王芳

山東省淄博市婦幼保健院外科，山東淄博 255000

乳腺癌是危害女性健康與生命安全的嚴(yán)重疾病，現(xiàn)主要采用根治性手術(shù)治療。然而，根治性手術(shù)操作對(duì)于患者機(jī)體的創(chuàng)傷性較大，術(shù)后極易出現(xiàn)上肢功能障礙，繼而影響生活質(zhì)量[1]。有研究發(fā)現(xiàn)[2-3]，乳腺癌患者術(shù)后易發(fā)生患側(cè)疼痛、淋巴水腫、肩關(guān)節(jié)受損等癥狀，其中50%的患者在術(shù)后4～5年可以出現(xiàn)至少1種上身機(jī)能損傷。因此，如何通過有效的護(hù)理手段保障乳腺癌根治術(shù)后患者患側(cè)的上肢功能，提高其生活質(zhì)量已成為臨床護(hù)理學(xué)者研究的焦點(diǎn)。康復(fù)護(hù)理是乳腺癌術(shù)后主要的促康復(fù)手段，然而傳統(tǒng)康復(fù)護(hù)理過程中重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)康復(fù)訓(xùn)練方法，缺少對(duì)訓(xùn)練內(nèi)容與頻率的合理性規(guī)劃，致使整體開展效果有所欠缺[4]。分階段護(hù)理則對(duì)傳統(tǒng)康復(fù)護(hù)理進(jìn)行了有效的完善，根據(jù)患者的康復(fù)需求對(duì)于術(shù)后訓(xùn)練內(nèi)容進(jìn)行規(guī)劃，進(jìn)一步提高了護(hù)理工作的合理性、規(guī)范性、嚴(yán)謹(jǐn)性。2019年5月—2020年4月該院對(duì)49例乳腺癌根治術(shù)患者術(shù)后應(yīng)用了分階段護(hù)理措施，收效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于該院行乳腺癌根治術(shù)的98例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)與病理檢查證實(shí)為原發(fā)性乳腺癌；首次實(shí)施乳腺癌根治術(shù)；腫瘤直徑<3 cm；患者具有良好的溝通與認(rèn)識(shí)能力；預(yù)計(jì)生存期>6個(gè)月；研究內(nèi)容已向患者進(jìn)行充分的告知；該次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重臟器功能障礙，無法耐受手術(shù)；癌細(xì)胞已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；非原位癌；術(shù)前存在肢體功能障礙；有精神疾病史。98例患者以隨機(jī)數(shù)表法進(jìn)行分組，其中對(duì)照組與研究組各49例。對(duì)照組均為女性，年齡29～70歲，平均（45.6±5.6）歲；發(fā)病部位為左側(cè)乳腺25例，右側(cè)乳腺24例；婚姻狀況為已婚41例，未婚8例；據(jù)國際抗癌聯(lián)盟（UICC）原發(fā)腫瘤局部淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（TNM）分期為Ⅰ期21例，Ⅱ期23例，Ⅲa期5例；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為18～25 kg/m2，平均（22.0±2.6）kg/m2。研究組均為女性，年齡29～70歲，平均（45.8±4.2）歲；發(fā)病部位為左側(cè)乳腺24例，右側(cè)乳腺25例；婚姻狀況為已婚42例，未婚7例；TNM分期為Ⅰ期22例，Ⅱ期22例，Ⅲa期5例；BMI為18～25 kg/m2，平均（22.1±2.3）kg/m2。兩組患者在年齡、發(fā)病部位、婚姻狀況、TNM分期構(gòu)成對(duì)比中，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者術(shù)后接受常規(guī)護(hù)理，包括：密切觀察患者的病情與生命體征；向患者進(jìn)行疾病知識(shí)健康宣教，使其了解疾病的發(fā)生原因、治療方法、預(yù)后情況、注意事項(xiàng)、康復(fù)護(hù)理的重要性等；合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，為術(shù)后機(jī)體功能康復(fù)提供有利的支持。同時(shí)，指導(dǎo)患者正確進(jìn)行上肢功能鍛煉的方法，遵循循序漸進(jìn)的原則自行控制運(yùn)動(dòng)量與運(yùn)動(dòng)時(shí)間，包括手指活動(dòng)、肩部環(huán)繞運(yùn)動(dòng)、前臂伸展運(yùn)動(dòng)、爬墻訓(xùn)練等。

研究組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施分階段護(hù)理，具體方法如下。

1.2.1 第1階段 術(shù)后第1天，即臥床期。當(dāng)患者手術(shù)后回到病房，協(xié)助其取仰臥體位，在患側(cè)上肢下放置軟枕，保證肘關(guān)節(jié)與腕關(guān)節(jié)處于同一個(gè)平面上，且高于肩關(guān)節(jié)。患側(cè)上肢與身體呈叉腰姿勢(shì)，避免患肢腫瘤與肩關(guān)節(jié)內(nèi)收。同時(shí)，用健肢托住患肢肘關(guān)節(jié)進(jìn)行伸指、握拳、轉(zhuǎn)手腕等訓(xùn)練，15組/次，3～4次/d。訓(xùn)練時(shí)注意內(nèi)收肩關(guān)節(jié)，避免上臂外展。

