周朋蕓

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津300211）

乳腺癌是全球女性最常見的惡性腫瘤。2018年全球癌癥統(tǒng)計資料顯示，乳腺癌新增發(fā)病人數(shù)約209萬，死亡人數(shù)高達63萬[1]，中國每年乳腺癌發(fā)病人數(shù)約30.4萬，死亡人數(shù)約7萬[2]。癌癥復(fù)發(fā)恐懼（fear of cancer recurrence,FCR）是個體對癌癥復(fù)發(fā)或進展的害怕、擔(dān)心或憂慮[3]，是癌癥幸存者常見的、未被滿足的需求之一[4]。領(lǐng)悟社會支持（perceived social support）是個體在經(jīng)歷創(chuàng)傷時所感知的“可利用的外部資源”,能夠幫助個體減輕應(yīng)激反應(yīng)，提高生活質(zhì)量[5]。創(chuàng)傷后成長（posttramatic growth,PTG）是個體在經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后，所產(chǎn)生的積極心理轉(zhuǎn)變[6]。研究[7]表明，癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平越高的乳腺癌化療期患者，其創(chuàng)傷后成長水平越低，而良好的社會支持既可促進患者創(chuàng)傷后成長水平的提高，又可通過改變患者的應(yīng)對方式和健康行為，進而降低患者對復(fù)發(fā)的擔(dān)憂和焦慮[8-9]。因此，探討乳腺癌患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼、社會支持與創(chuàng)傷后成長三者之間的關(guān)系，為降低乳腺癌患者的癌癥復(fù)發(fā)恐懼，促進其健康行為的發(fā)展提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取2019年7月至2020年1月在我院治療的358例乳腺癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①乳腺癌術(shù)后患者；②識字且能正常溝通交流；③年齡≥18歲；④自愿參與且簽訂知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知障礙、精神異常者；②病情不穩(wěn)或癌癥轉(zhuǎn)移者；③合并其他重要臟器功能障礙者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 ①一般資料調(diào)查表：包括年齡、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)療費用來源、宗教信仰、職業(yè)類型、疾病分期、手術(shù)方式等。②領(lǐng)悟社會支持量表（PSSS）：由Zimet等[10]編制，并由姜乾金[11]修訂，用于測量個體感知社會支持的程度。該量表共3個維度，12個條目，包括家庭支持、朋友支持和其他支持，每個維度各包括4個條目，每個條目采用1（極不同意）～7（極同意）計分，總分為12～84分，得分越高說明個體感受到的社會支持越多。本研究中總量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.812，分量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.761～0.823。③中文版創(chuàng)傷后成長問卷（PTGI）：該問卷由Tedeschi等[12]創(chuàng)建，汪際等[13]漢化，主要用于評估個體經(jīng)歷應(yīng)激事件后產(chǎn)生的積極轉(zhuǎn)變。該問卷包含20個條目，5個維度，分別為個人力量、他人關(guān)系、自我轉(zhuǎn)變、新的可能性、人生感悟。各條目采用Likert 6級評分，總分為0～100分，得分越高，說明個體在經(jīng)歷應(yīng)激事件后產(chǎn)生的積極轉(zhuǎn)變越多，即創(chuàng)傷后成長水平越高。本研究中總量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.817，分量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.738～0.843。④中文版癌癥復(fù)發(fā)恐懼量表（FCRI-CV）：該量表2009年由Simard等[14]研制，宿婷等[15]漢化。該量表共42個條目，7個維度，分別為心理痛苦、應(yīng)對策略、嚴(yán)重程度、觸發(fā)因素、洞察力、功能障礙、尋求安慰。各條目采用Likert 5級評分，總分為0～168分，其中條目13為反向計分，得分越高表示患者對癌癥復(fù)發(fā)的擔(dān)憂和恐懼程度越高[12]。本研究中總量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.871，分量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.716～0.821。

