徐小東 楊雨潤 朱前拯 楊歡 陳星佐 王立強 陳瀛 林朋

中日友好醫(yī)院骨科，北京 100029

骨質(zhì)疏松癥是老年人群體的常見全身性疾病之一，它以骨量減少、骨組織微結(jié)構(gòu)損壞、骨密度降低為主要特點，導(dǎo)致骨骼脆弱，增加骨折風(fēng)險[1-5]。隨著我國人口老齡化程度的加快，重度骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率逐年升高，已經(jīng)成為一個社會性問題。重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(severe osteoporotic vertebral compression fractures，SOVCF)是重度骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重后果，給老年患者帶來巨大的痛苦[2]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)治療SOVCF具有局部麻醉、操作相對簡單、創(chuàng)傷較小、止痛效果迅速高效、早期下床活動，早期康復(fù)功能鍛煉、減少并發(fā)癥、降低死亡率等優(yōu)點，臨床上已經(jīng)廣泛開展[6-9]。然而部分患者術(shù)后短期內(nèi)仍然存在不同程度的腰背部疼痛癥狀，影響患者早期下床和功能恢復(fù)，并影響患者的滿意度。老年重度骨質(zhì)疏松患者腰背部外傷時，椎體壓縮性骨折的同時，肌肉、韌帶、筋膜等軟組織應(yīng)力驟然改變，也容易出現(xiàn)損傷[10]，并可能導(dǎo)致腰背部疼痛。本文探討腰背部軟組織損傷對SOVCF患者PVP術(shù)后殘余腰背部疼痛及術(shù)后功能的影響。

1 資料和方法

1.1 病例資料

收集我院骨科2016年6月至2020年6月有完整資料的應(yīng)用PVP手術(shù)治療的老年SOVCF患者116例，女87例，男29例。年齡61～93歲，平均(76.2±6.6)歲。所有患者均為單階段椎體壓縮性骨折。根據(jù)術(shù)前磁共振成像檢查結(jié)果評估腰背部軟組織損傷情況，其中腰背部軟組織損傷組(損傷組)47例，腰背部軟組織正常組(對照組)69例。按骨折部位，損傷組中胸11椎體壓縮性骨折12例，胸12椎體壓縮性骨折21例，腰1椎體壓縮性骨折8例，腰2椎體壓縮性骨折6例；對照組中胸11椎體壓縮性骨折16例，胸12椎體壓縮性骨折35例，腰1椎體壓縮性骨折8例，腰2椎體壓縮性骨折10例；按受傷到手術(shù)治療的時間，損傷組平均(44.1±35.5)h，對照組平均(51.0±70.7)h(表1)。所有手術(shù)均由操作熟練的同一組醫(yī)師完成。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。本研究所有患者及家屬知情同意并且簽署知情同意書。

腰背部軟組織損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)：即MRI檢查中T2加權(quán)像和T2壓脂像均顯示腰背部筋膜等軟組織為長條狀高信號區(qū)，且該區(qū)域存在明顯的壓痛[11-12]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡大于60歲；(2)主訴腰背部疼痛、站立行走困難或翻身困難，查體示局部節(jié)段棘突叩痛壓痛；(3)X片提示：病變椎體變扁或楔形變；MRI顯示T1加權(quán)像為低信號，T2加權(quán)像和T2壓脂像為高信號；(4)雙能X線骨密度儀示T值≤-2.5，診斷為重度骨質(zhì)疏松[5]；(5)單節(jié)段胸腰段椎體壓縮骨折(T11、T12、L1、L2)；(6)PVP手術(shù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)椎體腫瘤性骨折；(2)椎體后壁完整性破壞；(3)脊髓及神經(jīng)根壓迫癥狀；(4)合并嚴(yán)重的心肺肝腎功能障礙、凝血功能障礙、局部軟組織感染等手術(shù)禁忌的患者；(5)不能配合術(shù)中俯臥位的患者。

1.2 手術(shù)方法

患者俯臥于手術(shù)床上，透視以確定椎體椎弓根體表位置。常規(guī)碘酒酒精皮膚滅菌，鋪巾，以1%鹽酸利多卡因逐層進行局部浸潤，縱行切開皮膚長0.5 cm，在透視下以套筒準(zhǔn)確置入椎體椎弓根至椎體后緣，插入導(dǎo)針，更換套筒，以手錐緩慢擴孔，然后調(diào)好骨水泥，待水泥變稠，緩慢注入，取出套筒，透視評估骨水泥分布情況。術(shù)中隨時觀察患者有無不適反應(yīng)，尤其雙下肢感覺活動情況。等待骨水泥完全變硬，沖洗并閉合創(chuàng)口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后患者平臥休息，監(jiān)測生命體征及雙下肢運動及感覺情況。術(shù)后行X線檢查，觀察椎體高度恢復(fù)及椎體內(nèi)骨水泥充盈、滲漏狀況?；颊咝g(shù)后逐漸開始在支具保護下下地活動，但仍以平臥休息為主?；颊叱Ｒ?guī)應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物治療。