1.2.2 第2階段 術(shù)后2～5 d，即引流管拔除期。使用健側(cè)上肢托住患肢關(guān)節(jié)，使前臂與上臂呈90°，之后再收至最小角度，15～30組/次，3～4次/d。拔除引流管后，若患側(cè)皮瓣貼合情況較佳，則用健側(cè)上肢托住患肢關(guān)節(jié)，與身體呈90°后曲屈肘部，活動(dòng)前臂至180°，15～30組/次，3～4次/d。需要注意的是，此階段下床活動(dòng)時(shí)應(yīng)佩戴吊帶，以免腋窩皮瓣滑動(dòng)對(duì)愈合造成不良影響。

1.2.3 第3階段 術(shù)后6～15 d，即強(qiáng)化訓(xùn)練階段。指導(dǎo)患者使用健側(cè)手部握住患肢手指，伸直上肢并下垂，之后抬高至最大角度再復(fù)原，15～30組/次，4～5次/d。放松雙肩，由前至后轉(zhuǎn)動(dòng)肩關(guān)節(jié)，20組/次，4～5次/d。囑患者面向墻壁，使用患肢由肩部向上進(jìn)行爬高訓(xùn)練，直至最高點(diǎn)，10組/次，3～4次/d。在此階段訓(xùn)練期間，若患者存在腋下積液、皮瓣漂浮、引流量>60 mL，以及大面積的皮瓣壞死等情況，應(yīng)延遲肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，并適當(dāng)減少活動(dòng)量。

1.2.4 第4階段 術(shù)后16～30 d，即出院后訓(xùn)練階段。使用健側(cè)在背部拉患肢，抬高至最大幅度，20組/次，3～4次/d。同時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行輕度護(hù)胸訓(xùn)練，首先雙手同抱在后頸部，低頭觸胸，緩慢抬頭挺胸，10組/次，3～4次/d。訓(xùn)練時(shí)切不可操之過急，應(yīng)以循序漸進(jìn)為原則，以免撕裂切口。強(qiáng)化日常生活鍛煉，例如：取坐位或站位，保持身體平衡，用患側(cè)手梳頭；患者自行攝食、穿衣等。

1.2.5 第5階段 術(shù)后31～90 d，即鞏固訓(xùn)練期。在堅(jiān)持實(shí)施上述訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的恢復(fù)情況進(jìn)行針對(duì)性的抗阻力訓(xùn)練，例如握力器、彈力繩等。同時(shí)，每晚進(jìn)行冷熱敷與向心性按摩，時(shí)間為15 min，促進(jìn)淋巴回流。

1.3 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組術(shù)后3個(gè)月時(shí)的上肢功能恢復(fù)情況，包括上臂與前臂周徑、上肢運(yùn)動(dòng)耐力、肩關(guān)節(jié)水平外展程度、肩關(guān)節(jié)向上外展程度；②對(duì)比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況，包括上肢疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、上肢水腫、肌肉萎縮；③根據(jù)生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表（short form 36 ques tionnaire,SF-36）對(duì)比兩組患者術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月時(shí)生活質(zhì)量的變化，該量表包括角色功能、軀體功能、情緒功能與社會(huì)功能4個(gè)維度，評(píng)分越高說明生活質(zhì)量越佳。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)上肢功能恢復(fù)情況對(duì)比

研究組術(shù)后3個(gè)月時(shí)上臂與前臂周徑低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），上肢運(yùn)動(dòng)耐力、肩關(guān)節(jié)水平外展、肩關(guān)節(jié)向上外展程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比

研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.16%低于對(duì)照組26.53%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比[n（%）]

2.3 兩組患者術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月時(shí)生活質(zhì)量的變化

術(shù)前，兩組角色功能、軀體功能、情緒功能與社會(huì)功能評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月時(shí)，研究組角色功能、軀體功能、情緒功能與社會(huì)功能評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表3。

3 討論

乳腺癌屬于臨床常見的惡性腫瘤，近年來隨著女性群體生活方式與生活節(jié)奏的變化，該病的發(fā)病率也呈攀升趨勢(shì)[5]。雖然乳腺不是維持機(jī)體正常生命活動(dòng)的器官，但乳腺癌細(xì)胞在失去正常細(xì)胞特性后變的更為疏松，極易脫落并隨著淋巴液或血液進(jìn)入到其他身體部位，形成癌轉(zhuǎn)移，繼而危及患者的生命安全[6]。目前，根治性手術(shù)是乳腺癌患者首選治療方案，其目的是根除癌灶，延長生存時(shí)間[7]。然而，乳腺癌根治術(shù)具有較大的創(chuàng)傷性，不僅切除了癌細(xì)胞組織，同時(shí)為了抑制復(fù)發(fā)還需要切除胸腺、腋窩淋巴組織，以及腋靜脈分支與胸背神經(jīng)等相關(guān)組織，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)不同程度的上肢疼痛、水腫與活動(dòng)功能受限等問題，嚴(yán)重影響了患者的肢體功能與生活質(zhì)量[8]。

