崔雅萍，佴 媛，潘夢(mèng)曉，陳 潔

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院,上海200011

隨著社會(huì)工作壓力增加，工作習(xí)慣改變，人們對(duì)電腦、手機(jī)使用的依賴性增加，頸椎退行性疾病發(fā)病率上升，發(fā)病人群有明顯年輕化趨勢(shì)[1]。頸椎前路手術(shù)是治療頸椎病的常用手術(shù)方法之一[2]，其特點(diǎn)為切口小，可以直接解除前方壓迫，但解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)中需將氣管、食管拉向一側(cè)以獲得良好手術(shù)視野及操作空間。由于頸椎前路手術(shù)難度大且復(fù)雜、操作空間狹隘、手術(shù)耗時(shí)較長，導(dǎo)致術(shù)中對(duì)氣管、食管牽拉時(shí)間較長，病人術(shù)后容易出現(xiàn)咽喉部水腫、分泌物增加、食管及氣管刺激癥狀[3]，影響病人術(shù)后進(jìn)食及吞咽[4‐5]，甚至可能存在術(shù)后食管瘺的嚴(yán)重并發(fā)癥[6‐7]。為避免早期進(jìn)食損傷食管，滿足早期腸內(nèi)營養(yǎng)需求，降低由于咽喉不適引起的吸入性感染發(fā)生率，臨床醫(yī)生會(huì)在頸椎前路術(shù)后為手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中牽拉食管緊張的病人留置胃管[8‐9]。目前,醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)εR床頸椎前路手術(shù)后留置胃管尚無明確的適應(yīng)證指南及有效性分析，臨床醫(yī)生常根據(jù)經(jīng)驗(yàn)在多節(jié)段長時(shí)間頸椎前路手術(shù)病人術(shù)后留置胃管，部分研究指出頸椎前路術(shù)后留置胃管可降低病人食管并發(fā)癥發(fā)生[10]，也有部分研究顯示，留置胃管對(duì)病人食道無明顯影響[11]。為了解頸椎前路術(shù)后留置胃管護(hù)理的必要性，本研究對(duì)我院342 例頸椎病病人進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016 年1 月—2017 年12 月于我院行單節(jié)段或多節(jié)段頸椎前路椎間盤切除固定融合術(shù)（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）和頸椎前路椎體次全切除術(shù)（anterior cervical corpectomy decompression and fusion，ACCF）的342 例病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①擬接受頸椎前路手術(shù)的頸椎病病人，包括脊髓型、神經(jīng)根型和混合型頸椎病，結(jié)合X 線、CT 和MRI 檢查證實(shí)病變節(jié)段與臨床癥狀、體征符合；②同意參加本項(xiàng)研究并簽署知情同意書的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦及存在感染、腫瘤、免疫性疾病、肝功能異常、代謝性骨病等的病人；②年齡＜30 歲或＞70 歲的病人；③生存期懷疑不超過12 個(gè)月的病人；④全身情況差、高熱、嚴(yán)重心肺功能障礙及頸前部有血腫或腫脹的病人。本研究為回顧性病例對(duì)照臨床研究，將病人細(xì)分為接受單節(jié)段ACDF 的手術(shù)病人（188 例）和接受多節(jié)段ACDF 或ACCF 的手術(shù)病人（154 例）。接受單節(jié)段ACDF 的手術(shù)病人中，男100 例，女88 例；平均年齡52.99 歲；ACDF 后由主刀醫(yī)生及麻醉醫(yī)師留置胃管并將胃管帶回病房的病人（治療組）97 例[男52 例，女性45 例；年齡（51.35±15.74）歲]，ACDF 后主刀醫(yī)生及麻醉醫(yī)師未留置胃管的病人（對(duì)照組）91 例[男48例，女43 例；年齡（54.73±9.28）歲]，兩組病人年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。接受多節(jié)段ACDF 或ACCF 的 手術(shù) 病 人 中，男76 例，女78 例；平均年齡61.81 歲；ACDF、ACCF 后由主刀醫(yī)生及麻醉醫(yī)師留置胃管并將胃管帶回病房的病人（治療組）81例[男37 例，女44 例；年齡（62.98±16.16）歲]，ACDF、ACCF 后主刀醫(yī)生及麻醉醫(yī)師未留置胃管的病人（對(duì)照組）73 例[男39 例，女34 例；年齡（60.51±14.70）歲]，兩組病人年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 干預(yù)方法 術(shù)前對(duì)病人進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，包括了解病人身體狀況，囑病人戒煙，指導(dǎo)病人深呼吸，避免嗆咳或者誤吸，并按標(biāo)準(zhǔn)流程對(duì)病人進(jìn)行氣管食管推移訓(xùn)練[12]。參與研究的護(hù)理人員均接受規(guī)范化圍術(shù)期護(hù)理培訓(xùn)，對(duì)病人進(jìn)行專業(yè)圍術(shù)期護(hù)理。頸椎術(shù)后第2天、第3 天病人均為流質(zhì)飲食，術(shù)后第4 天留置胃管的病人拔除胃管，將飲食調(diào)整為半流質(zhì)飲食，術(shù)后第5 天調(diào)整為較稠的流質(zhì)飲食或軟食。對(duì)出現(xiàn)吞咽困難或咽喉部疼痛的病人及時(shí)禁食觀察，記錄病人出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，積極對(duì)癥治療[13]。

