王輝

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇蘇州 215006

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生從學(xué)生走向工作崗位的橋梁，也是醫(yī)學(xué)生接觸臨床工作的開始。 因此，臨床實(shí)習(xí)作為醫(yī)學(xué)高等教育的重要環(huán)節(jié)，提高臨床帶教質(zhì)量對(duì)培養(yǎng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)師具有重要意義[1-3]。神經(jīng)病學(xué)由于涉及大量神經(jīng)解剖學(xué)、生理學(xué)以及其他多學(xué)科理論知識(shí)，醫(yī)學(xué)生很難在臨床實(shí)習(xí)中將多學(xué)科的知識(shí)整合，建立準(zhǔn)確的臨床思維[4-5]。多學(xué)科診療模式（multiple disciplinary team, MDT）模式下以問題式學(xué)習(xí)（problem-based learning, PBL）教學(xué)致力于打破學(xué)科間的壁壘，完善和匯總臨床多領(lǐng)域的理論知識(shí)體系，從而提高醫(yī)學(xué)生的臨床綜合能力[6-7]。 2018 年1 月—2020 年2 月該院在神經(jīng)病學(xué)的臨床教學(xué)引入MDT 模式下的PBL 教學(xué)體系應(yīng)用于該科室102 名醫(yī)學(xué)生身上獲得了良好的應(yīng)用效果。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院參與神經(jīng)病學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)工作的102 名醫(yī)學(xué)生為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：于蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院參與神經(jīng)病學(xué)的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)工作；全日制本科學(xué)生；所學(xué)課程相同。 排除標(biāo)準(zhǔn)：研究期間長(zhǎng)時(shí)間請(qǐng)假或中途退出研究者；未能完成臨床實(shí)習(xí)工作。 102 名醫(yī)學(xué)生根據(jù)實(shí)習(xí)時(shí)間分為對(duì)照組（2018 年1月—2019 年 1 月，n=59）和觀察組（2019 年 2 月—2020年 2 月，n=43）。 對(duì)照組學(xué)生中男 29 名，女 30 名；年齡20～24 歲，平均年齡（21.98±0.45）歲。 觀察組學(xué)生中男 21名，女 22 名；年齡 20～24 歲，平均年齡（22.02±0.50）歲。兩組學(xué)生基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 帶教方法

PBL 教學(xué)法：PBL 教學(xué)法以問題為基礎(chǔ)， 以學(xué)生為中心，帶教教師通過提問引導(dǎo)、調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，具體措施包括：①帶教老師根據(jù)理論課內(nèi)容選擇相關(guān)疾病的典型患者，并與其溝通請(qǐng)其配合教學(xué)。②臨床帶教：帶教老師提前向?qū)W生說明此次見習(xí)的主要內(nèi)容，督促學(xué)生提前預(yù)習(xí)。實(shí)例見習(xí)過程中鼓勵(lì)學(xué)生以醫(yī)生的身份主動(dòng)問診、采集病史，給予相關(guān)輔助檢查。會(huì)診過程中帶教老師根據(jù)學(xué)生問診情況提出各類問題，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行思考。③歸納總結(jié)：實(shí)例見習(xí)后帶教老師組織學(xué)生對(duì)典型病例病情及診療情況進(jìn)行總結(jié)歸納，然后帶教老師幫助學(xué)生理清臨床思路。

