彭鵬 朱樹(shù)英

摘要：目的：針對(duì)尿毒癥合并難治性高血壓患者，實(shí)施血液透析過(guò)濾治療，分析其臨床治療效果與安全性。方法：摘選2019年9月～2020年8月在我院接受治療的60例尿毒癥合并難治性高血壓患者，隨機(jī)均分為觀察組與對(duì)照組。對(duì)照組患者實(shí)施單一的常規(guī)透析（HD）治療，觀察組患者實(shí)施HD聯(lián)合血液透析濾過(guò)（HDF）治療，比較兩組患者的臨床治療效果，以及血漿腎素與血管緊張素的水平。結(jié)果：觀察組患者的臨床治療效果顯著優(yōu)于對(duì)照組，組間差異明顯，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值（P<0.05）;治療后兩組患者的血漿腎素與血管緊張素水平比較，組間差異明顯，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值（P<0.05）。結(jié)論：針對(duì)尿毒癥合并難治性高血壓患者，實(shí)施血液透析過(guò)濾治療，可以顯著改善患者的血壓水平，促進(jìn)患者體內(nèi)血漿腎素與血管緊張素的作用發(fā)揮，緩解疾病對(duì)患者的消極影響，提升患者的生存質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：血液透析濾過(guò);尿毒癥難治性高血壓;療效及安全性

1資料與方法

1.1 一般資料

摘選2019年9月～2020年8月在我院接受治療的60例尿毒癥合并難治性高血壓患者，隨機(jī)均分為觀察組與對(duì)照組。對(duì)照組患者實(shí)施單一的HD治療，觀察組患者實(shí)施HD聯(lián)合HDF治療，比較兩組患者的臨床治療效果，以及血漿腎素與血管緊張素的水平。其中觀察組患者30例，男性患者20例，女性患者10例，年齡范圍25～55歲，平均年齡（40.23±1.36）歲;對(duì)照組患者30例，男性患者21例，女性患者9例，年齡范圍26～55歲，平均年齡（40.59±1.45）歲。兩組患者的基本臨床資料無(wú)差別，可用于比較研究。

1.2 方法

對(duì)照組患者接受常規(guī)的血液透析治療，滲透液使用碳酸氫鹽與反滲水，透析過(guò)程中將患者的血液流速控制在250mL每分鐘，透析液流量速度控制在500mL每分鐘，每周透析3次，每次4h。

觀察組患者接受血液透析過(guò)濾治療，透析治療時(shí)間與對(duì)照組相同，置換液控制為7.0L每小時(shí)。兩組患者全部接受連續(xù)28d的治療。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的臨床治療效果，以及血漿腎素與血管緊張素的水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（±s）表示，t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組患者的治療效果比較

觀察組患者的臨床治療效果顯著優(yōu)于對(duì)照組，組間差異明顯，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療前后血漿腎素與血管緊張素水平比較

治療后兩組患者的血漿腎素與血管緊張素水平比較，組間差異明顯，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3討論

高血壓是心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素和尿毒癥患者的不良預(yù)后，其在尿毒癥患者發(fā)病率高達(dá)80%～90%。值得注意的是，30%～50%的高血壓尿毒癥難治性高血壓（RFH），相比之下，只有2%～3%的患者常見(jiàn)的高血壓RFH。所謂RFH，是指使用5種以上的降壓藥，即使用量足夠，也不能將高血壓控制在正常范圍（140/90mmHg以下）的情況。因此也稱(chēng)頑固性高血壓（RSH），是由三種以上的抗高血壓藥物聯(lián)合服用，用量充足而成。據(jù)報(bào)道，RSH約占普通高血壓患者的10%～15%。尿毒癥患者血壓升高的機(jī)制非常復(fù)雜，包括水鈉潴留、腎素-血管緊張素系統(tǒng)（renin-angiotensin system， RAS）激活、交感神經(jīng)興奮、血管收縮物質(zhì)積累和收縮物質(zhì)減少、腎動(dòng)脈狹窄、營(yíng)養(yǎng)不良和慢性炎癥等。但難治性高血壓的真正原因主要包括以下幾個(gè)方面。首先，很多人認(rèn)為尿毒癥RFH是腎素依賴(lài)性高血壓，但水和鈉潴留是患者血壓難以控制的主要原因[2]。對(duì)于血液透析患者，由于透析脫水是間歇性的，水鈉潴留幾乎是不可避免的，而且大多數(shù)患者都有不同程度的少尿或無(wú)尿。由于大多數(shù)尿毒癥患者是老年患者，其飲品食物的味道一般較重，鈉攝入量一般較高。加之尿毒癥毒素滯留，導(dǎo)致血漿滲透壓不同程度增高，很多患者口渴，飲水很難控制，透析期間質(zhì)增加非常突出，導(dǎo)致高血壓。相比之下，由于水鈉負(fù)荷持續(xù)排出，水鈉潴留明顯低于血液透析患者，患者RFH的發(fā)生率明顯低于透析患者。其次，尿毒癥患者RAS的持續(xù)活化主要有兩個(gè)原因：腎實(shí)質(zhì)萎縮、腎血管病變，特別是動(dòng)脈粥樣硬化及其導(dǎo)致的腎動(dòng)脈狹窄。慢性腎臟疾?。–KD）向尿毒癥的早期發(fā)展一般是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，患者常伴有血脂異常、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、慢性炎癥和氧化負(fù)荷等，是動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素。事實(shí)上，CKD和高血壓本身也是動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，所以尿毒癥患者的腎動(dòng)脈粥樣硬化一般比較明顯，而由此引起的腎動(dòng)脈狹窄并不常見(jiàn)，這也是RAS和RFH持續(xù)激活的重要原因。據(jù)報(bào)道，普通RFH患者腎動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率可達(dá)30%～50%[3]。對(duì)于這些患者來(lái)說(shuō)，單靠藥物治療很難完全糾正或抑制RAS激活。同時(shí)，交感神經(jīng)高興奮也是尿毒癥RFH的重要原因。大量研究證實(shí)，在尿毒癥患者中，機(jī)體不僅可以通過(guò)激活RAS間接刺激交感神經(jīng)，也可以通過(guò)尿毒素的滯留直接刺激交感神經(jīng)。RAS抑制劑、β受體阻滯劑、A受體阻滯劑或通過(guò)加強(qiáng)透析，來(lái)降低毒素在體內(nèi)的積累水平。雖然能在一定程度上降低交感神經(jīng)的興奮性和血壓，但不足以完全抑制交感神經(jīng)的過(guò)度興奮性。尿毒癥患者RFH發(fā)生率高的另一個(gè)重要原因是由于患者血壓升高的機(jī)制非常復(fù)雜，往往混雜著多種因素的影響。除上述影響因素外，還有很多因素，如促紅細(xì)胞生成素治療的影響、透析對(duì)抗高血壓藥物的清除、心理應(yīng)激、睡眠障礙等，這也是臨床上血壓控制不佳、忽視兩者的重要原因。

