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        血管內(nèi)超聲在下肢動(dòng)脈腔內(nèi)治療中的應(yīng)用分析

        2021-05-29 01:12:48李鑫張雷李全明方坤羅明堯李杰華劉澤輝舒暢
        中國循環(huán)雜志 2021年5期
        關(guān)鍵詞:真腔夾層下肢

        李鑫,張雷,李全明,方坤,羅明堯,李杰華,劉澤輝,舒暢

        1972 年,血管內(nèi)超聲(IVUS)技術(shù)問世,它是無創(chuàng)超聲技術(shù)與微創(chuàng)心血管介入技術(shù)的結(jié)合,即利用微型化超聲探頭整合于血管腔內(nèi)導(dǎo)管頭端并沿導(dǎo)絲進(jìn)入血管腔內(nèi)進(jìn)行探測,經(jīng)過電子成像系統(tǒng)顯示血管斷面的形態(tài)和血流情況。與數(shù)字減影血管造影(DSA)不同的是,IVUS 從橫斷面上實(shí)時(shí)分析血管病變的形態(tài)學(xué),從DSA 無法獲得的角度來探測血管腔內(nèi)的病變,且可通過虛擬組織學(xué)來分析組織的性質(zhì)。此外,IVUS 在冠狀動(dòng)脈開通過程中可實(shí)時(shí)指導(dǎo)導(dǎo)絲開通血管,對(duì)于指導(dǎo)逆向開通時(shí)導(dǎo)絲的位置判斷和選擇以及嚴(yán)重鈣化病變治療[1]等也有重要的價(jià)值。腔內(nèi)治療已成為下肢動(dòng)脈閉塞性疾病的一線治療方式,其原理和技術(shù)與冠狀動(dòng)脈介入治療有很多相似之處。因此,IVUS 對(duì)于下肢動(dòng)脈腔內(nèi)治療也有重要的指導(dǎo)意義,但目前IVUS 在我國下肢動(dòng)脈腔內(nèi)治療中的使用并不普遍。因此,本研究通過回顧性分析24 例接受IVUS 輔助腔內(nèi)血管重建術(shù)的患者臨床資料,探索和總結(jié)IVUS 在下肢動(dòng)脈腔內(nèi)治療中的具體使用方法和指導(dǎo)意義,以期更好地發(fā)揮IVUS 的作用以及提高下肢動(dòng)脈腔內(nèi)治療的精準(zhǔn)化程度。

        1 資料與方法

        研究對(duì)象:回顧性納入2019 年7 月至2020 年7 月在中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院血管外科接受IVUS 輔助腔內(nèi)血管重建術(shù)的24 例患者。

        數(shù)據(jù)收集:(1)基線資料:包括年齡、性別、職業(yè)、合并癥、踝臂指數(shù)、病變長度、性質(zhì)、盧瑟福(Rutherford)分級(jí)(根據(jù)癥狀判斷下肢缺血程度)、泛大西洋協(xié)作組共識(shí)(TASC)Ⅲ分級(jí)(根據(jù)下肢病變長度判斷病變嚴(yán)重程度)及基于創(chuàng)面大小、缺血程度和感染程度(WIFi)的下肢危險(xiǎn)程度分級(jí)(判斷截肢風(fēng)險(xiǎn))等;(2)手術(shù)資料和IVUS 數(shù)據(jù):手術(shù)資料包括手術(shù)方式(普通球囊擴(kuò)張、藥物球囊擴(kuò)張、支架置入)、具體使用的器械尺寸、術(shù)后踝臂指數(shù)和重建血管通暢情況;IVUS 數(shù)據(jù)包括血管準(zhǔn)備后的夾層和再狹窄情況、支架釋放后的貼壁情況等;(3)隨訪資料:患者生存情況、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生情況、截肢情況、跛行距離等,術(shù)后隨訪方式包括門診復(fù)查和電話隨訪。

