馮 梅，吳 穎，劉 丹

（四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041）

PBL（Problem-based Learning）是將學(xué)生自主發(fā)掘問(wèn)題與教師指導(dǎo)相結(jié)合的教學(xué)方法，其理念是以學(xué)生為主、教師為輔，給予學(xué)生更多時(shí)間、空間去思考，以問(wèn)題為導(dǎo)向，充分培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)意識(shí)[1]?；厥诜ㄊ侵竿ㄟ^(guò)教育后，讓患者用自己的語(yǔ)言講述或演示對(duì)教育內(nèi)容的理解，教育者評(píng)估、澄清患者未理解或理解有誤的內(nèi)容，直到患者掌握為止[2]?；厥诜ㄅR床主要用于患者宣教，檢驗(yàn)患者對(duì)指導(dǎo)內(nèi)容的掌握程度。本研究將PBL教學(xué)與回授法相結(jié)合，用于呼吸?？谱o(hù)士吸入裝置使用培訓(xùn)，目的在于評(píng)估是否可以有效提高呼吸?？谱o(hù)士吸入裝置相關(guān)知識(shí)掌握程度，為更好地指導(dǎo)呼吸慢病患者、提高患者吸入裝置使用依從性和正確度提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

選取2019年兩批次參加我院呼吸專科護(hù)士培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員100人，將第一批學(xué)員50人作為對(duì)照組，實(shí)施常規(guī)課堂教學(xué)；第二批學(xué)員50人作為實(shí)驗(yàn)組，實(shí)施PBL結(jié)合回授法教學(xué)。兩組性別、年齡、年資、職稱、呼吸?？乒ぷ鲿r(shí)間比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 方法

結(jié)合吸入裝置使用相關(guān)指南、共識(shí)和專家意見，以及臨床常見吸入裝置使用方法、注意事項(xiàng)等內(nèi)容，自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，利用問(wèn)卷星平臺(tái)對(duì)所有專科護(hù)士展開吸入裝置知識(shí)基線調(diào)查。

1.2.1 教學(xué)方法 兩組?？谱o(hù)士吸入裝置使用培訓(xùn)由同一名教師承擔(dān)。對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，包括課堂理論講授和操作示教；實(shí)驗(yàn)組采用PBL結(jié)合回授法進(jìn)行教學(xué)，以基線調(diào)查收集的問(wèn)題為導(dǎo)向，引導(dǎo)、鼓勵(lì)學(xué)員發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并想辦法解決問(wèn)題，通過(guò)回授加強(qiáng)互動(dòng)，強(qiáng)調(diào)理論結(jié)合實(shí)操，提高學(xué)員手腦協(xié)調(diào)能力，促進(jìn)對(duì)知識(shí)的充分掌握。

實(shí)驗(yàn)組具體教學(xué)方法如下：（1）將50名學(xué)員分成8個(gè)小組，每組6～7人，自行選舉確定1名小組長(zhǎng)。（2）分析基線調(diào)查中學(xué)員吸入裝置相關(guān)知識(shí)掌握方面的共性問(wèn)題：①吸入用糖皮質(zhì)激素是否有副作用？②不同吸入裝置使用時(shí)的呼吸配合方式是什么？③部分裝置（如都寶、能倍樂）初次使用前需要初始化操作，為什么？（3）上課前將分析得出的共性問(wèn)題發(fā)給小組長(zhǎng)，要求各組成員討論，提出解決方案，并收集小組成員關(guān)于臨床應(yīng)用或指導(dǎo)患者使用吸入裝置過(guò)程中遇到的問(wèn)題。（4）小組長(zhǎng)帶領(lǐng)全組成員開展頭腦風(fēng)暴，自主查閱文獻(xiàn)，分析問(wèn)題存在的原因和解決問(wèn)題的辦法，交流分享在吸入裝置使用過(guò)程中遇到的困難和指導(dǎo)患者的經(jīng)驗(yàn)。（5）課堂上結(jié)合問(wèn)題，各小組匯報(bào)討論結(jié)果，小組成員交叉點(diǎn)評(píng)。指導(dǎo)教師進(jìn)行總結(jié)，對(duì)存在的共性問(wèn)題進(jìn)行解答，并指導(dǎo)學(xué)員正確解讀吸入裝置使用相關(guān)指南、共識(shí)。（6）結(jié)合吸入裝置教具，深層次剖析裝置結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、使用步驟以及注意事項(xiàng)，加深學(xué)員對(duì)裝置使用要求的印象。（7）小組學(xué)員交叉回授，通過(guò)角色互換，模擬吸入裝置使用指導(dǎo)情景，通過(guò)實(shí)際操作了解知識(shí)掌握程度，并相互督查裝置使用的規(guī)范性和正確性。（8）指導(dǎo)教師隨機(jī)選擇學(xué)員回授示范，對(duì)學(xué)員存在的不規(guī)范行為及時(shí)指出，并分析原因，及時(shí)更正。

