鄧皓瑩 文振華 凌青 李敬揚

中南大學湘雅醫(yī)學院附屬株洲醫(yī)院風濕免疫科，湖南 株洲 412007

類風濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種慢性致殘性多關(guān)節(jié)炎，進行性的骨侵蝕是關(guān)節(jié)殘疾的直接原因。RA經(jīng)典的自身抗體如類風濕因子(rheumatoid factor，RF)和抗環(huán)瓜氨酸肽(anti-cyclic citrullinated peptide，anti-CCP)抗體與骨侵蝕和疾病活動有關(guān)，臨床意義大，但部分患者RF和抗CCP抗體均為陰性，在這類人群中迫切需要驗證其他特異性抗體的價值[1]。目前，國內(nèi)外已有研究證實了抗MCV抗體與RA骨侵蝕相關(guān)，可能成為高疾病活動度及放射學進展更好的預測指標[2-4]，我科前期所做的一項研究[5]也表明抗MCV抗體與超聲下骨破壞密切相關(guān)，但這種聯(lián)系僅僅在影像學中觀察到，在骨代謝水平上尚缺乏證據(jù)。

RA影像學上的骨侵蝕往往是病程中晚期才能發(fā)現(xiàn)，在骨關(guān)節(jié)發(fā)生形態(tài)學上的破壞之前先有骨小梁微結(jié)構(gòu)的破壞和骨代謝相關(guān)指標的異常，因此筆者研究抗MCV抗體與骨代謝標記物的相關(guān)性，不僅可以進一步驗證其對RA骨侵蝕的預測價值，也可以深入探索可能的機制。近年來，核因子κB受體活化因子配體(receptor activator of NF-κB ligand，RANKL)/核因子κB受體活化因子(receptor activator of NF-κB，RANK)/護骨素(osteoprotegerin，OPG)系統(tǒng)和抗酒石酸酸性磷酸酶5b(tartrate resistant acid phosphatase-5b，TRACP-5b)被認為與RA骨侵蝕密切相關(guān)，是近年 RA骨代謝的研究熱點[6]。

本研究收集119例RA患者資料，探討抗MCV抗體與TRACP-5b、RANKL、OPG及RANKL/OPG 的相關(guān)性，以了解抗MCV抗體與RA 骨侵蝕的相關(guān)程度和內(nèi)在聯(lián)系，同時探索抗MCV抗體與疾病活動度是否有關(guān)聯(lián)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2018年1月1日至2018年12月1日在中南大學湘雅醫(yī)學院附屬株洲醫(yī)院風濕免疫科住院的RA患者共119例，其中男性患者37人，女性患者82人，年齡18～75歲，平均(59.47±9.81)歲。入組標準：(1)符合2010年ACR/EULAR提出的RA分類標準[7]；(2)無關(guān)節(jié)置換、骨折、先天畸形、腫瘤、感染、纖維肌痛癥及其他干擾關(guān)節(jié)評估的疾??；(3)無其他影響骨代謝的疾病，如甲狀腺及甲狀旁腺疾病、庫欣綜合征等疾?。?4)持續(xù)使用慢作用抗風濕藥物或(和)非甾體消炎藥≤1個月、全身使用激素≤3個月且劑量≤強的松15 mg/d(或等效劑量其他激素)、近3個月未接受生物制劑、艾拉莫德、小分子靶向藥物或(和)磷酸鹽制劑治療。該研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 資料收集

采集好所有患者的血樣離心，取血清凍存在超低溫冰箱內(nèi)(-75 ℃凍存)，同時收集患者臨床資料和檢驗結(jié)果。

1.3 采用DAS28-ESR評分標準評估RA疾病活動度

根據(jù)DAS28評分值2.6、3.2和5.1三個臨界值分成4組，分別為疾病臨床緩解組(clinical remission，REM)、疾病低度活動組(low disease activity，LDA)、疾病中度活動組(moderate disease activity，MDA)和疾病高度活動組(high disease activity，HDA)[8]。