        IVUS 輔助下肢動(dòng)脈腔內(nèi)治療:本組患者使用的IVUS 為Volcano S5(Volcano,美國)。IVUS 輔助下肢動(dòng)脈腔內(nèi)治療的方法參考2018 年血管內(nèi)超聲在冠狀動(dòng)脈疾病中應(yīng)用的中國專家共識(shí)[2]。(1)術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前常規(guī)部分肝素化(50 IU/kg),在成功通過工作導(dǎo)絲后跟進(jìn)導(dǎo)管交換0.014 導(dǎo)絲;(2)圖像調(diào)整:記錄影像前可通過調(diào)整景深和增益適應(yīng)不同管腔直徑,并調(diào)整圖像信號(hào)清晰度,注意控制噪點(diǎn)和分辨率;(3)導(dǎo)管回撤:送入導(dǎo)管至病變遠(yuǎn)端參考血管10 mm以外后開始回撤;盡量采用自動(dòng)回撤,常用自動(dòng)回撤速度為0.5~1.0 mm/s(參考冠狀動(dòng)脈);本組均采用手動(dòng)回撤;(4)圖像分析:經(jīng)過計(jì)算機(jī)圖像重建技術(shù)處理后,獲得以動(dòng)脈管腔為中心的長軸圖像,利于分析病變的長度及分布狀況;短軸影像觀察動(dòng)脈的橫截面,分析動(dòng)脈管壁結(jié)構(gòu)病變狀況。本組患者至少在進(jìn)行目標(biāo)治療(藥物球囊擴(kuò)張或支架置入)前后進(jìn)行2 次IVUS 操作。根據(jù)情況在第一次血管準(zhǔn)備之前或之后酌情增加IVUS 檢查次數(shù)。將IVUS和DSA 發(fā)現(xiàn)的普通球囊預(yù)擴(kuò)后殘余狹窄進(jìn)行對(duì)比,IVUS 按照狹窄面積百分比計(jì)算,DSA 按照狹窄直徑百分比計(jì)算。參考2018 年血管內(nèi)超聲在冠狀動(dòng)脈疾病中應(yīng)用的中國專家共識(shí)[2]冠狀動(dòng)脈夾層的分型標(biāo)準(zhǔn),DSA 檢查發(fā)現(xiàn)的下肢動(dòng)脈夾層分型包括:(A)微小面積夾層;(B)線性夾層;(C)真腔外可見對(duì)比劑夾層;(D)螺旋型夾層;(E)持續(xù)充盈缺損夾層;(F)完全阻斷前向血流的夾層。IVUS 檢查發(fā)現(xiàn)的下肢動(dòng)脈夾層根據(jù)“iDissection”分型也分為6 型:(A1)夾層累及內(nèi)膜,范圍小于180°血管圓周;(A2)夾層累及內(nèi)膜,范圍大于180°血管圓周;(B1)夾層累及中膜,范圍小于180°血管圓周;(B2)夾層累及中膜,范圍大于180°血管圓周;(C1)夾層累及外膜,范圍小于180°血管圓周;(C2)夾層累及外膜,范圍大于180°血管圓周[3]。所有患者的下肢動(dòng)脈腔內(nèi)治療遵循美國血管外科學(xué)會(huì)、歐洲血管外科學(xué)會(huì)和世界血管外科學(xué)會(huì)聯(lián)盟于2019 年發(fā)布的慢性嚴(yán)重下肢缺血治療全球血管指南[4]。

        統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:所有計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。計(jì)量資料組間比較采用非配對(duì)t檢驗(yàn)。通過Kaplan-Meier 曲線分析生存率和治療側(cè)下肢動(dòng)脈通暢率。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        24 例患者的基線資料:24 例患者中,男性19 例(79.2%),女性5 例(20.8%);平均年齡為(64.7±13.6)歲;23 例(95.8%)患者病因?yàn)閯?dòng)脈硬化閉塞癥,1 例(4.2%)為血栓閉塞性脈管炎。所有患者的下肢動(dòng)脈平均閉塞長度為(172.9±125.1)mm,平均狹窄長度為(120.3±138.5)mm,平均病變總長度為(293.2±141.4)mm?;颊叩钠溆嗷€資料見表1。

        表1 24 例患者的基線資料[例(%)]

        24 例患者IVUS 輔助下腔內(nèi)治療情況:所有患者均進(jìn)行接受IVUS 輔助下腔內(nèi)治療,共治療24 條肢體,技術(shù)成功率95.8%(1 例患者未開通,僅行造影+IVUS檢查)。24例患者中,單純造影1例(4.2%);單純普通球囊擴(kuò)張術(shù)(POBA)5 例(20.8%,包括1例POBA 后加置管溶栓術(shù));藥物涂層球囊(DCB)擴(kuò)張術(shù)3 例(12.5%);支架置入術(shù)15 例(62.5%,包含1 例DCB 擴(kuò)張后補(bǔ)救性支架置入和1 例同期行股動(dòng)脈分叉處內(nèi)膜剝脫術(shù))。術(shù)中共置入支架30 枚,使用DCB 3 枚。同期處理髂動(dòng)脈+股腘動(dòng)脈共4 例(16.7%),置入覆膜支架5 枚。同期處理股腘動(dòng)脈+膝關(guān)節(jié)以下血管共7 例(29.2%)。