MDT 模式下PBL 教學(xué)法：教學(xué)過程以方案制定、病例選擇、問題引導(dǎo)、文獻(xiàn)查閱、MDT 討論和總結(jié)啟發(fā)為主，具體措施包括：①方案制定：根據(jù)遵循執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱要求及教材內(nèi)容制定實(shí)習(xí)教學(xué)計(jì)劃； ②病例選擇：根據(jù)教學(xué)目標(biāo)和內(nèi)容選擇合適的病例作為樣本進(jìn)行教學(xué)；③問題引導(dǎo)：病例樣本問診期間，帶教老師以臨床實(shí)際問題為引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行問診，并提出疑難問題；④文獻(xiàn)查閱：幫助并指導(dǎo)同學(xué)通過多種方式查閱典型病例相關(guān)文獻(xiàn)；⑤MDT 討論：根據(jù)病例樣本的臨床特點(diǎn)，按“神經(jīng)影像、神經(jīng)損傷、血液循環(huán)、康復(fù)”進(jìn)行分組MDT 討論，討論過程中陰道學(xué)生將多學(xué)科的知識(shí)融合，嘗試制定個(gè)體化的診治方案；⑥總結(jié)啟發(fā)：帶教老師組織學(xué)生對(duì)典型病例的診療進(jìn)行總結(jié)分析，從而達(dá)到鞏固學(xué)生基礎(chǔ)理論和提高臨床實(shí)踐的教學(xué)目標(biāo)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

分別于帶教前及帶教后由帶教老師出題，對(duì)學(xué)生理論成績(jī)、實(shí)例成績(jī)進(jìn)行考核，理論考核和實(shí)例考核得分0～50 分，得分越高表明學(xué)生該項(xiàng)目成績(jī)?cè)胶茫徊捎脤W(xué)校及醫(yī)院共同制作的臨床實(shí)踐能力考查表，由帶教老師對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)主動(dòng)能力、自學(xué)能力、語言表達(dá)交流能力、文獻(xiàn)查閱能力、綜合分析能力、知識(shí)拓展能、臨床思維能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、系統(tǒng)診斷能力評(píng)分進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分均采用十分制，得分越高表示學(xué)生臨床實(shí)踐能力越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（）表示，進(jìn)行 t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組帶教前后考核成績(jī)比較

帶教前，兩組理論考核、實(shí)例考核相近，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；帶教后，觀察組理論考核、實(shí)例考核較帶教前顯著提高，觀察組理論考核、實(shí)例考核成績(jī)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

2.2 兩組帶教后臨床工作能力比較

帶教前，兩組各項(xiàng)臨床工作能力評(píng)分相近，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；帶教后，兩組學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)主動(dòng)能力、自學(xué)能力、語言表達(dá)交流能力、文獻(xiàn)查閱能力、綜合分析能力、知識(shí)拓展能、臨床思維能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、系統(tǒng)診斷能力評(píng)分均顯著升高，觀察組學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)主動(dòng)能力、自學(xué)能力、語言表達(dá)交流能力、文獻(xiàn)查閱能力、綜合分析能力、知識(shí)拓展能、臨床思維能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、系統(tǒng)診斷能力評(píng)分以及對(duì)帶教滿意度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表1 兩組醫(yī)學(xué)生帶教前后考核成績(jī)比較[（），分]

表1 兩組醫(yī)學(xué)生帶教前后考核成績(jī)比較[（），分]

項(xiàng)目理論考核實(shí)例考核帶教前 帶教后觀察組（n=43） 對(duì)照組（n=59）t/P 值 觀察組（n=43） 對(duì)照組（n=59） t/P 值39.68±5.11 37.46±4.00 40.05±5.48 36.39±5.15 0.346/0.730 1.135/0.259 42.85±4.00 40.95±5.22 41.15±4.22 37.18±5.09 2.053/0.043 3.645/＜0.001

表2 兩組醫(yī)學(xué)生帶教后臨床工作能力比較[（），分]

表2 兩組醫(yī)學(xué)生帶教后臨床工作能力比較[（），分]

