湖南省永州市第三醫(yī)院（425000）熊禮照

甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）為臨床常見甲狀腺腫瘤性疾病，占甲狀腺癌的85%，惡性程度較低，早期主要臨床表現(xiàn)為頸部無痛腫塊，隨著腫塊體積增長，可出現(xiàn)吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀，且病灶可經(jīng)腺內(nèi)淋巴管擴(kuò)散至腺體其他部位，同時可伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重影響患者生理功能，因此需實施手術(shù)治療[1]。為保證手術(shù)安全性、降低術(shù)中不確定風(fēng)險，需在術(shù)前進(jìn)行影像學(xué)檢查以確定手術(shù)治療方案。高頻超聲、CT均為該病主要診斷方式，通過評估腫瘤血流狀態(tài)、觀察腫瘤形態(tài)等方式進(jìn)行PTC及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷[2]。相關(guān)研究表示[3]，在對PTC及其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中，應(yīng)用高頻超聲+CT聯(lián)合診斷，可提升診斷準(zhǔn)確性。為此，本次研究選94例疑似PTC患者為研究對象，均實施高頻超聲、CT診斷，判斷兩者單獨及聯(lián)合診斷對PTC及其頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選我院2016年8月～2020年5月期間94例疑似PTC患者為研究對象，其中男性34例、女性60例，年齡40～78歲，平均（58.61±5.30）歲。所有患者對本次研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 影像學(xué)檢查方法 高頻超聲檢查：①儀器：美國GE彩色多普勒超聲診斷儀，型號為LOGIQ E9；②參數(shù)：探頭頻率為6～15MHz；③掃描方法：患者仰臥位，頸部盡量墊高，保持頭部后仰，暴露頭頸部，常規(guī)掃描患者甲狀腺雙側(cè)葉及峽部，觀察頸部結(jié)節(jié)情況（結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、病灶邊緣、是否存在頸部淋巴結(jié)腫大等），并利用血流成像技術(shù)觀察病灶血供。

CT檢查：①儀器：日本東芝80排螺旋CT，型號為Aqullion PRIME；②參數(shù)：層厚5mm、層間距5mm，螺距1mm；③掃描辦法：患者仰臥位，頸部盡量墊高，保持頭部后仰，暴露頭頸部；掃描范圍為舌骨至主動脈弓上緣；④雙期增強(qiáng)掃描：靜脈注射80～100mL碘海醇（劑量標(biāo)準(zhǔn)為1.5～2mL/kg，注射速度為3mm/s）進(jìn)行雙期增強(qiáng)掃描，動靜脈延遲期分別為20s、60s，對病灶進(jìn)行薄層掃描（2mm），并將圖像傳送至影像工作站。

