暨南大學(xué)附屬順德醫(yī)院（佛山市順德區(qū)第二人民醫(yī)院、佛山市順德區(qū)馮堯敬紀(jì)念醫(yī)院）（528305）麥結(jié)文 張安娜 莊冬萍

肺部通氣支持中，有創(chuàng)機械通氣為重要手段，可使患者呼吸功能得到維持，并改善氧合功能，但機械通氣治療期間，因氣道是人工建立的，會導(dǎo)致患者正?？谇还δ苁艿礁腥荆瑴p少口腔唾液，降低口腔自清潔能力，增加呼吸機相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生幾率，甚至造成吞咽功能障礙[1]。ICU護(hù)理機械通氣患者時，口腔護(hù)理是一項常規(guī)措施，有助于患者口腔保持清潔、衛(wèi)生，預(yù)防發(fā)生院內(nèi)感染，但傳統(tǒng)護(hù)理方法“重數(shù)量、輕質(zhì)量”，導(dǎo)致整體護(hù)理效果不甚理想，還需探索數(shù)量與質(zhì)量同等重視的口腔護(hù)理方法[2]。本院護(hù)理ICU機械通氣患者時，采取了改良口腔護(hù)理方法，取得較理想護(hù)理效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院ICU2019年4月～2020年8月接收的行機械通氣的患者86例，男45例，女41例；年齡28～74歲，平均（52.8±4.7）歲；原發(fā)疾病：腦外傷35例，多發(fā)性損傷29例，多器官功能衰竭18例，慢性阻塞性肺疾病4例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①氣管插管前并未發(fā)生呼吸道感染；②氣管插管前抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑均未應(yīng)用；③機械通氣時間72h以上；④知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在齲齒或使用義齒；②機械通氣前存在口腔、鼻腔病變；③慢性消耗性疾病已經(jīng)進(jìn)展至晚期。常規(guī)組與改良組各隨機納入43例，兩組一般資料無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法 護(hù)理前，兩組均先對口腔清潔度做出評估，并了解氣管導(dǎo)管插入深度和固定方式，如患者伴有抑郁、狂躁現(xiàn)象，先給予鎮(zhèn)靜，再實施護(hù)理，每天開展3次口腔護(hù)理，直至拔除氣管插管。

常規(guī)組實施傳統(tǒng)口腔護(hù)理方法，即口腔利用等滲鹽水棉球擦拭，具體操作如下：棉球利用止血鉗夾取后，將其中鹽水適當(dāng)擠出，先擦洗口腔左側(cè)，包含牙齒內(nèi)側(cè)面和牙齒咬合面，完成后右側(cè)以同樣方式擦拭，接著兩側(cè)頰部再用弧形方式擦洗，硬腭和舌面最后清洗，此過程中，棉球要經(jīng)常更換；控制氣囊壓力，維持在25～30cmH2O，向一側(cè)偏頭部，徹底吸盡口腔中的分泌物，同時松開插管，膠布妥善固定后將牙墊取出。

改良組采取改良口腔護(hù)理方法，以口腔評估結(jié)果為依據(jù)，護(hù)理器械設(shè)備適當(dāng)選擇，如患者有牙齒，牙刷選擇軟毛的，利用牙膏幫助患者刷牙，完成后，用氯己定含漱液50mL沖洗口腔，最后用等滲鹽水棉球清除口腔內(nèi)的殘留物、泡沫，清除方法同常規(guī)組。護(hù)理過程中，刷牙、吸引操作由1名護(hù)理人員負(fù)責(zé)，另外1名護(hù)理人員將插管固定，并利用注射器將含漱液從患者口角位置注入，注入后停留5～10s，之后再將含漱液吸引出，反復(fù)沖洗口腔，直到含漱液全部用完?？谇粵_洗前，插管氣囊要先仔細(xì)檢查，確定無漏氣情況，防止呼吸道內(nèi)進(jìn)入沖洗液、分泌物和口腔異物；沖洗過程中，對患者病情變化密切注意，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，沖洗立即停止，將原因找出，對癥處理，保證注入與吸引出的含漱液劑量相同。完成口腔沖洗后，將唇膏涂抹在患者唇部，牙墊重新放置或更換新的，妥善固定氣管導(dǎo)管，套囊、口咽部滯留物吸凈，調(diào)整氣囊壓力，調(diào)整患者體位。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄機械通氣時間、住ICU時間；觀察口腔并發(fā)癥和呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生情況；評估患者口腔清潔度，具有高清潔度、異物未出現(xiàn)在齒齦位置、無口腔異味為Ⅲ°，具有較高清潔度、有異物存在齒齦位置、無口腔異味為Ⅱ°，具有較低的口腔清潔度、異物存在齒齦位置、伴有口腔異味為Ⅰ°。