        IVUS 與DSA 對(duì)血管準(zhǔn)備后的殘余狹窄和夾層程度的判斷結(jié)果比較:利用IVUS 和DSA 判斷血管準(zhǔn)備后是否存在殘余狹窄和夾層程度,IVUS發(fā)現(xiàn)的殘余狹窄面積百分比明顯高于DSA 發(fā)現(xiàn)的殘余狹窄直徑百分比[(79.6±13.3)% vs.(47.6±27.8)%,P<0.0001],典型圖像見圖1;IVUS 發(fā)現(xiàn)的夾層程度分級(jí)也明顯高于DSA 發(fā)現(xiàn)的夾層程度分級(jí)[(4±1)級(jí) vs.(3±1)級(jí),P=0.0008],典型圖像見圖2。

        圖1 DSA 與IVUS 對(duì)血管準(zhǔn)備后殘余狹窄的判斷結(jié)果比較

        圖2 DSA 與IVUS 對(duì)血管準(zhǔn)備后夾層的判斷結(jié)果比較

        24 例患者的隨訪結(jié)果(圖3):所有患者均完成術(shù)后隨訪,平均隨訪時(shí)間為(8.0±4.5)個(gè)月。與術(shù)前相比,患者術(shù)后跛行距離明顯增加[(107.1±92.7)m vs.(722.5±577.2)m,P<0.0001],治療側(cè)肢體的踝臂指數(shù)明顯增高(0.11±0.24 vs.0.61±0.21,P<0.0001)。患者生存率為100%,治療側(cè)肢體血管通暢率為91.7%,未發(fā)生截肢事件。

        圖3 24 例患者的隨訪結(jié)果

        3 討論

        腔內(nèi)治療在下肢動(dòng)脈閉塞性疾病中的應(yīng)用已非常普及[5]。目前腔內(nèi)治療過程中的影像學(xué)評(píng)估方法以DSA 為主。然而,DSA 提供的圖像仍然是平面的,無法提供全面的下肢動(dòng)脈病變信息[6]。IVUS 利用特殊的超聲導(dǎo)管,在血管腔內(nèi)的成像為血管的橫斷面圖像,并且可利用橫截面圖像的堆疊組成三維的血管影像,還可利用虛擬組織學(xué)技術(shù)對(duì)感興趣的血管段進(jìn)行組織形態(tài)學(xué)的分析[7]。

        在歐洲和美國,使用IVUS 輔助下肢動(dòng)脈腔內(nèi)治療較我國常見。美國Sheikh 等[8]發(fā)表的一項(xiàng)Meta分析納入IVUS 輔助下肢動(dòng)脈腔內(nèi)治療患者達(dá)1733例,其中單中心的病例數(shù)最多達(dá)234 例[9]。我國關(guān)于IVUS 輔助下肢動(dòng)脈腔內(nèi)治療的文獻(xiàn)不多,病例數(shù)亦較少。2016 年,王翔等[10]報(bào)道了一組12 例患者的數(shù)據(jù)分析。本研究共納入24 例IVUS 輔助下肢動(dòng)脈腔內(nèi)治療患者,病例數(shù)在國內(nèi)的外周動(dòng)脈腔內(nèi)治療中較多。

        本研究納入的患者在基線一般資料如年齡、性別比例、危險(xiǎn)因素以及合并癥等方面無特殊表現(xiàn),與多數(shù)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者的臨床特征大體一致。本研究納入的患者病變的平均總長度達(dá)(293.2±141.4)mm,閉塞病變平均長度達(dá)(172.9±125.1)mm;TASC Ⅲ分級(jí)C 級(jí)和D 級(jí)病變比例達(dá)到90%,Rutherford 分級(jí)4~6 級(jí)病變比例達(dá)到80%。以上數(shù)據(jù)說明,本研究納入的患者病變程度較重,下肢腔內(nèi)治療具有一定的難度。本研究中患者置入支架的比例較高,雖然置入長段支架的遠(yuǎn)期效果并不滿意,但較多患者由于減容加DCB 的費(fèi)用較高而被迫選擇置入支架。對(duì)這些患者進(jìn)行強(qiáng)化藥物治療和戒煙宣教,并建立細(xì)致的隨訪制度,獲得較為滿意的生活質(zhì)量和保肢率而不過度追求通暢率,似乎更為合理。