1.2.2 統(tǒng)計評估方法 病理科醫(yī)師依據(jù)取材結(jié)果識別標(biāo)本，獲取淋巴結(jié)并進(jìn)行觀察分析，報告檢驗中淋巴結(jié)數(shù)量及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分布區(qū)域。所有影像資料均由2名經(jīng)驗豐富影像學(xué)醫(yī)師共同閱片，取一致性意見，若出現(xiàn)分歧，則邀請第3名醫(yī)師參與，取最終統(tǒng)一意見。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較高頻超聲、CT單獨及聯(lián)合診斷對PTC患者診斷準(zhǔn)確率[4]：①高頻超聲：低回聲結(jié)節(jié)，內(nèi)部回聲不均勻或均勻，形態(tài)不規(guī)則，邊緣不清晰，未見暈環(huán)及包膜，縱橫比＞1，結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)砂粒體樣微小鈣化灶，周圍組織侵犯；結(jié)節(jié)內(nèi)部豐富血流信號，且為高速動脈型血流信號；②CT：結(jié)節(jié)邊緣不清，形態(tài)不規(guī)則，結(jié)節(jié)內(nèi)部砂粒樣鈣化，結(jié)節(jié)不均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化環(huán)不完整，囊內(nèi)乳頭狀結(jié)節(jié)及囊壁結(jié)節(jié)，周圍脂肪間隙不清或消失，侵犯周圍組織。（2）比較高頻超聲、CT單獨及聯(lián)合診斷對PTC患者轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)診斷準(zhǔn)確率[4]：①高頻超聲：淋巴結(jié)髓質(zhì)結(jié)構(gòu)消失，淋巴門結(jié)構(gòu)破壞，縱橫比＜2，淋巴結(jié)周圍不規(guī)則，周圍包膜不清晰或存在切跡，淋巴結(jié)內(nèi)部血流豐富，多普勒血流速度及指數(shù)均較正常或反應(yīng)增生性淋巴結(jié)高；②CT：淋巴結(jié)囊性變，內(nèi)部見細(xì)小顆粒性鈣化，邊緣強(qiáng)化；所檢淋巴結(jié)未及以上標(biāo)準(zhǔn)時，頜下、頦下淋巴結(jié)最大橫徑＞10mm，氣管食管溝淋巴結(jié)＞5mm，其他區(qū)域淋巴結(jié)最大橫徑＞8mm，也視為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（3）比較高頻超聲、CT單獨及聯(lián)合診斷對PTC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域符合率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)統(tǒng)計計算軟件為SPSS25.0。以（%）表示計數(shù)資料，χ2檢驗；P＜0.05提示數(shù)據(jù)比較差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 PTC診斷準(zhǔn)確率 經(jīng)手術(shù)病理檢查，94例患者中，91例確診為陽性，3例為陰性；高頻超聲PTC診斷準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度分別為89.25%、89.01%、66.67%（見附表1）；CT診斷準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度分別為90.32%、90.11%、66.67%（見附表2）；高頻超聲+CT診斷準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度分別為98.92%、97.80%、100.00%（見附表3）；高頻超聲、CT診斷準(zhǔn)確率相近，未見顯著差異（χ2=0.054，P=0.817＞0.05），但均較高頻超聲+CT低，差異顯著（χ2=6.694、5.697，P=0.010、0.017＜0.05）。

附表1 高頻超聲診斷結(jié)果

附表2 CT診斷結(jié)果

附表3 高頻超聲+CT診斷結(jié)果

2.2 PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷準(zhǔn)確率 經(jīng)手術(shù)淋巴結(jié)清掃診斷，確診81例患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中49例頸中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移、32例頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移；在頸中央?yún)^(qū)診斷中，高頻超聲診斷準(zhǔn)確率為79.59%，與CT診斷準(zhǔn)確率（81.63%）相近，未見顯著差異（χ2=0.065，P=0.798＞0.05），但均較高頻超聲+CT準(zhǔn)確率（95.92%）低，差異顯著（χ2=6.078、5.018，P=0.014、0.025＜0.05）；在對頸側(cè)區(qū)診斷中，三種診斷方式準(zhǔn)確率相近，未見顯著差異（χ2=0.350、0.000，P=0.554、1.000＞0.05）；經(jīng)高頻超聲診斷準(zhǔn)確率為85.19%，與CT診斷87.65%相近，未見顯著差異（χ2=0.210，P=0.646＞0.05），但均較高頻超聲+CT診斷的96.30%低，差異顯著（χ2=5.951、4.098，P=0.015、0.043＜0.05）。