1.2.2 資料收集方法 本研究采用問卷調(diào)查法。根據(jù)肯德爾樣本量計算方法，樣本量=分析變量×（10～20）倍，本研究分析變量包括一般資料9項，社會支持量表3項，創(chuàng)傷后成長問卷5項，癌癥復(fù)發(fā)恐懼量表7項，共24項，因此，樣本量為24×10=240，為降低誤差再增加20%，最終確定本研究樣本量為288例。本研究最終共發(fā)放問卷380份，回收380份，有效問卷358份，回收有效率為94.21%。對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對象，調(diào)查者在取得研究對象同意后發(fā)放問卷，并向其解釋調(diào)查目的。為保證問卷填寫的真實性和有效性，所有問卷當(dāng)場填寫并及時收回，填寫時間為15～20 min。其他疾病相關(guān)資料，則由調(diào)查者查閱患者病歷資料或咨詢醫(yī)生獲得。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0和AMOS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，計數(shù)資料以頻數(shù)、百分比表示。采用Pearson相關(guān)分析和多因素逐步回歸分析探討影響乳腺癌患者創(chuàng)傷后成長的影響因素；通過結(jié)構(gòu)方程模型和bootstrap法檢驗社會支持的中介作用。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼、社會支持與創(chuàng)傷后成長現(xiàn)狀358例乳腺癌患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼總分（80.19±23.15）分，社會支持總分（67.58±8.56）分，創(chuàng)傷后成長總分為（71.49±10.89）分。各維度得分見表1。

表1 358例乳腺癌患者各研究變量的描述統(tǒng)計（分，±s）

表1 358例乳腺癌患者各研究變量的描述統(tǒng)計（分，±s）

變量 總分 條目均分FCR總分 80.19±23.15 1.91±0.55應(yīng)對策略 18.97±5.56 2.10±0.62尋求安慰 7.20±2.13 2.40±0.71心理痛苦 7.96±3.85 1.99±0.96觸發(fā)因素 15.11±6.02 1.88±0.75洞察力 5.62±3.07 1.87±1.02功能障礙 11.22±5.17 1.87±0.86嚴(yán)重程度 14.10±6.21 1.57±0.69社會支持總分 67.58±8.56 5.63±0.71家庭支持 25.12±2.61 6.28±0.65其他支持 21.93±3.85 5.48±0.96朋友支持 20.52±4.42 5.13±1.11 PTGI總分 71.49±10.89 3.57±0.54個人力量 11.91±2.06 3.97±0.69人生感悟 22.68±3.85 3.78±0.64與他人關(guān)系 10.88±2.21 3.63±0.74新的可能性 13.39±3.37 3.35±0.84自我轉(zhuǎn)變 12.63±3.65 3.16±0.91

2.2 乳腺癌患者一般資料對創(chuàng)傷后成長的影響358例乳腺癌患者的創(chuàng)傷后成長得分比較，年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)類型、醫(yī)療費用、疾病分期及手術(shù)方式差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 358例不同人口學(xué)特征的乳腺癌患者創(chuàng)傷后成長得分比較（分，±s）

表2 358例不同人口學(xué)特征的乳腺癌患者創(chuàng)傷后成長得分比較（分，±s）

項目 例數(shù) 構(gòu)成比（%）PTGI得分 t/F P年齡（歲） 4.6690.010＜45 152 42.4673.18±9.1945～59 156 43.5870.96±11.94≥60 50 13.9768.00±11.46宗教信仰 4.2450.206有18 5.0369.02±9.44無340 94.9771.70±10.77婚姻狀況 5.9560.003在婚 334 93.3082.00±4.03不在婚 24 6.7068.20±11.89文化程度 11.837＜0.001

續(xù)表

2.3 乳腺癌患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼、社會支持與創(chuàng)傷后成長的相關(guān)性 乳腺癌患者創(chuàng)傷后成長總分與癌癥復(fù)發(fā)恐懼總分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.430，P＜0.01），與社會支持總分呈正相關(guān)（r=0.668，P＜0.01）。見表3。

表3 乳腺癌患者創(chuàng)傷后成長與社會支持及癌癥復(fù)發(fā)恐懼的相關(guān)性分析（r）

2.4 癌癥復(fù)發(fā)恐懼、社會支持與創(chuàng)傷后成長得分的回歸分析 以創(chuàng)傷后成長量表得分為因變量，將癌癥復(fù)發(fā)恐懼量表和社會支持量表中各維度（共10個變量）作為預(yù)測變量進行逐步回歸分析。表4結(jié)果顯示，朋友支持、應(yīng)對策略、家庭支持最后進入回歸方程，3個變量共解釋創(chuàng)傷后成長28.5%的變異。

表4 癌癥復(fù)發(fā)恐懼、社會支持的多因素逐步回歸分析

2.5 社會支持在乳腺癌患者創(chuàng)傷后成長與癌癥復(fù)發(fā)恐懼間的中介作用 根據(jù)以上結(jié)果及理論假設(shè)，擬構(gòu)建以社會支持為中介變量，癌癥復(fù)發(fā)恐懼為自變量，創(chuàng)傷后成長為因變量的假設(shè)模型。本研究假設(shè)模型 的 擬 合 結(jié) 果 為：χ2/df=3.257，GFI=0.963，AGFI=0.900，NFI=0.927，CFI=0.949，RMSEA=0.052，由此可見，該模型適配度良好。