1.4 血清檢測

取出所有凍存血清平衡至室溫檢測?？筂CV抗體檢測試劑由德國ORGENTEC公司生產(chǎn)。測定范圍為20～1000 U/mL，低于20 U/mL為陰性，高于1000 U/mL全部按1000 U/mL記錄?？笴CP抗體檢測試劑由中國HBO公司生產(chǎn)。測定范圍為20～400 IU/mL，低于20 IU/mL為陰性，高于400 IU/mL全部按400 IU/mL記錄。RANKL檢測試劑由中國LMAI公司生產(chǎn)。測定范圍為30～1000 pmol/L，高于1000 pmol/L全部按1000 pmol/L記錄。OPG檢測試劑由美國RayBio公司生產(chǎn)。測定范圍為1～900 pmol/L，高于900 pg/mL全部按900 pg/mL記錄。TRACP-5b檢測試劑由加拿大BIOMATIK公司生產(chǎn)。測定范圍為0～20 IU/mL，高于20 IU/mL全部按20 IU/mL記錄。

以上指標均采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)定量檢測試劑盒檢測，按試劑說明書要求嚴格操作，由中南大學湘雅醫(yī)學院附屬株洲醫(yī)院風濕免疫科實驗室完成。ESR(魏氏法)、CRP(免疫透射比濁法)和RF-IgM(化學免疫發(fā)光法)的檢測由中南大學湘雅醫(yī)學院附屬株洲醫(yī)院臨床檢驗中心完成。

1.5 統(tǒng)計學方法

對所有計量資料用K-S(Kolmogorov.Smirnov)檢驗行正態(tài)分布檢驗，符合正態(tài)分布的用均數(shù)±標準差表示，不符合正態(tài)分布的用中位數(shù)(四分位間距)表示，計量資料用百分比表示。兩組間計量資料的比較用獨立樣本t(正態(tài)分布，方差齊性)檢驗或秩和檢驗(Mann-Whitney U test，非正態(tài)分布或方差不齊)。通過Spearman相關(guān)分析法分別分析RA患者血清中抗MCV抗體、抗CCP抗體與骨代謝相關(guān)標志物TRACP-5b、RANKL、OPG、RANKL/OPG及其他臨床指標的相關(guān)性。所有數(shù)據(jù)均應用SPSS 24.0軟件進行處理，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況比較

抗MCV抗體陽性組與陰性組之間性別、年齡和病程的差異沒有顯著性意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 抗MCV抗體及抗CCP抗體滴度與骨代謝相關(guān)指標及疾病活動度的相關(guān)性

抗MCV抗體滴度與RANKL、TRACP5b水平及RANKL/OPG均無相關(guān)性(P>0.05)，與OPG相關(guān)系數(shù)低(r=0.183，P<0.05)?？笴CP抗體滴度與RANKL及TRACP5b水平均無相關(guān)性(P>0.05)，與OPG相關(guān)系數(shù)低(r=0.282，P<0.01)，與RANKL/OPG存在弱的負相關(guān)(r=-0.210，P<0.05)。

抗MCV抗體滴度與ESR(r=0.440，P<0.01)、RF-IgM滴度(r=0.376，P<0.01)及DAS28(r=0.376，P<0.01)存在正相關(guān)?？笴CP抗體與ESR(r=0.237，P<0.01)相關(guān)系數(shù)低，與RF-IgM滴度(r=0.329，P<0.01)存在正相關(guān)。抗MCV抗體及抗CCP抗體滴度均與CRP無相關(guān)性，見表2。

表2 抗MCV抗體及抗CCP抗體滴度與骨代謝相關(guān)指標及疾病活動度的Spearman相關(guān)性分析

2.3 抗MCV抗體在RA不同疾病活動度患者中的分布差異

MCV抗體滴度在REM或LDA組[0(0，127)U/mL]與MDA組[195(0，745)U/mL]、REM或LDA組與HDA組[579(66，1000)U/mL]之間均存在顯著差異(P<0.05)，而在MDA組與HDA組之間無顯著差異(P=0.540>0.05)。

3 討論

有研究顯示抗MCV抗體與RA骨侵蝕密切相關(guān)[9]，筆者早期的研究也表明抗MCV抗體與關(guān)節(jié)超聲下骨侵蝕密切相關(guān)[5]，李旭旭等[10]認為抗MCV抗體與骨侵蝕在影像學上的相關(guān)性甚至大于抗CCP抗體。但這種相關(guān)性是抗體直接介導的骨代謝異常，還是需要借助炎癥反應的間接損害目前尚有爭議。有學者認為抗體介導的骨侵蝕必須借助炎癥才能發(fā)揮作用[11]，但是在抗MCV抗體陽性的非炎癥性風濕病——抗磷脂抗體綜合征中，也可以觀察到滑膜炎和骨侵蝕[12]，所以自身抗體在RA骨侵蝕中的具體作用機制尚不明確。