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌為甲狀腺惡性腫瘤中常見病理類型，具有分化程度高、腫瘤生長緩慢、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高等特點，預(yù)后較好，且術(shù)前準(zhǔn)確診斷檢查有助于提升手術(shù)治療效果，對改善預(yù)后，提升患者生存質(zhì)量具有積極意義。目前在對甲狀腺乳頭狀癌臨床診斷中，超聲、CT檢查均為常見診斷方式。其中超聲檢查具重復(fù)性好、價格便宜、操作方便等優(yōu)點，為目前甲狀腺疾病首選診斷方式，其中高頻超聲在甲狀腺癌中診斷效果理想，可通過辨別腫瘤邊界、回聲、結(jié)節(jié)性態(tài)、觀察結(jié)節(jié)內(nèi)血流狀態(tài)以進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性質(zhì)診斷[5]。但在臨床診斷中存在一定局限性，如在對多發(fā)性甲狀腺腫塊診斷中，因部分直徑在1cm以下惡性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為規(guī)則形態(tài)、邊界清晰、實性低回聲、內(nèi)部及周圍血流信號不豐富，易被誤診為良性結(jié)節(jié)，或部分甲狀腺良性結(jié)節(jié)可能存在形態(tài)不規(guī)則、邊界不清、內(nèi)部血流信號豐富等特點（特腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫），可影響診斷準(zhǔn)確性；同時在組織較多、遇到骨骼、金屬、鈣化等時可能會出現(xiàn)聲影，影響圖像分辨率，增加誤診、漏診發(fā)生率。

CT在甲狀腺疾病診斷中，可較好地克服高頻超聲局限性；同時在其診斷中，因甲狀腺內(nèi)碘含量較高，甲狀腺表面有完整雙層被膜，且血運豐富，在CT診斷中可清晰觀察到甲狀腺與周圍肌肉、脂肪回聲密度差異性，對甲狀腺內(nèi)部病變情況觀察更為清晰；當(dāng)甲狀腺局部病變時，其細(xì)胞結(jié)構(gòu)被破壞，碘含量發(fā)生變化，表現(xiàn)出局部低密度區(qū)，可提升甲狀腺腺體內(nèi)病灶辨認(rèn)能力，空間分辨率更為理想，對提升甲狀腺疾病診斷檢出率具積極意義[6]。但此種診斷方式對甲狀腺內(nèi)占位病變位置、大小、數(shù)目方面診斷存在一定局限性。

本次研究中，對疑似PTC患者進(jìn)行高頻超聲、CT聯(lián)合診斷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合診斷后準(zhǔn)確率顯著提升，且對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)診斷準(zhǔn)確率提升，考慮原因為，在診斷中，超聲對病灶實性、混合性、囊性診斷敏感性理想，同時可對甲狀腺病灶及頸部淋巴結(jié)大小、數(shù)目、邊界、內(nèi)部回聲、血流等情況準(zhǔn)確顯示；CT診斷空間分辨率更為理想，可結(jié)合多平面重建更加直觀、清晰地顯示甲狀腺正常組織及病灶之間關(guān)系，并且可通過對比劑加強(qiáng)對比清晰度，兩者聯(lián)合應(yīng)用后能夠互相彌補(bǔ)單一診斷缺陷，提升PTC及其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷準(zhǔn)確率，對明確患者病情特征并制定針對性手術(shù)治療方案、降低術(shù)中不確定手術(shù)風(fēng)險具有積極意義。相關(guān)研究顯示[7]，CT診斷與高頻超聲相比，能夠提升直徑≤1.0cm病灶診斷檢出率，但在對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中，兩種診斷方式未見顯著差異，而在聯(lián)合診斷后，可提升病灶及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢出率，考慮原因與聯(lián)合診斷后病灶情況及空間分辨率更為清晰相關(guān)。王進(jìn)[8]在對68例初治PTC患者研究中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用超聲+增強(qiáng)CT診斷可提升診斷準(zhǔn)確性，與本次研究結(jié)果一致。

綜上所述，在對甲狀腺乳頭狀癌及其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中，CT與高頻超聲單獨診斷準(zhǔn)確率相近，兩者聯(lián)合診斷后可充分發(fā)揮兩者優(yōu)勢，進(jìn)一步提升診斷準(zhǔn)確率，對提升手術(shù)方案制定準(zhǔn)確性、改善預(yù)后具有積極意義。