施信榮

廣德市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽廣德 242200

息肉指的是黏膜表面突出的一種贅生物,分為炎癥性息肉、增生性息肉、腺瘤等。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，人們生活水平的提高,壽命延長，結(jié)腸癌的發(fā)病率不斷增加,結(jié)腸息肉是結(jié)腸癌前病變的常見病癥[1]。2015年中國癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示[2]我國大腸癌發(fā)病率、病死率在全部惡性腫瘤中均位居第5位，其中新發(fā)病例37.6萬，死亡病例19.1萬。隨著內(nèi)鏡設(shè)備和技術(shù)的日益進(jìn)步,人們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不斷提高，醫(yī)生和健康檢查者越來越重視疾病的預(yù)防與篩查。更多的無癥狀人群進(jìn)行電子結(jié)腸鏡檢查，研究者發(fā)現(xiàn)大腸腺瘤型息肉在無癥狀人群也有較高檢出率。結(jié)直腸腺瘤性息肉是大腸癌的癌前病變或危險(xiǎn)因素，電子結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸腺瘤，并行內(nèi)鏡下切除治療。切除腺瘤性息肉可消除這些癌前病變，防止腺瘤轉(zhuǎn)化為潛在的腺癌[3],從而降低大腸癌發(fā)病率。內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)包括EMR、內(nèi)鏡下分片黏膜切除術(shù)（endoscopic partial mucosectomy,EPMR）、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection,ESD）、高頻電凝切除術(shù)、氬氣刀灼除等，EMR、ESD可以整塊切除病變，達(dá)到治愈性切除，且獲得完整病變的標(biāo)本并行病理檢查，確診病變是否有癌變，因而早期診斷、治療結(jié)直腸息肉是預(yù)防大腸癌的有效措施。為此，該研究選取2018年3月—2019年9月130例結(jié)直腸息肉患者，分別行EMR、電凝切除術(shù)，比較兩組的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在安徽省廣德市人民醫(yī)院消化內(nèi)科行內(nèi)鏡下切除術(shù)治療的結(jié)直腸息肉130例患者入組，其中，EMR治療組47例，男25例、女22例；年齡24～78歲。電凝電切術(shù)對(duì)照組83例，男60例、女23例；年齡29～73歲。兩組患者息肉均＜25 mm。對(duì)比兩組患者性別、年齡等一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)電子結(jié)腸鏡檢查確診者；②符合內(nèi)鏡下結(jié)直腸息肉治療指征；③年齡18～80歲；④該研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者本人知情同意，并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有手術(shù)禁忌證；②內(nèi)鏡下不能完全切除的復(fù)雜息肉或惡性息肉；③患有精神疾病無法配合治療者；④合并其他臟器嚴(yán)重疾?。虎莶±韴?bào)告缺失。

1.3 方法

對(duì)照組直接予高頻電凝或圈套器切除息肉的方法。治療組是于息肉基底部黏膜下注射“生理鹽水+亞甲藍(lán)”注射液，息肉抬舉征陽性予完整圈套電切除，輸出功率40 WS，鈦夾夾閉創(chuàng)面，回收標(biāo)本送檢。所有息肉治療術(shù)后禁食2～3 h，觀察1～3 d出院，6～12個(gè)月復(fù)查電子結(jié)腸鏡。

1.4 觀察指標(biāo)

該研究中，研究對(duì)象內(nèi)鏡下切除治療后病變被整塊切除，無殘留，術(shù)后原病變無復(fù)發(fā)，視為治愈性切除。其中病變是否被完整切除是重要指標(biāo)，病變分塊切除不能視為治愈性切除。結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡下切除的并發(fā)癥：①出血：EMR、高頻電凝電切術(shù)治療過程中及術(shù)后出血，可再次內(nèi)鏡下止血處理；②穿孔：治療中穿孔可鈦夾夾閉創(chuàng)面，較大穿孔或術(shù)后遲發(fā)性穿孔可腹腔鏡手術(shù)修補(bǔ)；③感染：術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)后出現(xiàn)感染，抗感染治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