1.2.2 考核方法 根據(jù)教學(xué)內(nèi)容編制考卷，滿分100分；結(jié)合吸入裝置使用說(shuō)明書和專家共識(shí)，制定不同吸入裝置操作流程和操作考核評(píng)分表，滿分100分。培訓(xùn)結(jié)束后所有學(xué)員進(jìn)行吸入裝置使用相關(guān)知識(shí)理論考核，并通過(guò)抽簽選擇操作考核項(xiàng)目（包括干粉吸入裝置和主動(dòng)噴霧裝置）。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）培訓(xùn)前以問(wèn)卷形式對(duì)所有學(xué)員進(jìn)行基線調(diào)查，了解學(xué)員對(duì)吸入裝置相關(guān)理論、臨床應(yīng)用知識(shí)、吸入裝置種類、使用方法及使用注意事項(xiàng)的掌握程度。（2）培訓(xùn)結(jié)束后，通過(guò)理論和操作考核比較兩組學(xué)員對(duì)吸入裝置使用相關(guān)理論知識(shí)的掌握程度以及具體吸入裝置使用操作的正確度。（3）以問(wèn)卷形式收集兩組學(xué)員對(duì)不同教學(xué)方式的滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

將所有數(shù)據(jù)錄入Excel表格，應(yīng)用SPSS 20.00軟件進(jìn)行分析。組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前兩組學(xué)員吸入裝置使用相關(guān)知識(shí)掌握情況

培訓(xùn)前的基線調(diào)查結(jié)果顯示，學(xué)員吸入治療的臨床應(yīng)用項(xiàng)目得分率為50.5%，吸入裝置的使用及吸入治療注意事項(xiàng)兩個(gè)項(xiàng)目得分率低于50%?；€調(diào)查問(wèn)卷滿分21分，學(xué)員平均得分為9.29分（見表1）。

表1 培訓(xùn)前兩組學(xué)員吸入裝置使用相關(guān)知識(shí)掌握情況（n=100）

2.2 培訓(xùn)后兩組理論和操作考核成績(jī)比較

理論考核實(shí)驗(yàn)組平均分為93.76分，對(duì)照組為82.47分；操作考核實(shí)驗(yàn)組平均分為98.53分，對(duì)照組為89.12分。兩組比較實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.3 兩組教學(xué)滿意度比較

調(diào)查顯示，實(shí)驗(yàn)組教學(xué)滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表 2）。

表2 兩組教學(xué)滿意度比較[n（%）]