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05；與帶教前比較，bP＜0.05

項(xiàng)目 觀察組（n=43） 對(duì)照組（n=59） 觀察組（n=43） 對(duì)照組（n=59）學(xué)習(xí)興趣學(xué)習(xí)主動(dòng)能力自學(xué)能力語言表達(dá)交流能力文獻(xiàn)查閱能力綜合分析能力知識(shí)拓展能臨床思維能力團(tuán)隊(duì)合作能力系統(tǒng)診斷能力教學(xué)滿意度7.22±0.28 6.98±0.22 7.59±1.52 7.26±0.54 6.24±0.28 7.03±1.02 6.22±0.59 6.52±0.69 6.39±0.28 7.26±0.29-7.98±0.29 7.45±0.29 8.57±0.47 8.59±0.50 8.45±1.15 7.85±0.59 7.28±0.41 8.11±0.57 7.49±1.02 7.86±0.44-（7.17±0.30）ab（7.01±0.18）ab（7.64±1.60）ab（7.20±0.63）ab（6.29±0.32）ab（7.00±0.98）ab（6.29±0.61）ab（6.69±0.58）ab（6.45±0.34）ab（7.30±0.37）ab（8.95±0.44）a（7.55±0.18）b（7.22±0.16）b（8.05±0.49）b（8.29±0.64）b（8.02±1.19）b（7.50±0.51）b（7.00±0.18）b（7.44±0.95）b（7.01±0.89）b（7.52±0.59）b 8.47±0.50

3 討論

該研究結(jié)果顯示，與帶教前以及常規(guī)PBL 帶教模式相比，MDT 模式下PBL 教學(xué)法可有效提高神經(jīng)性實(shí)習(xí)醫(yī)師的理論知識(shí)水平和實(shí)踐操作能力，學(xué)生臨床工作能力也得到明顯提高，表明MDT 模式下PBL 教學(xué)法可提高神經(jīng)病學(xué)的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量。

神經(jīng)學(xué)是一門涉及多學(xué)科、綜合性極高的學(xué)科，不僅涵蓋了神經(jīng)外科的基本知識(shí)，患者往往還會(huì)并發(fā)消化系統(tǒng)、腦血管系統(tǒng)等其他學(xué)科相關(guān)病癥。 因此，MDT 模式已經(jīng)成為神經(jīng)學(xué)科未來發(fā)展的必然方向。MDT 模式下PBL 教學(xué)法以PBL 教學(xué)法為主體，中間引入MDT 模式。教學(xué)過程中帶教老師以學(xué)生需要掌握的神經(jīng)系統(tǒng)疾病的相關(guān)臨床問題為中心，選擇合適的臨床病例，引導(dǎo)學(xué)生通過臨床實(shí)踐活動(dòng)提高其獨(dú)立思考能力和學(xué)習(xí)興趣，并提高其臨床思維能力和臨床實(shí)踐能力[8]。 此外，MDT模式下PBL 教學(xué)法在教學(xué)過程中，帶教老師引入與神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關(guān)的其他學(xué)科知識(shí)點(diǎn)，使學(xué)生形成以神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關(guān)知識(shí)點(diǎn)為中心，融會(huì)貫通其他多學(xué)科的臨床知識(shí)的整體思維能力，最終形成完整的神經(jīng)病學(xué)臨床思維體系[9]，方便學(xué)生在實(shí)踐診療過程中可以更加全面地考慮患者病情，給予更具針對(duì)性，實(shí)施更全面的治療方案，促進(jìn)患者疾病轉(zhuǎn)歸。 肖志杰等[9]研究中發(fā)現(xiàn)，在神經(jīng)病學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)引入MDT 模式下PBL 教學(xué)法，相對(duì)于傳統(tǒng)的講授式教學(xué)法，醫(yī)學(xué)生的理論考試成績(jī)和臨床技能操作考試成績(jī)均明顯提高，學(xué)生對(duì)教學(xué)模式的滿意度也明顯升高；賈后軍等[10]研究中觀察到，MDT 模式下PBL 教學(xué)不僅可以有效提高胃腸外科規(guī)培生的綜合能力，也明顯提高了學(xué)生對(duì)教學(xué)模式的滿意度。由此可見，MDT 模式下PBL 教學(xué)法加強(qiáng)了對(duì)學(xué)生多學(xué)科理論及實(shí)踐能力的培養(yǎng)，更適用于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的要求。

綜上所述，MDT 模式下PBL 教學(xué)法可提高神經(jīng)病學(xué)的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量。但鑒于該次研究時(shí)間尚短且樣本量較少，MDT 模式下PBL 的教學(xué)法目前仍不完善，該次研究結(jié)果仍可能存在偏倚。 后續(xù)需持續(xù)觀察。