本研究表明，抗MCV抗體滴度與骨代謝相關(guān)標志物TRACP-5b、RANKL、OPG、RANKL/OPG無明顯相關(guān)性[雖然與OPG呈正相關(guān)，但相關(guān)性低(r<0.3)]。另一方面，在本研究中抗MCV抗體與炎癥指標ESR呈正相關(guān)(r=0.440，P<0.01)。以上結(jié)果提示抗MCV抗體與RA的骨代謝缺乏直接聯(lián)系，可能需要借助炎癥反應間接促進RA的骨代謝異常和骨侵蝕。ESR是一種非特異性的炎癥指標，除此之外，RA患者體內(nèi)還有多種炎癥介質(zhì)表達異常，它們相互作用、互相調(diào)節(jié)，直接或間接參與RA病程發(fā)展。如已證實IL-21血清濃度與較高滴度的抗MCV抗體顯著相關(guān)，它可通過對Th17細胞分化的精妙調(diào)控而上調(diào)其表達水平，促進關(guān)節(jié)局部滑膜炎癥，參與RA骨侵蝕[13-15]，這也說明抗MCV抗體可能借助炎癥反應間接參與骨代謝，加速RA骨侵蝕的進展。

近年來，抗MCV抗體已被廣泛用于RA臨床診斷，但抗MCV抗體與RA疾病活動度的相關(guān)性研究較少且結(jié)果尚無定論。本研究發(fā)現(xiàn)抗MCV抗體滴度與DAS28評分呈顯著正相關(guān)，而抗CCP抗體與DAS28評分無顯著相關(guān)性，提示抗MCV抗體較抗CCP抗體可更好地反映RA疾病活動。這與Reyes-Castillo等[16]研究結(jié)果一致，進一步證實了抗MCV抗體與RA疾病活動相關(guān)。隨后，本研究根據(jù)DAS28評分，將RA患者分為REM或LDA組、MDA組、HDA組，結(jié)果顯示抗MCV抗體滴度在MDA、HDA組均顯著高于REM或LDA組，這也提示抗MCV抗體能很好地反映RA疾病活動度。

本研究雖然表明了抗MCV抗體與RA疾病活動度呈正相關(guān)，但具體機制尚不明確。有學者研究發(fā)現(xiàn)RF-IgM與抗瓜氨酸蛋白肽抗體協(xié)同作用可以增強Fc受體介導的免疫反應并激活補體，誘導膜攻擊復合物的形成和趨化從而促進RA滑膜炎癥[17-18]。本研究顯示抗MCV抗體、抗CCP抗體均與RF-IgM呈正相關(guān)(P<0.01)，但抗MCV抗體與RF-IgM的相關(guān)性較抗CCP抗體更強(r=0.376 vs 0.329)，提示抗MCV抗體可能與RF-IgM協(xié)同作用更強，導致更高的疾病活動度。另外，抗MCV抗體與ESR呈顯著正相關(guān)，而抗CCP抗體與ESR的相關(guān)系數(shù)弱(r=0.237)，提示高滴度的抗MCV抗體可能意味著更強的RA炎癥反應，從而比抗CCP抗體與疾病活動度的相關(guān)性更強。

本研究對象主要是初治的RA患者，雖然入組前設置了一定的藥物洗脫期，但限于樣本量較小沒有充分考慮和分析患者服用的藥物類型和療程，一些藥物可以降低炎癥標志物的水平、骨代謝標志物甚至RA抗體的滴度。另外，限于課題經(jīng)費沒有進行炎癥因子和骨密度相關(guān)的檢測，對抗體與炎癥、骨代謝的研究內(nèi)容不夠完整。因此，有必要進行進一步的更大樣本和更深入的研究，以更準確地比較抗MCV抗體與疾病活動度和骨代謝標志物之間的相關(guān)性。

在本研究中，RA特異性抗體抗MCV抗體滴度與骨代謝標志物TRACP-5b、RANKL、OPG和RANKL/OPG無顯著相關(guān)性，提示抗MCV抗體可能不直接參與破骨細胞介導的RA骨侵蝕?？筂CV抗體的滴度與RA疾病活動度呈正相關(guān)，提示它對病情評估可能有一定的價值。