加入社會支持作為中介變量后，癌癥復(fù)發(fā)恐懼對創(chuàng)傷后成長、社會支持均具有統(tǒng)計學(xué)意義的負(fù)向預(yù)測作用（β=-0.18、-0.32，均P＜0.01），社會支持對創(chuàng)傷后成長具有統(tǒng)計學(xué)意義的正向預(yù)測作用（β=0.85，P＜0.01）。采用Bootstrap法進行中介效應(yīng)分析，設(shè)置隨機抽樣5000次，在95%CI下，乳腺癌患者的社會支持在癌癥復(fù)發(fā)恐懼與創(chuàng)傷后成長間的中介效應(yīng)大小為-0.727,區(qū)間不包含0（95%CI：-1.186～-0.413），具有統(tǒng)計學(xué)意義，存在中介效應(yīng)；患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼對創(chuàng)傷后成長的總效應(yīng)大小為-1.203，區(qū)間不包含0（95%CI：-1.768～-0.837），具有統(tǒng)計學(xué)意義；乳腺癌患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼對創(chuàng)傷后成長的直接效應(yīng)為-0.476，區(qū)間不包含0（95%CI：-0.937～-0.101）。因此，社會支持在乳腺癌患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼與創(chuàng)傷后成長之間存在部分中介效應(yīng)，且中介貢獻率為60.43%。

3 討論

3.1 乳腺癌患者創(chuàng)傷后成長、社會支持及癌癥復(fù)發(fā)恐懼的現(xiàn)狀分析 本研究顯示，乳腺癌患者創(chuàng)傷后成長總分為（71.49±10.89）分，處于中等偏上水平，高于張營[16]的研究結(jié)果（63.44±18.53）分，與李琳[17]的研究結(jié)果（69.33±14.637）分相近，說明乳腺癌患者在經(jīng)歷手術(shù)、化療、放療等事件后，雖然會產(chǎn)生惡心、嘔吐、脫發(fā)、焦慮、緊張等身心不適，但其仍會以積極的態(tài)度對抗疾病，并且對生命的理解與認(rèn)識變得更加深刻，這可能與配偶或親人的陪伴與支持，或知曉乳腺癌治愈率較高，對未來充滿希望有關(guān)，也可能與本研究患者心理承受能力與自愈能力較強有關(guān)。已有研究[8]表明，心理韌性水平高的乳腺癌患者，若得到有效的家庭支持或社會支持，可改變其對創(chuàng)傷事件的認(rèn)知，提高患者的創(chuàng)傷后成長水平。此外，本研究中乳腺癌患者創(chuàng)傷后成長與年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)類型、醫(yī)療費用支付形式、疾病分期、手術(shù)方式密切相關(guān)。大量研究顯示，年齡越小[18]、已婚或?qū)橐鰸M意度高[19-20]、文化程度高[21]、疾病早期[22]的患者，其創(chuàng)傷后成長水平較高，這與本研究的結(jié)果一致。說明年齡越小、文化程度高的患者對創(chuàng)傷事件的接受能力和理解程度越高，在婚的患者則因配偶的支持、關(guān)心與照顧，容易產(chǎn)生積極的抗癌動力。而疾病早期的患者，因治愈希望較大，增強了患者的抗癌信心，從而促進患者創(chuàng)傷后成長水平的提高。以上研究結(jié)果提示，醫(yī)護人員應(yīng)關(guān)注乳腺癌患者的身心特點，減輕治療帶給患者的不適感，及時疏導(dǎo)患者心理壓力，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，并提高患者的生活質(zhì)量。

本研究顯示，乳腺癌患者的社會支持總分為（67.58±8.56）分，處于中等水平，高于鐘夢詩[5]的研究結(jié)果（61.69±11.37）分，與高冉[23]的研究結(jié)果（67.97±11.08）分相近，但低于徐海萍[24]的研究結(jié)果（68.41±13.63）分，且本研究中家庭支持得分最高，說明乳腺癌患者在經(jīng)歷應(yīng)激事件時，配偶及親人可為患者提供一定程度的幫助和支持，減輕患者的無助感，從而使患者保持樂觀的心態(tài)，促進患者產(chǎn)生正性認(rèn)知。提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視家庭環(huán)境對患者的影響，協(xié)同家屬幫助患者勇敢的與癌癥做斗爭，提高患者的社會支持程度，最終促進患者身心康復(fù)。

