇 文獻(xiàn)，最終 納入Meta 分析6 篇 文獻(xiàn)[7‐12]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征（見表1）

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)（見表2）

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4 Meta 分析結(jié)果

2.4.1 PICC 置管并發(fā)癥發(fā)生率 6 項(xiàng)研究[7‐12]均報(bào)道了PICC 置管并發(fā)癥發(fā)生率。各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(P=0.004，I2=71%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta 分析結(jié)果顯示：試驗(yàn)組PICC 置管并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.42，95%CI(0.19，0.92)，P=0.03]，見圖2。

圖2 兩組病人PICC 置管并發(fā)癥發(fā)生率比較的Meta 分析

2.4.2 病人對(duì)PICC 維護(hù)指導(dǎo)的依從性 3 項(xiàng)研究[7‐9]報(bào)道了病人對(duì)PICC 維護(hù)指導(dǎo)的依從性。各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性可以接受(P=0.66，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta 分析結(jié)果顯示：試驗(yàn)組病人對(duì)PICC 維護(hù)指導(dǎo)的依從性高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué) 意義[OR=5.29，95%CI(2.98，9.41)，P＜0.000 01]，見圖3。

圖3 兩組病人對(duì)PICC 維護(hù)指導(dǎo)依從性比較的Meta 分析

2.4.3 導(dǎo)管維護(hù)花費(fèi)的路途時(shí)間 2 項(xiàng)研究[8‐9]報(bào)道了導(dǎo)管維護(hù)花費(fèi)的路途時(shí)間。各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(P＜0.000 01，I2=100%)。見圖4。由于本指標(biāo)僅納入2 項(xiàng)研究，故對(duì)研究進(jìn)行描述性分析，2 項(xiàng)研究結(jié)果均顯示：試驗(yàn)組病人導(dǎo)管維護(hù)花費(fèi)的路途時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

圖4 兩組病人導(dǎo)管維護(hù)花費(fèi)的路途時(shí)間比較的Meta 分析

2.4.4 每次導(dǎo)管維護(hù)費(fèi)用 2 項(xiàng)研究[8‐9]報(bào)道了每次導(dǎo)管維護(hù)費(fèi)用。各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(P＜0.000 01，I2=95%)。見圖5。由于本指標(biāo)僅納入2 項(xiàng)研究，故對(duì)研究進(jìn)行描述性分析，楊秋華等[8]研究結(jié)果顯示：試驗(yàn)組病人每次導(dǎo)管維護(hù)費(fèi)用平均為20 元，對(duì)照組病人每次導(dǎo)管維護(hù)費(fèi)用平均為37 元。彭先美等[9]研究結(jié)果顯示：試驗(yàn)組病人每次導(dǎo)管維護(hù)費(fèi)用少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

圖5 兩組病人每次導(dǎo)管維護(hù)費(fèi)用比較的Meta 分析

2.4.5 病人PICC 留置期間SF‐36 評(píng)分 2 項(xiàng)研究[10‐11]報(bào)道了病人PICC 留置期間SF‐36 評(píng)分。各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(P＜0.000 1，I2=95%)。見圖6。由于本指標(biāo)僅納入2 項(xiàng)研究，故對(duì)研究進(jìn)行描述性分析，2項(xiàng)研究結(jié)果均顯示：試驗(yàn)組病人PICC 留置期間SF‐36評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

PICC 是將外周中心靜脈導(dǎo)管由外周靜脈沿血管送入上腔靜脈的一種方法，已發(fā)展為一種方便、有效、安全的置管技術(shù)。其適用于需長時(shí)間輸液或需輸注強(qiáng)刺激性、高濃度藥物的病人，是腫瘤病人靜脈化療的最佳途徑。PICC 導(dǎo)管留置時(shí)間較長，腫瘤病人化療間歇期需帶管回家并定期回院進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，如果出院后病人PICC 導(dǎo)管護(hù)理不當(dāng)，可能出現(xiàn)血栓、靜脈炎、感染、堵管、脫出、導(dǎo)管體外斷裂等并發(fā)癥，嚴(yán)重者必須拔管，影響治療計(jì)劃。如何避免院外并發(fā)癥發(fā)生是關(guān)系到PICC 使用壽命和病人安全的關(guān)鍵問題[13]。國外PICC 帶管出院病人的導(dǎo)管維護(hù)主要由家庭照護(hù)公司派專業(yè)人員每周上門1 次完成，出院后病人教育由家庭護(hù)士進(jìn)行，并建立檔案做好宣教記錄。我國醫(yī)院對(duì)出院腫瘤病人的管理常采用電話回訪、市區(qū)范圍內(nèi)上門家庭回訪、建立微信群提供健康教育等方式，聯(lián)合多中心、多醫(yī)院對(duì)腫瘤病人帶PICC 導(dǎo)管出院后實(shí)施規(guī)范的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，制定符合國情的護(hù)理服務(wù)內(nèi)容相關(guān)研究較少[14‐17]。受客觀環(huán)境制約，我國醫(yī)院護(hù)士為病人提供上門服務(wù)的模式實(shí)施不佳，社區(qū)護(hù)理服務(wù)中心護(hù)士上門服務(wù)模式仍處于不斷探索中。本研究通過Meta 分析探討社區(qū)管理模式在院外腫瘤病人PICC維護(hù)中應(yīng)用的有效性和安全性，結(jié)果表明，與常規(guī)PICC 門診維護(hù)相比，社區(qū)管理模式下PICC 置管并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，病人對(duì)PICC 維護(hù)指導(dǎo)的依從性提高。描述性分析結(jié)果顯示：社區(qū)管理模式下病人導(dǎo)管維護(hù)花費(fèi)的路途時(shí)間減少，每次導(dǎo)管維護(hù)費(fèi)用減少，PICC 留置期間SF‐36 評(píng)分提高。

總之，社區(qū)管理模式可提高院外腫瘤病人PICC維護(hù)的有效性和安全性。社區(qū)管理模式使病人在社區(qū)就能完成PICC 日常維護(hù)，滿足了病人在病情得到穩(wěn)定后回歸社會(huì)及家庭的強(qiáng)烈愿望，極大地方便了病人，減輕了病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。