1.3 觀察指標(biāo) 從病人麻醉單中提取手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間數(shù)據(jù)。由2 名主管護(hù)士單獨(dú)評(píng)估病人術(shù)后第7 天不良事件發(fā)生情況、上肢視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、上肢日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療（JOA）評(píng)分、吞咽困難、咽喉疼痛情況。上肢VAS 總分0～10 分，0 分表示無痛；1～3 分表示有輕微的疼痛但能忍受；4～6 分表示疼痛并影響睡眠但尚能忍受；7～10 分表示有較強(qiáng)烈疼痛，疼痛難忍，影響食欲及睡眠。上肢JOA 評(píng)分總分0～29 分，評(píng)分越高表示椎體功能越好。吞咽困難采用自制評(píng)分表評(píng)價(jià)，從來沒有吞咽困難計(jì)1 分，偶爾有吞咽困難計(jì)2 分，食物較硬時(shí)吞咽困難計(jì)3 分，因吞咽困難不能進(jìn)食計(jì)4 分。所有病例均排除喉上神經(jīng)損傷引起的吞咽困難。咽喉部疼痛評(píng)價(jià)采用自制評(píng)分表評(píng)價(jià)，0 分表示無痛，1～3 分表示輕度疼痛，4～6 分表示中度疼痛，7～9 分表示重度疼痛，10 分表示劇烈疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，定性資料以頻數(shù)及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組單節(jié)段ACDF 病人均無不良事件發(fā)生；治療組多節(jié)段ACDF、ACCF 病人無不良事件發(fā)生，對(duì)照組多節(jié)段ACDF、ACCF 病人術(shù)后第4 天有1 例不良事件（食管瘺）發(fā)生，予以留置胃管，1 周后拔除胃管，病情緩解。全身麻醉下頸椎前路手術(shù)各組病人手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、咽喉疼痛、吞咽困難、上肢VAS 評(píng)分、上肢JOA 評(píng)分比較見表1。

表1 病人手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、咽喉疼痛、吞咽困難、上肢VAS 得分、上肢JOA 得分比較（±s）

表1 病人手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、咽喉疼痛、吞咽困難、上肢VAS 得分、上肢JOA 得分比較（±s）

手術(shù)類型單節(jié)段ACDF例數(shù)97 91多節(jié)段ACDF、ACCF組別治療組對(duì)照組t 值P治療組對(duì)照組t 值P 81 73手術(shù)時(shí)間（min）76.22±12.52 74.00±7.78 1.449 0.149 0 114.33±28.87 105.22±30.24 1.912 0.057 8住院時(shí)間（d）8.67±1.87 8.00±1.73 2.545 0.011 7 10.78±2.91 10.89±2.26?0.260 0.795 3咽喉疼痛（分）3.33±1.35 2.93±1.28 2.082 0.038 7 6.33±1.40 7.50±1.35?5.267＜0.000 1吞咽困難（分）1.22±0.97 0.78±0.83 3.332 0.001 0 1.56±0.88 2.78±0.44?10.700＜0.000 1上肢VAS評(píng)分（分）1.78±1.39 2.00±1.23?1.146 0.253 1 2.78±0.97 2.89±1.56?0.531 0.596 2上肢JOA評(píng)分（分）14.89±1.76 14.78±1.20 0.498 0.619 4 12.67±3.21 13.33±2.58?1.396 0.164 6

3 討論

頸椎前路手術(shù)是臨床常見且能有效治療頸椎病的手術(shù)方式。頸椎前路手術(shù)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)操作范圍較小，需要術(shù)者對(duì)頸椎結(jié)構(gòu)充分了解，手術(shù)操作熟練。圍術(shù)期氣管、食管護(hù)理包括規(guī)范的術(shù)前氣管推移訓(xùn)練[14]以及標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后胃管護(hù)理，有利于降低頸椎前路手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，提高病人對(duì)手術(shù)的滿意度[11]。目前，臨床對(duì)頸椎前路術(shù)后留置胃管無明確適應(yīng)證指南以及有效性分析，臨床醫(yī)生常通過手術(shù)中對(duì)氣管、食管牽拉時(shí)間、強(qiáng)度進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性判斷，或者相對(duì)保守的統(tǒng)一留置胃管以避免食管瘺[15‐16]等并發(fā)癥發(fā)生。