乳腺癌患者的癌癥復(fù)發(fā)恐懼總分為（80.19±23.15）分，與Smith等[25]的研究結(jié)果（83.9±23.3）分相近，但低于宿婷[26]的研究結(jié)果（91.71±21.66）分?？赡芘c本研究乳腺癌患者多為中青年，治療依從性高，且知曉放療、化療的積極作用有關(guān)。結(jié)果顯示，本研究乳腺癌患者在應(yīng)對策略和尋求安慰2個維度的條目均分較高，說明患者在患癌、抗癌過程中，會積極的、頻繁的進行醫(yī)療監(jiān)督和自我檢查，并且通過分散注意力、冥想、有意識的增加鍛煉頻率、改善不良生活方式等，減少癌癥復(fù)發(fā)的想法，以使自己處于放松、安心的狀態(tài)[27]。因此，臨床醫(yī)護人員應(yīng)向患者解釋乳腺癌治療的相關(guān)知識，通過康復(fù)沙龍、健康講座等形式提供病友之間相互交流的機會，減輕患者疑慮，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心，從而降低患者的復(fù)發(fā)恐懼。

3.2 社會支持、癌癥復(fù)發(fā)恐懼對乳腺癌患者創(chuàng)傷后成長的影響 本研究相關(guān)分析顯示，創(chuàng)傷后成長總分與社會支持總分呈正相關(guān)（r=0.668,P＜0.01），這與解文君[28]和Jeon[29]的研究結(jié)果一致，說明在患者治療期間，親人或朋友的照料及陪伴至關(guān)重要，有利于增強患者面對困難的信心，提高其創(chuàng)傷后成長水平。本研究還顯示，創(chuàng)傷后成長總分與癌癥復(fù)發(fā)恐懼總分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.462，P＜0.01），說明減輕患者對癌癥復(fù)發(fā)的害怕、擔(dān)憂或焦慮，可促進患者向積極的方向轉(zhuǎn)變。目前國際上對癌癥復(fù)發(fā)恐懼與創(chuàng)傷后成長的研究較少，所以有必要進一步探討兩者之間的關(guān)系，為臨床護理心理干預(yù)提供借鑒意義。

創(chuàng)傷后成長的多因素逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)，朋友支持、應(yīng)對策略和家庭支持3個變量進入到回歸方程，其中家庭支持對創(chuàng)傷后成長變異的貢獻率最大。有研究表明[30]，配偶的理解和支持，可消除患者的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，對患者積極、正向的面對生活以及戰(zhàn)勝疾病至關(guān)重要，這與本研究的結(jié)果一致。

本研究采用結(jié)構(gòu)方程模型構(gòu)建了以社會支持為中介變量，癌癥復(fù)發(fā)恐懼為自變量，創(chuàng)傷后成長為因變量的作用通徑。研究結(jié)果顯示，癌癥復(fù)發(fā)恐懼不僅可以直接作用于創(chuàng)傷后成長，而且可以通過社會支持的部分中介作用間接作用于創(chuàng)傷后成長，且中介效應(yīng)占總效應(yīng)的60.43%。說明癌癥復(fù)發(fā)恐懼可通過家庭支持、朋友支持和其他支持等進行部分矯正，進而提高患者的創(chuàng)傷后成長水平。提示臨床醫(yī)護人員應(yīng)關(guān)注乳腺癌患者的創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)，鼓勵患者主動向配偶、親人、朋友或醫(yī)護人員訴說內(nèi)心的想法，及時了解患者的心理動態(tài)，提供相關(guān)心理支持，增強患者克服困難的信心，進而提高其生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

綜上所述，本研究采用相關(guān)分析明確了癌癥復(fù)發(fā)恐懼對乳腺癌患者創(chuàng)傷后成長的影響，運用結(jié)構(gòu)方程模型探討了社會支持的中介作用，為降低患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼，提高創(chuàng)傷后成長水平的心理干預(yù)提供了參考依據(jù)，同時也對促進乳腺癌患者的身心健康提供了新視角。本研究樣本量偏少且地域較局限，為保證結(jié)果的可靠性，建議在未來的研究中增加樣本量并開展干預(yù)性研究，以期為臨床實踐提供更加可靠的證據(jù)和資料。