鈉應(yīng)成為尿毒癥患者控制的核心，防止透析間期體重過(guò)度增加。根據(jù)目前的指南，尿毒癥RFH患者的每日氯化鈉攝入量應(yīng)該控制在3g以下，但實(shí)際上很難做到。根據(jù)我國(guó)的飲食習(xí)慣，普通人每天攝入的氯化鈉約為12g，老年人可能會(huì)達(dá)到15g甚至更多。很多尿毒癥患者經(jīng)常吃泡菜等調(diào)味品來(lái)刺激食欲，這使得患者的水和鈉的控制更加困難。只有通過(guò)反復(fù)宣傳教育，爭(zhēng)取患者家屬的積極監(jiān)督與配合，才能達(dá)到或接近控制目標(biāo)。在對(duì)患者的膳食指導(dǎo)中，必須給出具體、簡(jiǎn)單的操作建議，并鼓勵(lì)患者與家屬分餐。如果能堅(jiān)持3～4個(gè)月，大多數(shù)人都能逐漸適應(yīng)新的飲食口味。相反，如果鈉的攝入量沒(méi)有得到很好的控制，就會(huì)因?yàn)榭诳识茈y控制水分[4]。

依照大量臨床實(shí)踐案例可知，大部分的尿毒癥血液透析患者都伴有高血壓，同時(shí)這種類(lèi)型的高血壓與常規(guī)的高血壓疾病相比，控制難度更大。由于在臨床腎功能衰竭死亡病例中，高血壓引起的腎功能衰竭占比很大，并且高血壓還會(huì)導(dǎo)致尿毒癥患者心腦血管疾病的患病概率增加，嚴(yán)重削減了患者的生存時(shí)間。想要實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病的有效控制，最大限度減輕疾病對(duì)患者的消極影響，臨床上通常使用血液透析進(jìn)行治療。難治性高血壓的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，其中主要與交感神經(jīng)系統(tǒng)活性提升、容量負(fù)荷增加以及血液擴(kuò)張血管類(lèi)物質(zhì)的減少有關(guān)。文章中摘選60例尿毒癥合并難治性高血壓患者，隨機(jī)均分為觀察組與對(duì)照組，對(duì)照組患者實(shí)施單一的HD治療，觀察組患者實(shí)施HD聯(lián)合HDF治療，比較兩組患者的臨床治療效果，以及血漿腎素與血管緊張素的水平。結(jié)果可知，觀察組患者的臨床治療效果顯著優(yōu)于對(duì)照組，且治療后兩組患者的血漿腎素與血管緊張素水平比較，組間差異明顯，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值（P<0.05）。

針對(duì)尿毒癥合并難治性高血壓患者，實(shí)施血液透析過(guò)濾治療，可以顯著改善患者的血壓水平，促進(jìn)患者體內(nèi)血漿腎素與血管緊張素的作用發(fā)揮，緩解疾病對(duì)患者的消極影響，提升患者的生存質(zhì)量，臨床意義深遠(yuǎn)，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]王亞男.不同透析方式用于尿毒癥的臨床價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2021，19（9）：71-72.

[2]孫保黨.血液透析濾過(guò)與血液透析聯(lián)合血液灌流治療尿毒癥頑固性高血壓的臨床研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2020，26（36）：179-181.

[3]楊靜.血液透析與血液灌流聯(lián)合治療尿毒癥伴頑固性高血壓的療效研究[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2018，5（39）：96-97.

[4]陳金新，陳志忠，陳獨(dú)立.血液透析聯(lián)合血液灌流治療尿毒癥頑固性高血壓臨床效果觀察[J].慢性病學(xué)雜志，2017.29（12）1407-1408.