1.4 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]（1）胸片檢查顯示出現(xiàn)新的炎癥病灶或浸潤性陰影；（2）有肺實變臨床體征，同時/或具備以下任意一項：①培養(yǎng)分泌物后，新病原體被發(fā)現(xiàn)；②增加呼吸道分泌物，且呈現(xiàn)為膿性；③血常規(guī)檢驗后，白細(xì)胞水平低于3.5×109/L，或高于10.0×109/L，核左移伴或不伴；④出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，體溫超過38℃；（3）機械通氣48h后發(fā)生肺炎。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS20.0統(tǒng)計分析，平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計量資料，利用t檢驗，數(shù)（n）和率（%）表示計數(shù)資料，利用X2檢驗，P＜0.05表明差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 機械通氣時間、住ICU時間比較 常規(guī)組機械通氣時間（8.2±1.2）d，住ICU時間（12.5±2.5）d；改良組機械通氣時間（4.6±1.3）d，住ICU時間（8.4±2.3）d。經(jīng)比較，改良組明顯優(yōu)于常規(guī)組，差異顯著（P＜0.05）。

2.2 口腔并發(fā)癥及VAP發(fā)生率比較 改良組口腔并發(fā)癥及VAP發(fā)生率明顯低于常規(guī)組（P＜0.05），見附表1。

附表1 改良組與常規(guī)組口腔并發(fā)癥及VAP發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 口腔清潔度比較 改良組Ⅰ°、Ⅱ°占比低于常規(guī)組，Ⅲ°占比高于常規(guī)組，差異顯著（P＜0.05），見附表2。

附表2 改良組與常規(guī)組口腔清潔度比較[n(%)]

3 討論

ICU患者機械通氣治療期間，會實施氣管插管、被動約束、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等操作，容易使分泌物潴留在患者口腔中，升高口腔感染及VAP發(fā)生幾率，而一旦發(fā)生會造成患者病情加重，甚至危及其生命安全[4]。因此，臨床護(hù)理ICU機械通氣患者時，要及時有效地開展口腔護(hù)理，提高口腔清潔、健康程度，促進(jìn)疾病盡早康復(fù)。

常規(guī)口腔護(hù)理方法中，口腔擦洗操作多利用等滲鹽水棉球進(jìn)行，但由于棉球僅有較小的摩擦系數(shù)，較難徹底地清除舌背、舌苔和牙齒表面，也無法有效地清潔臼齒，導(dǎo)致口腔護(hù)理效果并不理想[5]。本研究改良了常規(guī)的口腔護(hù)理方法，先利用合適的牙刷、牙膏刷牙，再利用含漱液沖洗口腔，最后再用棉球擦拭，此種方法能清除干凈口腔內(nèi)貯存的革蘭陰性菌，牙齒也可以徹底清潔，能夠有效預(yù)防口源性口臭[6]；口腔沖洗后，細(xì)菌硫化物有效減少，避免其分解造成口臭，而套囊上滯留物也采取相應(yīng)的措施吸凈，有助于將口咽部的細(xì)菌含量降低，防止發(fā)生口腔真菌感染[7]。炎癥存在情況下，口腔黏膜上皮細(xì)胞會受到一定的刺激，導(dǎo)致發(fā)生壞死脫落，形成凹陷破潰，且深度達(dá)到黏膜下層，最終引發(fā)口腔潰瘍。對于機械通氣患者來說，因不能經(jīng)口進(jìn)食，再加上口腔環(huán)境溫暖濕潤，為細(xì)菌、病原菌的繁殖提供了有利條件，增加口腔潰瘍的發(fā)生風(fēng)險。改良口腔護(hù)理方法應(yīng)用后，通過多種清潔方法的相互配合，有效減少口腔環(huán)境中的細(xì)菌和病原菌，降低口腔潰瘍發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，改良組經(jīng)護(hù)理后機械通氣時間、住ICU時間、口腔并發(fā)癥發(fā)生率、VAP發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，而口腔清潔度則顯著優(yōu)于常規(guī)組，這說明改良口腔護(hù)理方法可有效預(yù)防口腔并發(fā)癥及VAP，縮短患者機械通氣時間和住ICU時間，讓患者疾病盡早康復(fù)。改良口腔護(hù)理方法更加科學(xué)，與患者病理生理狀況相符合，實施后可有效提高口腔清潔度，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生，利于患者盡早轉(zhuǎn)出ICU。

總之，ICU機械通氣患者護(hù)理時，改良口腔護(hù)理方法的應(yīng)用有助于增強口腔清潔操作的有效性，提高患者口腔清潔程度，降低口臭、口腔潰瘍等并發(fā)癥發(fā)生率，并降低呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，利于疾病康復(fù)速度加快，縮短機械通氣時間和住ICU時間，值得廣泛的應(yīng)用到臨床中。