丁爽，華潞，高鑫，吳艷，盧志南，劉盛，侯劍鋒，逄坤靜，徐楠，趙星，侯志輝，賈鐳

1 臨床資料

患者女性，58 歲，因“雙下肢不對(duì)稱腫脹1 年余，活動(dòng)后氣短20 d”入院。既往高血壓病20 年?；颊? d 前就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，超聲心動(dòng)圖提示右心房、右心室增大，右心房內(nèi)血栓。肺動(dòng)脈CT 造影提示肺栓塞。給予利伐沙班20 mg Qd 抗凝治療，建議上級(jí)醫(yī)院就診。入我院后，患者可平臥休息，血壓118/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率124 次/min。D-二聚體 11.31 mg/L，N 末端B 型利鈉肽原（NT-proBNP）2 374.5 pg/ml，心肌肌鈣蛋白I 0.066 ng/ml。心電圖提示：竇性心動(dòng)過速。超聲心動(dòng)圖顯示：左心房前后徑34 mm，右心房體積36 mm×46 mm，左心室舒張末期內(nèi)徑44 mm，右心室前后徑28 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)59%，雙心房血栓（圖1），輕度肺動(dòng)脈高壓（43 mmHg）。下肢深靜脈超聲提示左股淺靜脈、雙側(cè)脛前脛后靜脈血栓形成。肺動(dòng)脈CT 造影示雙側(cè)多發(fā)肺栓塞、雙心房內(nèi)占位（圖2）。心臟MRI 示雙心房、右心室多發(fā)血栓可能性大，未見強(qiáng)化，心肌未見明確纖維化（圖3）。

圖1 入院時(shí)超聲心動(dòng)圖提示雙心房血栓

圖2 入院時(shí)肺動(dòng)脈CT 血管造影結(jié)果

圖3 入院時(shí)心肌增強(qiáng)MRI 結(jié)果

患者初步診斷急性肺栓塞，雙心房及右心室血栓可能性大，肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分簡化版（sPESI）評(píng)分1分，血流動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定，存在肌鈣蛋白升高和右心功能障礙，危險(xiǎn)分層為中-高危肺栓塞。因考慮溶栓后血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)大，給予抗凝治療，完善檢查后盡快行外科手術(shù)。

入院期間予足量依諾肝素鈉抗凝治療，同時(shí)完善腹部超聲及腫瘤全身顯像除外腫瘤。11 d 后于心外科行肺動(dòng)脈血栓清除+心房心室血栓清除+卵圓孔修補(bǔ)+下腔靜脈濾器植入術(shù)，術(shù)中取出肺動(dòng)脈內(nèi)、雙房及心室內(nèi)血栓，且心室內(nèi)血栓呈打結(jié)樣，病理切片提示混合血栓，未見機(jī)化（圖4）。最終明確診斷為急性肺栓塞合并雙心房及右心室血栓。

圖4 手術(shù)取出的血栓及病理結(jié)果

術(shù)后超聲心動(dòng)圖顯示：左心房前后徑36 mm，右心房大小正常，左心室舒張末期內(nèi)徑43 mm，右心室前后徑21 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)60%，原心臟占位消失，肺動(dòng)脈壓力正常高限（39 mmHg）。術(shù)后肺動(dòng)脈CT 血管造影提示主肺動(dòng)脈及左右肺動(dòng)脈、心房內(nèi)未見充盈缺損，雙肺段以下殘余少量肺栓塞。出院予患者利伐沙班抗凝，安立生坦降肺動(dòng)脈壓治療。

出院6 個(gè)月隨訪患者日?；顒?dòng)無不適，NT-proBNP、D-二聚體均正常。超聲心動(dòng)圖示：左心房前后徑34 mm，右心房大小正常，左心室舒張末期內(nèi)徑52 mm，右心室前后徑27 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)62%，無肺動(dòng)脈高壓。肺動(dòng)脈CT 血管造影提示雙肺動(dòng)脈主干、雙肺段以上動(dòng)脈未見充盈缺損影。建議繼續(xù)服用利伐沙班，停用安立生坦。