1.4 資料收集及隨訪評估

內(nèi)容包括：(1)標(biāo)準(zhǔn)胸腰椎正側(cè)位X片檢查；(2)采用視覺模擬評分(visual analog scale，VAS)評估腰背部疼痛情況[13]；(3)Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)評估腰背部功能障礙情況[14]及Barthel指數(shù)(Barthel index，BI)評估患者日常生活能力[15]；(4)詳細記錄患者術(shù)后下地時間；(5)統(tǒng)計肺部感染、肺栓塞、下肢靜脈血栓、泌尿系統(tǒng)感染、心絞痛、褥瘡、骨水泥滲漏及再發(fā)骨折等并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 所有患者手術(shù)順利完成

損傷組與對照組在性別、年齡、椎體部位、受傷到手術(shù)時間等方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況Table 1 General situation of two group patients

2.2 術(shù)后功能情況

損傷組與對照組患者的術(shù)后下地時間分別為(2.6±1.5) d與(2.0±1.4) d，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)；損傷組與對照組患者的術(shù)后第一天VAS評分分別為3.6±1.7與2.9±1.3，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。損傷組與對照組患者的術(shù)后第一周VAS評分分別為2.8±1.4與2.2±1.0，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)；損傷組與對照組患者的術(shù)后第一天ODI評分分別為29.3±15.1與24.2±10.4，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。損傷組與對照組患者術(shù)后第一周的ODI評分分別為24.2±11.0與19.5±9.6，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)；損傷組與對照組患者術(shù)后第一天的BI評分分別為64.0±12.5與69.6±13.9，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。損傷組與對照組患者的術(shù)后第一周BI評分分別為68.3±1.6與74.3±12.8，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者各類評分及術(shù)后下地時間情況比較Table 2 Comparison of various scores and postoperative ambulation time between the two groups of patients

2.3 并發(fā)癥情況

損傷組的并發(fā)癥：肺部感染3例，肺栓塞0例，下肢靜脈血栓2例，泌尿系統(tǒng)感染2例，心肌梗死1例，褥瘡0例，骨水泥滲漏1例，再發(fā)骨折2例；對照組的并發(fā)癥：肺部感染1例，肺栓塞0例，下肢靜脈血栓1例，泌尿系統(tǒng)感染1例，心肌梗死0例，褥瘡0例，骨水泥滲漏2例，再發(fā)骨折1例；損傷組并發(fā)癥的發(fā)生率為23.4%，對照組并發(fā)癥的發(fā)生率為8.7%，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.836，P<0.05)。

3 討論

SOVCF導(dǎo)致的主要問題是疼痛、功能受限和生活質(zhì)量下降。PVP已經(jīng)被廣泛接受為保守治療失敗的SOVCF的最常用治療方法[9，12-13，15]。手術(shù)需要在X線透視下將液態(tài)骨水泥緩慢注入骨折椎體內(nèi)，與保守治療相比，優(yōu)勢明顯，非常適用于嚴(yán)重疼痛的老年SOVCF患者[7-9]。但是很多患者術(shù)后仍然殘留腰背部疼痛，明顯影響患者術(shù)后康復(fù)功能鍛煉及并發(fā)癥防治，而腰背部軟組織損傷是導(dǎo)致殘留腰背部疼痛及術(shù)后功能下降的重要原因[10，12，16-17]。

腰背部軟組織損傷在SOVCF患者中非常常見。原因可能是：①隨著患者年齡增長，腰椎退變，腰背部肌肉、筋膜、韌帶等軟組織再生能力下降，組織彈性減退，脊柱穩(wěn)定性下降，對抗應(yīng)力驟然改變的能力下降；②椎體骨量減少、骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，驟然壓力導(dǎo)致椎體高度突然降低，椎體后部軟組織結(jié)構(gòu)收到暴力牽拉，超過其承受能力時容易撕裂；③腰背部雙側(cè)椎旁肌及豎脊肌等肌筋膜組織張力增加，局部肌肉痙攣缺血，代謝產(chǎn)物堆積，刺激神經(jīng)末梢，進一步加重腰背部疼痛；④術(shù)中穿刺損傷局部軟組織、血腫、骨水泥刺激等加重肌筋膜損傷而出現(xiàn)痙攣性疼痛[10，12，18-19]。特別是老年患者，受傷時椎體壓縮程度大，很多合并胸腰椎筋膜損傷而出現(xiàn)軟組織水腫[11，18]。本研究發(fā)現(xiàn)在116例患者中，共47例患者出現(xiàn)腰背部軟組織損傷，發(fā)生率高達40.5%。楊俊松等[11]研究發(fā)現(xiàn)腰背部軟組織損傷的比例為28.3%。Yan等[12]研究發(fā)現(xiàn)在SOVCF患者中，腰背肌筋膜損傷的發(fā)生率高達42.1%；腰背部軟組織損傷與腰背部骨骼肌肉平衡能力失調(diào)導(dǎo)致的損傷相關(guān)，原因包括臥床、制動、止疼藥使用等相關(guān)因素。李振偉等[20]發(fā)現(xiàn)PVP術(shù)后殘留腰痛的患者存在腰骶部疼痛、肌痙攣、條索狀隆起樣肌束及臀上區(qū)皮膚感覺障礙等現(xiàn)象，可能與腰背部肌筋膜損傷有關(guān)。徐人杰等[10]研究發(fā)現(xiàn)，133例椎體壓縮性骨折患者中有56例患者伴有腰背肌筋膜損傷，原因包括老年患者感覺運動功能減退，神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉協(xié)調(diào)能力減弱，腰部肌肉筋膜應(yīng)力失衡等。