3.1 留置胃管對(duì)單節(jié)段ACDF 病人術(shù)后恢復(fù)的影響 本研究結(jié)果顯示：接受單節(jié)段ACDF 的治療組和對(duì)照組病人，手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說明兩組病人術(shù)中氣管、食管受牽拉時(shí)間相似。一般而言，單節(jié)段ACDF 手術(shù)對(duì)氣管、食管的牽拉時(shí)間為30～45 min，對(duì)咽喉部刺激相對(duì)較??；同時(shí)，術(shù)前護(hù)理人員對(duì)病人進(jìn)行了規(guī)范的氣管、食管推移訓(xùn)練，可使病人獲得良好的柔韌性；此外，術(shù)后護(hù)理人員指導(dǎo)病人逐漸改善飲食，有利于病人恢復(fù)。但根據(jù)本研究結(jié)果，當(dāng)病人均接受單節(jié)段ACDF 時(shí)，治療組和對(duì)照組病人咽喉疼痛、吞咽困難程度并不相同，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析其差異可能與留置胃管這種有創(chuàng)操作有關(guān)。盡管本研究顯示，病人術(shù)后上肢VAS 評(píng)分及上肢JOA 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但研究過程中發(fā)現(xiàn)，胃管留置不利于病人早期功能鍛煉。

可見，接受單節(jié)段ACDF 的病人手術(shù)時(shí)間較短、操作區(qū)域較少、牽拉范圍較小，加之配合術(shù)前規(guī)范的氣管、食管推移訓(xùn)練，手術(shù)本身對(duì)病人的影響有限，但留置胃管會(huì)造成部分病人咽喉部不耐受，拔出胃管后會(huì)存在短時(shí)間的咽喉部疼痛。同時(shí)，留置胃管這一有創(chuàng)性操作對(duì)頸椎術(shù)后早期下地活動(dòng)病人會(huì)有一定心理影響，可能影響病人早期功能鍛煉。提示，對(duì)單節(jié)段ACDF 手術(shù)病人而言，留置胃管可能并非必要手段。

3.2 留置胃管對(duì)多節(jié)段ACDF 或ACCF 病人術(shù)后恢復(fù)的影響 本研究結(jié)果顯示：接受多節(jié)段ACDF 及ACCF 的治療組和對(duì)照組病人，住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。多節(jié)段ACDF 及ACCF 病人手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)中對(duì)氣管、食管牽拉時(shí)間較長，需要顯露的手術(shù)操作區(qū)域較大，病人住院時(shí)間均較長。但本研究也顯示：治療組病人咽喉疼痛及吞咽困難評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組有1 例病人術(shù)后第4 天出現(xiàn)食管瘺，予留置胃管對(duì)癥處理，觀察1 周后再拔除胃管，食管瘺情況明顯緩解。兩組病人術(shù)后上肢VAS 評(píng)分及上肢JOA 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

可見，接受多節(jié)段ACDF 或ACCF 的病人手術(shù)時(shí)間較長、操作范圍較大、牽拉范圍較廣，其術(shù)中對(duì)食管牽拉時(shí)間和力度較難估計(jì)，留置胃管可明顯改善病人術(shù)后咽喉部疼痛及吞咽困難。在未留置胃管的73 例病人中，有1 例病人術(shù)后第4 天出現(xiàn)食管瘺，予以留置胃管后未發(fā)生內(nèi)植物或手術(shù)區(qū)域進(jìn)一步感染，1 周后順利拔除胃管并逐步恢復(fù)正常飲食。提示，對(duì)于多節(jié)段等手術(shù)時(shí)間較長、手術(shù)過程較復(fù)雜的病人，術(shù)后留置胃管對(duì)食管保護(hù)十分必要，有利于提高病人術(shù)后生活質(zhì)量。

3.3 不足之處 頸椎前路術(shù)后出現(xiàn)咽喉相關(guān)并發(fā)癥的影響因素較多[17]，病人年齡、吸煙史、術(shù)前氣管食管推移訓(xùn)練程度、術(shù)中操作醫(yī)生熟練度，甚至是直接放置于食管后的鈦板等均可能是病人術(shù)后食管刺激癥狀發(fā)生的影響因素[18]。多節(jié)段ACDF 或ACCF 對(duì)頸椎生理曲度影響較大[19]，但本研究未將頸椎前路手術(shù)前后頸椎生理曲度變化作為引起術(shù)后食管刺激癥狀的影響因素進(jìn)行研究；其次，本項(xiàng)研究未對(duì)頸椎前路返修、頸椎感染或腫瘤等頸椎前路手術(shù)病人進(jìn)行研究，今后需進(jìn)一步予以完善。

4 小結(jié)

目前，對(duì)頸椎前路手術(shù)的臨床治療、護(hù)理已形成一套標(biāo)準(zhǔn)，但在細(xì)節(jié)上仍存在不足。本研究在指出單節(jié)段ACDF 術(shù)后不留置胃管對(duì)于病人術(shù)后早期生活質(zhì)量改善具有一定意義，多節(jié)段ACDF 或ACCF 術(shù)后留置胃管對(duì)減少病人術(shù)后并發(fā)癥、改善病人吞咽質(zhì)量具有一定意義。隨著醫(yī)療、護(hù)理專業(yè)的發(fā)展，未來還需進(jìn)一步對(duì)護(hù)理技術(shù)及理念進(jìn)行細(xì)化、規(guī)范化、個(gè)性化。