目前，康復(fù)護(hù)理是改善乳腺癌根治術(shù)患者術(shù)后上肢功能的可靠手段。然而，傳統(tǒng)康復(fù)護(hù)理缺少合理化與系統(tǒng)化的訓(xùn)練指導(dǎo)，部分患者擔(dān)心影響創(chuàng)口裂開而自行減少訓(xùn)練的時(shí)間與強(qiáng)度，或訓(xùn)練幅度過強(qiáng)導(dǎo)致創(chuàng)口愈合不良，這些情況均干擾了術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，降低患側(cè)上肢的功能恢復(fù)效果[9]。分階段護(hù)理對(duì)于傳統(tǒng)護(hù)理措施進(jìn)行了規(guī)范與完善，其根據(jù)疾病特點(diǎn)與患者狀態(tài)制定出階段性的訓(xùn)練方案，使護(hù)理內(nèi)容更為科學(xué)化、合理化與細(xì)節(jié)化，避免傳統(tǒng)護(hù)理工作的風(fēng)險(xiǎn)性與盲目性[10-11]。其中第1~2階段護(hù)理主要通過小幅度、低頻次的訓(xùn)練內(nèi)容，促進(jìn)患者肌肉收縮，強(qiáng)化淋巴與血液循環(huán)，繼而減少早期肌肉組織粘連，改善水腫[12]。第3~4階段則以科學(xué)的訓(xùn)練方法抑制關(guān)節(jié)僵硬與胸壁攣縮，強(qiáng)化上肢功能，促進(jìn)日常生活能力恢復(fù)。第5階段要求患者出院后對(duì)康復(fù)護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行鞏固與復(fù)習(xí)，可以保證訓(xùn)練的持續(xù)性，不斷強(qiáng)化上肢功能的恢復(fù)效果。葛春華學(xué)者[13]對(duì)30例乳腺癌手術(shù)患者應(yīng)用了階段性護(hù)理措施，結(jié)果顯示該組患者上臂腫脹、前臂腫脹指標(biāo)（26.13±5.33）、（20.32±5.09）cm均低于常規(guī)護(hù)理 組 （31.99±5.72）、（27.26±4.98）cm，且 運(yùn) 動(dòng)耐力（13.77±3.56）kg、肩關(guān)節(jié)水平外展（131.57±12.08）°高于常規(guī)護(hù)理組（6.45±2.37）kg、（95.56±10.44）°。該文研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后3個(gè)月時(shí)上臂與前臂周徑（26.22±5.30）、（20.38±4.22）cm低于對(duì)照組 （31.54±4.95）、（27.62±5.85）cm （P＜0.001），上肢運(yùn)動(dòng)耐 力（13.58±3.53）kg、肩關(guān)節(jié)水平外展（130.65±12.54）°、肩關(guān)節(jié)向上外展 （182.96±15.20）°優(yōu)于對(duì)照組 （6.84±2.92）kg、（95.45±10.33）°、（128.56±14.02）°（P＜0.001），且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.16%低于對(duì)照組26.53%（P＜0.05）?？梢姡蛛A段護(hù)理能夠有效促進(jìn)乳腺癌患者術(shù)后的上肢功能恢復(fù)，進(jìn)一步預(yù)防并發(fā)癥，確保整體康復(fù)效果。吳冰[14]將134例乳腺癌手術(shù)患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用階段性訓(xùn)練措施，結(jié)果顯示觀察組術(shù)后3個(gè)月時(shí)生活質(zhì)量評(píng)分量表中心理活動(dòng)（55.20±3.16）分、軀體功能（75.79±5.98）分、社會(huì)活動(dòng)（78.32±5.86）分均高于對(duì)照組（50.13±2.47）分、（26.82±5.37）分、（51.04±4.52）分。該文研究結(jié)果與此結(jié)果相近，研究組術(shù)后3個(gè)月時(shí)角色功能（65.55±5.06）分、軀體功能（60.25±4.33）分、情緒功能（56.64±5.66）分、社會(huì)功能（58.68±5.56）分均高于對(duì)照組（57.65±4.94）分、（52.07±5.69）分、（45.25±4.81）分、（48.84±4.66）分（P＜0.001）。結(jié)果說明，在分階段護(hù)理的干預(yù)下，患者上肢功能得到顯著的改善，進(jìn)一步強(qiáng)化了日常工作與生活能力，繼而提高角色、軀體、情緒與社會(huì)等方面的功能，確保整體生活質(zhì)量。

表1 兩組患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)上肢功能恢復(fù)情況對(duì)比（±s）

表1 兩組患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)上肢功能恢復(fù)情況對(duì)比（±s）

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表3 兩組患者術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月時(shí)生活質(zhì)量的變化對(duì)比[（±s）,分]

表3 兩組患者術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月時(shí)生活質(zhì)量的變化對(duì)比[（±s）,分]

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綜上所述，分階段護(hù)理能夠促進(jìn)乳腺癌患者術(shù)后患側(cè)上肢功能康復(fù)，抑制術(shù)后并發(fā)癥，保障生活質(zhì)量，適于臨床應(yīng)用。