2 討論

急性肺栓塞合并雙心房、右心室血栓較罕見。在有癥狀的肺栓塞患者中，經(jīng)超聲心動(dòng)圖證實(shí)合并心內(nèi)血栓發(fā)生率僅為3.7%[1]，但死亡率高達(dá)20%以上[1-2]。其中30 d 內(nèi)死亡率18.6%，且2/3 的患者于發(fā)病24 h 內(nèi)死亡[3]。

本例患者為下肢深靜脈血栓形成后脫落引起右心血栓及肺動(dòng)脈栓塞，右心壓力增加，卵圓孔開放，進(jìn)一步出現(xiàn)雙心房血栓。針對(duì)本病例，我們有以下2 點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：（1）肺栓塞合并雙房血栓的鑒別診斷：本例患者在抗凝治療過程中癥狀減輕，下肢血栓消退，但心內(nèi)占位無明顯變化，且患者超聲心動(dòng)圖提示占位活動(dòng)度大，與以往認(rèn)識(shí)的疏松血栓成像不同，需進(jìn)一步除外心房腫瘤，如黏液瘤、彈性纖維瘤甚至外部來源的腫瘤，如子宮平滑肌瘤及其他惡性腫瘤等[4-5]。因此我們在患者病情穩(wěn)定的前提下完善檢查除外腫瘤。（2）肺栓塞合并雙房血栓的治療策略：目前仍存在爭議。有中心報(bào)道應(yīng)用溶栓治療或通過手術(shù)取栓治療均可取得良好效果[6-7]，另有個(gè)案報(bào)道可采用保守治療[8]。Athappan 等[9]于2015 年統(tǒng)計(jì)了1992 年至2013 年共328 例肺栓塞合并單純右心血栓的患者，溶栓治療或手術(shù)治療患者死亡率明顯低于抗凝治療的患者，而溶栓治療或手術(shù)治療兩者的生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Myers 等[3]于2010 年統(tǒng)計(jì)了1964 年至2008 年共174 例肺栓塞合并雙心房血栓患者，其中62.4%的患者行外科手術(shù)治療，11.5%的患者行溶栓治療，26.1%的患者行抗凝治療，30 d 死亡率分別為10.6%、26.3%、25.6%。提示對(duì)于肺栓塞合并雙心房血栓，外科手術(shù)能降低30 d 死亡率，溶栓因增加全身血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)而導(dǎo)致30 d 死亡率增加。結(jié)合這兩個(gè)較大樣本的研究，提示對(duì)于急性肺栓塞合并單純右心血栓，外科手術(shù)或溶栓治療均可選擇；若存在雙心房血栓，外科手術(shù)取栓可能比溶栓或單獨(dú)抗凝治療更有效。此外，有研究提示超聲心動(dòng)圖彈性檢查可反應(yīng)血栓軟硬度[10]，這直接影響溶栓效果。本例患者雖未行相關(guān)彈性成像檢查，但結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)及對(duì)抗凝藥物的反應(yīng)，提示血栓韌性較高，推測溶栓效果不佳。因此針對(duì)該患者，抗凝前提下行外科手術(shù)治療可能為最優(yōu)選擇。

急性肺栓塞合并雙心房血栓患者罕見且死亡率高，應(yīng)采取積極治療措施。當(dāng)臨床上遇到急性肺栓塞患者時(shí)，進(jìn)一步行超聲心動(dòng)圖評(píng)估有無心內(nèi)血栓同時(shí)進(jìn)行鑒別，并啟動(dòng)多學(xué)科應(yīng)急團(tuán)隊(duì)進(jìn)行救治[11]。我們建議，若同時(shí)存在心內(nèi)尤其雙心房占位，無論是否明確為血栓，均應(yīng)采取外科手術(shù)治療；若血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可選擇抗凝治療觀察效果，同時(shí)全面評(píng)估出血、全身栓塞等風(fēng)險(xiǎn)，排除患者合并腫瘤或其他疾病后擇期行外科手術(shù)治療；若患者同時(shí)存在腫瘤或其他免疫疾病，則需進(jìn)行多學(xué)科討論制定最終治療方案。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突