3 討論

3.1 呼吸?？谱o(hù)士對(duì)吸入裝置使用知識(shí)掌握不好，改變教學(xué)模式迫在眉睫

以慢性阻塞性肺疾?。璺危┖椭夤芟ㄏ榇淼穆詺獾兰膊∈俏覈?guó)現(xiàn)階段疾病防控的一大挑戰(zhàn)。最新流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，全國(guó)慢阻肺患病人數(shù)接近1億[3]，14歲以上人群哮喘患病率為1.24%[4]。吸入治療是慢阻肺治療的基礎(chǔ)[5]，但目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀并不樂觀。國(guó)內(nèi)外調(diào)查結(jié)果顯示，患者吸入治療依從性差[6-9]，吸入裝置使用錯(cuò)誤率高。影響吸入裝置正確使用的主要因素包括年齡、同時(shí)使用多種吸入裝置及使用前未接受規(guī)范系統(tǒng)的教育?；颊呶胫委熤R(shí)主要來(lái)自醫(yī)護(hù)人員，但研究顯示，不到50%的醫(yī)生知曉“深且用力吸氣”是吸入治療的重要步驟，約1/4的醫(yī)生在給患者提供新吸入裝置時(shí)會(huì)檢查患者的吸入技術(shù)，僅16.4%的基層醫(yī)生會(huì)使用準(zhǔn)納器和都保[10]。醫(yī)護(hù)人員對(duì)吸入裝置的認(rèn)知不足，必然導(dǎo)致患者對(duì)吸入裝置漠視，使用依從性低。呼吸慢病需要長(zhǎng)期規(guī)范管理，急性期患者住院治療，緩解期患者由社區(qū)或家庭協(xié)助治療，這一措施的落地需要呼吸專業(yè)人員的全程指導(dǎo)。目前，各級(jí)醫(yī)院相繼在門診設(shè)立呼吸綜合診療室，由呼吸專科護(hù)士對(duì)呼吸慢病患者全程管理，其中非常關(guān)鍵的一個(gè)環(huán)節(jié)是對(duì)患者開展吸入裝置使用指導(dǎo)。早期慢阻肺患者多為輕癥，但肺功能已受損，是藥物干預(yù)治療的最佳時(shí)期。如果在患病早期給予規(guī)范的干預(yù)管理，讓患者重視吸入治療，保證長(zhǎng)期、規(guī)律治療的落實(shí)，可以有效延緩病情的發(fā)展進(jìn)程。因此，有必要強(qiáng)化各級(jí)醫(yī)院呼吸專科護(hù)士吸入裝置使用培訓(xùn)。

PBL教學(xué)能促使學(xué)員深入剖析問(wèn)題，在學(xué)習(xí)過(guò)程中主動(dòng)參與而非被動(dòng)接受。在課堂討論時(shí)，組員之間、小組之間分享收集的材料，取長(zhǎng)補(bǔ)短，及時(shí)發(fā)現(xiàn)自身的問(wèn)題和不足，合作解決實(shí)際問(wèn)題。如都寶裝置按操作要求需要初始化兩次，學(xué)員在課堂上可能掌握了這個(gè)知識(shí)點(diǎn)，但只知其然而不知其所以然。都寶裝置為什么要初始化？初始化兩次的原因是什么？這兩次初始化操作臨床可以如何利用？學(xué)員帶著這些疑惑進(jìn)行學(xué)習(xí)，充分發(fā)揮主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性。課堂上教師可以拋出這些問(wèn)題，讓學(xué)員自己認(rèn)真學(xué)習(xí)裝置使用說(shuō)明書，自主查閱文獻(xiàn)資料，小組討論分析。當(dāng)學(xué)員不能解決問(wèn)題時(shí)，可以在課堂上提出自己的分析和疑問(wèn)，由教師來(lái)解答。在這個(gè)“思考—學(xué)習(xí)—答疑”的過(guò)程中，學(xué)員主動(dòng)全程參與，有助于對(duì)知識(shí)點(diǎn)的掌握。PBL結(jié)合回授法讓學(xué)員在掌握吸入裝置使用相關(guān)理論知識(shí)及操作方法的同時(shí)，培養(yǎng)了發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題能力，有助于對(duì)患者的個(gè)性化指導(dǎo)，進(jìn)一步提高患者吸入裝置使用依從性和正確度。