130例結(jié)直腸息肉患者中，治療組47例均完整切除病灶，治愈性切除率100.0%，對(duì)照組76例完整切除病灶，治愈性切除率91.6%，兩組治愈性切除率對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。術(shù)后病理治療組42例為腺瘤性息肉，30例伴有低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（low grade intraepithelial neoplasim，LGIN），7例有中度異型。對(duì)照組62例為腺瘤性息肉，41例伴有低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（LGIN），1例有中度異型。

表1 兩組患者結(jié)直腸息肉病理類型比較[n(%)]

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

①出血：治療組術(shù)后因鈦夾脫落遲發(fā)性出血1例，再次內(nèi)鏡下鈦夾止血治療，總并發(fā)癥發(fā)生率2.1%；對(duì)照組術(shù)中2例出血，術(shù)后出血1例，成功下鈦夾止血治療；②穿孔：治療組無穿孔，對(duì)照組術(shù)后穿孔1例，外科修補(bǔ)，總并發(fā)癥發(fā)生率4.8%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

大腸息肉是消化系統(tǒng)的常見疾病，早期大多無典型癥狀。結(jié)腸息肉形態(tài)分為山田Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型，結(jié)腸腫瘤性息肉根據(jù)其組織學(xué)特征又可分為管狀腺瘤、乳頭狀腺瘤、混合性腺瘤,非腫瘤性息肉根據(jù)其組織學(xué)特征又可分為增生性息肉、炎性息肉、錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉等。盡管結(jié)腸息肉起病隱匿，早期可典型無癥狀，但隨著內(nèi)鏡技術(shù)的完善，無痛腸鏡的開展，無癥狀人群結(jié)直腸息肉通過腸鏡檢查被發(fā)現(xiàn)。根據(jù)統(tǒng)計(jì)該院2018年電子結(jié)腸鏡檢查1 712例，息肉檢出率27.4%，大腸癌檢出率4.5%，40歲以下息肉檢出率16.3%，大腸癌檢出率1%，40歲以下息肉檢出率30.1%，大腸癌檢出率5.5%。

結(jié)直腸息肉的內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)配合麻醉技術(shù),減少患者痛苦，與外科手術(shù)向比較創(chuàng)傷更小，并發(fā)癥少，可獲得完整的病理標(biāo)本，內(nèi)鏡下切除術(shù)治療結(jié)直腸息肉是安全、有效。

雍和禮等[4]研究結(jié)果顯示,結(jié)腸息肉內(nèi)鏡下切除治療組患者住院時(shí)間、花費(fèi)、術(shù)后禁食時(shí)間均低于外科手術(shù)組(P<0.05)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于外科手術(shù)組(P<0.05)，同傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療方法比較,內(nèi)鏡治療有明顯的優(yōu)勢，內(nèi)鏡下治療結(jié)腸息肉臨床療效較好,住院日、并發(fā)癥更少[5]。

楊微微報(bào)告顯示[6]，1 700例結(jié)腸息肉患者進(jìn)行內(nèi)鏡下電凝切除治療，無出血、穿孔等并發(fā)癥，能夠顯著減少不良反應(yīng)發(fā)生率，具有較好的臨床效果[7]。邢玲等[8]研究結(jié)果：與內(nèi)鏡下高頻電切術(shù)組比，內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)組的總有效率95.00%、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)組的總有效率96.67%均明顯提高，而無效率5.00%、3.33%則均明顯降低；與內(nèi)鏡下高頻電切術(shù)組比，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)組患者出血、穿孔等并發(fā)癥總發(fā)生率0.83%顯著降低；與內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)組比，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)組患者出血、穿孔等并發(fā)癥總發(fā)生率略有降低（P>0.05）。內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)和內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)對(duì)結(jié)腸息肉患者臨床療效的提升，生存質(zhì)量的改善，及安全性的保障均優(yōu)于內(nèi)鏡下高頻電切術(shù)。