腰背部軟組織損傷與SOVCF患者PVP術(shù)后殘留腰背痛相關(guān)，導(dǎo)致術(shù)后疼痛緩解程度減輕，術(shù)后下地時間延長，術(shù)后功能恢復(fù)延遲，并發(fā)癥發(fā)生率增高[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，損傷組與對照組的VAS、ODI、BI、術(shù)后下地時間及并發(fā)癥等差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。骨水泥能夠使痛覺神經(jīng)末梢壞死、椎體強度增強、穩(wěn)定性增加，從而迅速緩解疼痛，然而仍然有很多SOVCF患者PVP術(shù)后殘留腰背部疼痛[10-12，18-20]?；颊咝g(shù)后殘留疼痛的原因很多，術(shù)前骨密度低、多椎體骨折、椎體骨折類型、椎體骨折數(shù)量、椎體骨折位置、骨水泥滲漏壓迫脊髓或神經(jīng)根、骨水泥注入量不足、骨水泥分布不理想、骨水泥界面松動或骨不連、骨水泥聚合所致的炎癥反應(yīng)、椎體內(nèi)骨小梁間的壓力升高、椎體新發(fā)骨折、術(shù)后椎體感染、吸煙史及抑郁癥病史等可能與術(shù)后早期殘余腰背痛相關(guān)，而合并腰背部肌肉韌帶筋膜等軟組織損傷也是術(shù)后殘留腰痛的重要原因之一[10-11，21-22]。徐人杰等[10]研究發(fā)現(xiàn)，腰背筋膜損傷組患者術(shù)后VAS評分與Oswestry功能障礙指數(shù)均與無腰背筋膜損傷組患者具有明顯統(tǒng)計學(xué)差異，SOVCF患者PVP術(shù)后殘留腰背部疼痛與腰背筋膜損傷具有明顯相關(guān)性?；颊咝g(shù)后短期內(nèi)仍殘留輕度到中度疼痛，會延長下地時間，降低生活質(zhì)量，降低滿意度，對于腰背筋膜損傷患者還需予以止疼、制動、腰圍固定、理療等治療措施。Yan等[12]研究發(fā)現(xiàn)無筋膜損傷的患者比有筋膜損傷的患者術(shù)后疼痛緩解更明顯，術(shù)后臥床時間更短，功能恢復(fù)更快。張海軍等[19]研究發(fā)現(xiàn)，60%以上的PVP術(shù)后殘留下腰痛的患者出現(xiàn)下腰部豎脊肌痙攣，而術(shù)后未出現(xiàn)下腰痛的患者下腰部豎脊肌痙攣發(fā)生率不足20%。下腰部豎脊肌痙攣與PVP術(shù)后殘留下腰痛密切相關(guān)。邢寶等[17]研究發(fā)現(xiàn)腰背部肌肉和軟組織對SOVCF患者的術(shù)后康復(fù)起著非常重要的作用，腰背部軟組織損傷是導(dǎo)致PVP術(shù)后療效較差的原因之一。楊俊松等[11]研究發(fā)現(xiàn)腰背筋膜損傷是PVP術(shù)后腰背部殘余疼痛的重要危險因素，OR值為3.805。隨著腰背筋膜組織水腫消退，軟組織重建修復(fù)，術(shù)后早期殘余的腰背部疼痛也逐漸減輕。

綜上所述，腰背部軟組織損傷是SOVCF患者PVP術(shù)后殘留腰背部疼痛的重要原因之一，明顯影響預(yù)后。應(yīng)該關(guān)注SOVCF患者的腰背部軟組織損傷情況，術(shù)前詳細向患者家屬交待病情，以取得充分理解，從而進一步提高患者對醫(yī)生的信任程度和對治療的配合程度。盡早予以臥床休息、支具固定、止疼藥物、緩解肌肉痙攣藥物、外用貼劑、疼痛部位注射局部麻醉藥、中醫(yī)藥治療等相關(guān)治療措施，以減輕術(shù)后殘留腰背痛的程度，減少患者臥床時間，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的治療效果。