        本研究中患者腔內(nèi)治療的具體手術(shù)策略仍以球囊擴(kuò)張+支架置入為主。我們認(rèn)為,這與術(shù)中使用IVUS 對(duì)于血管準(zhǔn)備后的限流夾層和殘余狹窄的識(shí)別率增加相關(guān)。雖然“腔內(nèi)治療不留植入物(leave nothing behind)”的理念被大多數(shù)從事下肢動(dòng)脈腔內(nèi)治療的醫(yī)生認(rèn)同[11],但近年來治療策略的選擇因紫杉醇DCB 的遠(yuǎn)期生存率爭議[12-13]而有所變化?!耙蚧颊咧埔恕钡亍扒粌?nèi)植入合適的植入物”可能更加合理,而在判斷下肢動(dòng)脈病變的形態(tài)及其病理特征,如斑塊鈣化程度[14]、血管準(zhǔn)備后夾層和殘余狹窄程度[15-16]方面,IVUS 優(yōu)于DSA。

        本研究中大多數(shù)患者的TASC Ⅲ分級(jí)都為C 級(jí)或D 級(jí),這使得長段病變內(nèi)膜下開通的機(jī)率增加,而預(yù)擴(kuò)張后“隱匿”的C 型及以上夾層較難被DSA識(shí)別,但可被IVUS 發(fā)現(xiàn)。根據(jù)DSA 判斷的“非限流夾層”,可能在IVUS 上發(fā)現(xiàn)面積很大的假腔。目前有斑塊旋切后IVUS 判斷股動(dòng)脈內(nèi)夾層的標(biāo)準(zhǔn)(iDissecion 分型)[3],但其基本的思路仍然是借鑒和參考冠狀動(dòng)脈夾層分型,雖然可用于外周動(dòng)脈夾層的判斷,但仍存在一定局限性。在將來的研究中,應(yīng)總結(jié)出更多更適于外周動(dòng)脈夾層特點(diǎn)的規(guī)律。本研究納入的患者中,IVUS 判斷出的C2 級(jí)以上夾層比DSA 判斷的C 類以上夾層明顯增多,與在冠狀動(dòng)脈中的研究結(jié)果一致。其中10 例患者在術(shù)中DSA與IVUS 的判斷明顯不一致,從而改變了術(shù)者的決策。

        Darmoch 等[17]的一項(xiàng)Meta 分析顯示,與術(shù)中單純造影相比,IVUS 引導(dǎo)的冠狀動(dòng)脈支架置入可將心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)降低33%,同時(shí)可降低心肌梗死和晚期再干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)。在冠狀動(dòng)脈介入治療中,IVUS較單純造影能夠之所以具有如此多的優(yōu)勢,主要在于IVUS 可提供冠狀動(dòng)脈內(nèi)的橫截面圖像,對(duì)于準(zhǔn)確判斷冠狀動(dòng)脈的解剖特點(diǎn)、優(yōu)化支架釋放位置、避免支架移位、避免展開不全和發(fā)現(xiàn)支架邊緣夾層等具有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)。因此,對(duì)于提高冠狀動(dòng)脈介入治療的近期和遠(yuǎn)期效果均有積極的作用。本研究中24 例患者下肢動(dòng)脈預(yù)擴(kuò)張后,IVUS 發(fā)現(xiàn)殘余狹窄面積(最嚴(yán)重處橫截面)大于50%的患者22 例;發(fā)現(xiàn)夾層面積大于管腔橫截面積50%的患者9 例;發(fā)現(xiàn)支架貼壁不良行再次后擴(kuò)張的患者3 例。IVUS 的使用提高了血管準(zhǔn)備后夾層的檢出率,間接導(dǎo)致支架使用比例升高,這似乎與“腔內(nèi)治療不留植入物”的理念不一致,但支架置入后,IVUS 可以發(fā)現(xiàn)支架位置是否正確、是否有展開不全等現(xiàn)象,因而對(duì)下肢腔內(nèi)治療的遠(yuǎn)期通暢率有一定幫助,這也是IVUS 在冠狀動(dòng)脈介入治療中能夠提高遠(yuǎn)期通暢率的原因[18-21]。另外,IVUS 對(duì)于支架內(nèi)再狹窄病變性質(zhì)的評(píng)估也更精確,IVUS 輔助再狹窄病變處理后的通暢率也更高[22]。