Nakajima等[9]研究結(jié)果顯示內(nèi)鏡下切除術(shù)治療腸息肉的成功率58%～100%，聯(lián)合內(nèi)鏡手術(shù)（Combined Endoscopic Laparoscopic Surgery，CELS）成功率74%～91%，患者住院日內(nèi)鏡下切除術(shù)治療短于CELS，當(dāng)單獨(dú)內(nèi)鏡下切除無法完成治療時(shí)CELS應(yīng)被視為腸道節(jié)段性切除的可替代方法。

Placek等研究顯示聯(lián)合內(nèi)鏡手術(shù)（CELS）可以及時(shí)處理內(nèi)鏡下切除術(shù)中出現(xiàn)的嚴(yán)重出血、穿孔并發(fā)癥，治療較大、復(fù)雜的良性息肉是安全、有效的，對(duì)于單純內(nèi)鏡下無法切除的良性息肉患者來說，是一個(gè)可行的選擇。

Crawford等[10]研究顯示腹腔鏡輔助下息肉切除術(shù)(LAEP)治療較大復(fù)雜結(jié)腸息肉住院日短，復(fù)發(fā)率低,臨床療效好

該研究中130例結(jié)直腸息肉患者，治療組47例均完整切除病灶，治愈性切除率100.0%，對(duì)照組83例中有較大息肉予分塊電凝切除，76例完整切除病灶，治愈性切除率91.6%，EMR的治愈性切除率高于電凝切除術(shù)（P<0.05）；術(shù)后病理治療組42例（89.4%）為腺瘤性息肉，其中30例伴有低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（LGIN），7例中度異型增生。對(duì)照組62例(74.7%)腺瘤性息肉，其中41例伴有低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（LGIN），1例中度異型增生。130例結(jié)直腸息肉患者中，腺瘤性息肉104例（96.9%），有惡變潛在可能，內(nèi)鏡下切除治療是必要的。治療組EMR治療患者47例，術(shù)后遲發(fā)性出血1例，無穿孔病例，總并發(fā)癥發(fā)生率2.1%，對(duì)照組電凝切除術(shù)治療患者83例，術(shù)中2例出血，術(shù)后出血1例，術(shù)后穿孔1例，總并發(fā)癥發(fā)生率4.8%，治療組并發(fā)癥發(fā)生率少于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究結(jié)果顯示，EMR治療≤25 mm的結(jié)直腸息肉治愈性切除率高，術(shù)后標(biāo)本病變組織完整，并發(fā)癥較少，是安全、有效的內(nèi)鏡下治療方法。王志國等[11]研究顯示結(jié)腸息肉患者內(nèi)鏡下切除治療，EMR組治愈率為95.2%(39/41)，明顯高于高頻電切術(shù)組的78.1%(32/41)(P<0.05)；EMR組并發(fā)癥發(fā)生率為2.4%(1/41)，明顯低于對(duì)照組的17.1%(7/41)，EMR治療結(jié)腸息肉的臨床療效顯著，且安全性高、并發(fā)癥少。李倩等[12]內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療結(jié)直腸息肉437例分析顯示EMR治療息肉，一次性切除率為99.70%，并發(fā)癥發(fā)生率為1.14%。該研究結(jié)果與其研究結(jié)果類似。

由于該研究中內(nèi)鏡下切除息肉均為良性，大小≤25 mm，對(duì)于較大的復(fù)雜性息肉尚不能確定療效。大腸腺瘤癌變與腺瘤大小有關(guān)，腺瘤越大，癌變概率越大[13]，>20 mm的結(jié)腸息肉的癌變率達(dá)10%～20%[14]，對(duì)于較大的、復(fù)雜的息肉，單純內(nèi)鏡下無法切除的良性息肉患者可以選擇內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）、聯(lián)合內(nèi)鏡手術(shù)（CELS）治療。

綜上所述，EMR治療結(jié)直腸息肉的完整切除率高,并發(fā)癥少，安全性好，臨床療效好，是≤25 mm的結(jié)直腸良性息肉的首選治療方法。