3.2 PBL結(jié)合回授法有效提高學(xué)員理論結(jié)合實(shí)際能力，學(xué)員滿意度高

PBL教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)相比，更能鍛煉學(xué)員的獨(dú)立思考問(wèn)題、解決問(wèn)題能力，讓學(xué)員通過(guò)自主思考，運(yùn)用多種方法主動(dòng)尋找答案，提高學(xué)習(xí)積極性[11]。傳統(tǒng)教學(xué)法以教師為主體，以教材、課堂為中心，學(xué)員被動(dòng)接收，積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性受到制約。在枯燥的課堂講授過(guò)程中，學(xué)員很難全程集中精力，吸收內(nèi)化的內(nèi)容有限，隨著時(shí)間的推移，可能會(huì)遺忘所學(xué)內(nèi)容。尤其是吸入裝置使用操作，在課堂上跟隨教師的講解和思路看視頻時(shí)，學(xué)員覺得已經(jīng)掌握，但實(shí)際操作時(shí)常常會(huì)遺忘操作步驟，特別是一些注意事項(xiàng)或關(guān)鍵點(diǎn)。有醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的學(xué)員會(huì)出現(xiàn)這種情況，對(duì)于患者而言，這種遺忘會(huì)更加嚴(yán)重，導(dǎo)致操作不規(guī)范。PBL教學(xué)主張以提出問(wèn)題的方法來(lái)集中學(xué)生的注意力，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣和主觀能動(dòng)性，從而打破“記憶—考試—遺忘”的惡性循環(huán)[12]。

傳統(tǒng)操作示范是信息的單向傳遞，不能及時(shí)了解受眾的接受程度，而且真正被記住的內(nèi)容并不多，可能還會(huì)有很多錯(cuò)誤。而回授法是信息的雙向傳遞，通過(guò)“傳授—反饋—評(píng)價(jià)”過(guò)程，可以及時(shí)了解學(xué)員對(duì)該項(xiàng)裝置操作的掌握情況，并進(jìn)行評(píng)估、糾正，幫助學(xué)員加深理解，避免信息的錯(cuò)誤傳遞[13]。PBL結(jié)合回授法能夠充分調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性，重點(diǎn)在于解決問(wèn)題而非單純記憶知識(shí)點(diǎn)。由于PBL教學(xué)以問(wèn)題為導(dǎo)向，需要學(xué)員全程參與討論，當(dāng)教師提出問(wèn)題時(shí)，需要學(xué)員積極予以反饋。在討論和反饋過(guò)程中，學(xué)員可以結(jié)合自己的工作經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行理解，有助于知識(shí)面的拓寬和知識(shí)點(diǎn)的吸收。整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程學(xué)員精神集中，并且有較強(qiáng)的參與感和滿足感，有助于提高對(duì)教學(xué)方式的滿意度。同時(shí)，在裝置實(shí)操培訓(xùn)中，要求各學(xué)員正確熟練操作，并對(duì)操作步驟予以說(shuō)明，提高對(duì)裝置的熟悉程度。通過(guò)回授，讓學(xué)員對(duì)所學(xué)知識(shí)再一次梳理總結(jié)，不熟悉的操作可以由學(xué)員交叉檢查指出，并及時(shí)強(qiáng)化訓(xùn)練。通過(guò)實(shí)際應(yīng)用，學(xué)員對(duì)裝置的內(nèi)部構(gòu)造、操作步驟以及每一步操作的原因有了深入了解。

4 結(jié)語(yǔ)

呼吸慢病患者需要遵醫(yī)囑長(zhǎng)期、規(guī)律、正確使用吸入裝置?；颊呶胙b置使用依從性受年齡、是否同時(shí)使用多種裝置以及是否接受過(guò)有效的宣教指導(dǎo)的影響?；颊呶胫委熤R(shí)來(lái)自醫(yī)護(hù)人員，也就是說(shuō)，醫(yī)護(hù)人員的宣教指導(dǎo)直接影響患者依從性。多年來(lái)，醫(yī)護(hù)人員繼續(xù)教育方式以傳統(tǒng)課堂教學(xué)為主，效果不佳，學(xué)員知識(shí)掌握有限，且缺乏主動(dòng)參與和主動(dòng)思考的積極性。PBL結(jié)合回授法可以激發(fā)學(xué)員的求知欲，督促學(xué)員主動(dòng)學(xué)習(xí)，在思考問(wèn)題的過(guò)程中激發(fā)“比學(xué)趕幫超”的熱情，通過(guò)文獻(xiàn)查閱、小組討論、教師答疑等方式，有效提高學(xué)員對(duì)吸入裝置相關(guān)知識(shí)和操作步驟的掌握程度。此外，將回授法應(yīng)用于患者，可以有效指導(dǎo)患者，進(jìn)一步提高其裝置使用的正確度和依從性。