        在下肢動(dòng)脈腔內(nèi)治療中,IVUS 還有助于開通病變。如在內(nèi)膜下開通后返回真腔困難的情況下,IVUS 所提供的橫截面影像比較容易識(shí)別遠(yuǎn)端真腔方向,從而指導(dǎo)導(dǎo)絲重返真腔,配合重返真腔導(dǎo)管則更加容易進(jìn)入真腔[23-25]。由于IVUS 對(duì)血管中膜彈力層的回聲影像識(shí)別性很高,因此比較容易判斷導(dǎo)絲是位于真腔還是內(nèi)膜下。本研究中,5 例患者于內(nèi)膜下開通病變。有文獻(xiàn)報(bào)道,內(nèi)膜下開通后置入支架與真腔開通置入支架后的通暢率無顯著差異[26]。此外,如果閉塞起始部纖維帽堅(jiān)硬,在DSA 引導(dǎo)下導(dǎo)絲可能已穿出血管壁而無法發(fā)現(xiàn)。此時(shí),如將IVUS 導(dǎo)管放置于閉塞起始部近端的側(cè)支血管中,可清晰看到閉塞血管的起始部,使用導(dǎo)絲在IVUS 圖像中向閉塞血管進(jìn)行開通則更加安全[27-29]。本研究中1例患者利用該方法開通病變。對(duì)于IVUS 發(fā)現(xiàn)殘余狹窄和夾層的準(zhǔn)確性,國外文獻(xiàn)已報(bào)道多見于冠狀動(dòng)脈,國內(nèi)少有同行在外周動(dòng)脈領(lǐng)域內(nèi)應(yīng)用IVUS。在本中心,IVUS 在外周動(dòng)脈腔內(nèi)治療中的應(yīng)用亦處于起步階段。希望IVUS 將來在冠狀動(dòng)脈中能獲得更好的應(yīng)用,也希望開發(fā)出專屬于下肢動(dòng)脈的使用方法。

        IVUS 在下肢腔內(nèi)治療中具有明顯的優(yōu)勢,對(duì)于提高腔內(nèi)治療操作效率、安全性以及減少并發(fā)癥和再干預(yù)等均具有一定的作用,但這并不代表所有的下肢動(dòng)脈腔內(nèi)治療都必須使用IVUS 輔助。Alberti等[30]報(bào)道,在使用IVUS 進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入治療時(shí),早期爭論較激烈的問題就是費(fèi)用效益問題。與傳統(tǒng)DSA 輔助下肢動(dòng)脈腔內(nèi)治療相比,使用IVUS 輔助外周動(dòng)脈腔內(nèi)治療時(shí)費(fèi)用增加1 080~1 300美元[31]。因此,冠狀動(dòng)脈和外周動(dòng)脈治療中是否應(yīng)該使用IVUS,較早期存在比較激烈的爭論,但未得出明確的結(jié)果[32]。后來的研究顯示,IVUS 在減少對(duì)比劑用量[33]和射線輻射量[34]等方面較DSA 有顯著優(yōu)勢,且可顯著降低再干預(yù)率和并發(fā)癥發(fā)生率。因此,近年來IVUS在冠狀動(dòng)脈和外周動(dòng)脈腔內(nèi)治療中的應(yīng)用又重新得到重視,但費(fèi)用增加仍然是IVUS 無法回避的問題。希望未來通過技術(shù)的創(chuàng)新、實(shí)現(xiàn)IVUS 主機(jī)和導(dǎo)管的國產(chǎn)化,IVUS 的應(yīng)用成本能夠降低。

        由于本研究納入的患者例數(shù)有限,且為單中心的非隨機(jī)對(duì)照研究,因此具有一定的局限性。對(duì)于IVUS 在下肢動(dòng)脈腔內(nèi)治療中的價(jià)值,仍需積累更多的數(shù)據(jù),需延長隨訪時(shí)間,與傳統(tǒng)的DSA 輔助下肢動(dòng)脈腔內(nèi)治療充分對(duì)比,并且分析其長期費(fèi)用效益。

        總之,本研究顯示,IVUS 輔助下肢動(dòng)脈腔內(nèi)治療具有較好的近期安全性和通暢率。對(duì)于發(fā)現(xiàn)病變段血管準(zhǔn)備后的夾層和嚴(yán)重殘余狹窄,IVUS 可能比DSA 更敏感。IVUS 輔助下肢動(dòng)脈腔內(nèi)治療的應(yīng)用價(jià)值、使用必要性和有效性仍需更多的臨床研究證據(jù)來支持。

        利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突

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