周麗娟 卞月秋 王茜

（泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州225300）

血液透析是終末期腎臟病患者應(yīng)用最廣泛的替代治療手段[1]?；颊咴陂L(zhǎng)期依賴血液透析維持生存的同時(shí)，因疾病的影響、治療的局限性，使患者普遍經(jīng)歷多種身心不適癥狀。有研究顯示，在血液透析患者癥狀經(jīng)歷中疲勞的發(fā)生率達(dá)60%～97%，且有60%～80%患者同時(shí)伴有睡眠障礙[2-3]。疲勞和睡眠障礙影響了患者的正常功能，增加住院率和病死率，降低生活質(zhì)量[4]。有研究顯示增加體力活動(dòng)對(duì)改善血液透析患者癥狀，提高生活質(zhì)量有著積極作用[5-6]。而運(yùn)動(dòng)是增加體力活動(dòng)的有效手段。有研究者就運(yùn)動(dòng)療法的效果進(jìn)行了一系列研究并得出肯定結(jié)論[7-8]。如陶海燕等[9]研究指出低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)可以改善血液透析引發(fā)的疲乏感，利于患者精神狀態(tài)的改善。八段錦是有氧運(yùn)動(dòng)的一種，它能夠改善神經(jīng)調(diào)節(jié)功能，加強(qiáng)血液循環(huán)，激發(fā)各臟器功能，對(duì)緩解亞健康人群疲勞、癌因性疲勞等效果顯著[10-11]。另外，又因其簡(jiǎn)單易學(xué)，不需借助任何器械，對(duì)環(huán)境要求也低，運(yùn)動(dòng)量也恰到好處，非常適合血液透析患者運(yùn)動(dòng)鍛煉。鑒于此，本研究對(duì)血液透析患者施行八段錦鍛煉并取得一定成效，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2019年6月至12月在本院血液凈化中心行維持性血液透析，主訴感到疲勞的患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①規(guī)律透析時(shí)間≥1年，每周透析3次，每次4小時(shí)；②病情穩(wěn)定,透析期間體質(zhì)指數(shù)增加率＜4%；③肢體活動(dòng)無(wú)障礙；④年齡18～65周歲；⑤中學(xué)以上文化，具備較好的認(rèn)知理解溝通能力；⑥知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有精神疾病、認(rèn)知功能障礙；②存在心腦血管病變等透析并發(fā)癥、影響肺功能的肺部疾病、身體虛弱或肢體殘障無(wú)法進(jìn)行八段錦訓(xùn)練；③中心靜脈置管的患者；④無(wú)法配合本研究，不能堅(jiān)持完成訓(xùn)練者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者知情并簽署同意書(shū)。

本研究共納入患者70例，根據(jù)進(jìn)入研究的順序?qū)⒎蠘?biāo)準(zhǔn)的70例患者編號(hào)為1～70號(hào)，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各35例。將觀察組的35例患者安排在每周一、三、五透析，且集中在同一透析區(qū)域；對(duì)照組的35例患者安排在每周二、四、六透析。研究中，觀察組2例因不能堅(jiān)持進(jìn)行八段錦練習(xí)予以排除，對(duì)照組1例因轉(zhuǎn)至他院透析自行退出。最終觀察組33例，對(duì)照組34例完成研究。兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)及干預(yù)前的疲勞和睡眠量表得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理，指導(dǎo)患者進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白、低鹽低鉀的食物，同時(shí)控制飲水量；指導(dǎo)患者正確用藥和觀察藥物的副作用；指導(dǎo)患者勞逸結(jié)合，增強(qiáng)機(jī)體免疫能力從而提高患者的自我管理能力；向患者家屬講解相關(guān)注意事項(xiàng)，同時(shí)說(shuō)明家庭支持對(duì)患者疲勞癥狀控制的重要性以提高其家庭支持度[12-14]；給予患者心理上的疏導(dǎo)，緩解其緊張、焦慮心理[15]。

1.2.2 觀察組 觀察組在常規(guī)治療護(hù)理基礎(chǔ)上給予八段錦鍛煉。

1.2.2.1 實(shí)施前培訓(xùn) 工作人員培訓(xùn)：選取6名在血透室工作3年以上的護(hù)士為培訓(xùn)員，并邀請(qǐng)我院中醫(yī)科熟悉八段錦鍛煉方法的醫(yī)師對(duì)上述6名培訓(xùn)員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。培訓(xùn)的內(nèi)容包括八段錦的步驟、動(dòng)作的要領(lǐng)、注意事項(xiàng)以及錯(cuò)誤動(dòng)作的解說(shuō)等。培訓(xùn)時(shí)間為3天，培訓(xùn)后經(jīng)培訓(xùn)老師考核合格后方可對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)。

患者培訓(xùn)：由6名培訓(xùn)員按照八段錦步驟、注意事項(xiàng)對(duì)納入的患者進(jìn)行為期1周的培訓(xùn)，考核合格后正式進(jìn)入研究。

1.2.2.2 八段錦的實(shí)施 研究團(tuán)隊(duì)依據(jù)“改善全球腎臟疾病預(yù)后組織(KDIGO)最新指南中關(guān)于慢性腎臟病活動(dòng)建議[16]并結(jié)合血液透析患者特點(diǎn)以及八段錦各動(dòng)作功能選擇合適的八段錦動(dòng)作，最終確定的運(yùn)動(dòng)方案為站式八段錦第四勢(shì)、第六勢(shì)、第七勢(shì)；坐式八段錦第八勢(shì)，訓(xùn)練參照《健身氣功八段錦》（2003年第一版）[17]的步驟和要領(lǐng)進(jìn)行。①運(yùn)動(dòng)的頻率：美國(guó)腎臟病雜志的一項(xiàng)薈萃分析顯示，該類患者的每周運(yùn)動(dòng)以3～4次為宜[18]，本研究每周運(yùn)動(dòng)3次；②運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間：文獻(xiàn)顯示運(yùn)動(dòng)要求持續(xù)時(shí)間在20～60分鐘之間[19]，其中以30分鐘為多[20]。故本研究將透析前和透析后運(yùn)動(dòng)時(shí)間定為30分鐘，透析中的運(yùn)動(dòng)時(shí)間為20分鐘；③干預(yù)持續(xù)時(shí)間：有Meta分析顯示，最常見(jiàn)的干預(yù)持續(xù)時(shí)間為3個(gè)月[18]。故本研究的總體干預(yù)時(shí)間為3個(gè)月。

血液透析前后實(shí)施站式八段錦第四勢(shì)、第六勢(shì)、第七勢(shì)，具體做法如下：

第四勢(shì)，a:兩腿緩慢挺膝伸直，同時(shí)掌心向后，指尖向下伸直兩臂，目視前方，然后手臂上下運(yùn)動(dòng)，伴吸氣，掌心向外，外旋兩臂，同時(shí)頭轉(zhuǎn)向左后方，略停頓，眼睛視左斜后方；b:松腰沉髖，身體重心慢慢下降，略屈膝關(guān)節(jié)，呼氣，掌心向下，指尖向前，內(nèi)旋手臂且放于髖旁，眼睛視前方；c:同動(dòng)作a，僅左右相反；d:同動(dòng)作b。本勢(shì)動(dòng)作一左一右為1次，共做3次，第3次最后一動(dòng)作時(shí)，兩腿略屈，指尖相對(duì)，掌心向下，兩掌置于腹前，目視前方。

第六勢(shì)，a:兩腿伸直站立，吸氣，肘關(guān)節(jié)伸直，向上舉起手臂，掌心向前，目視前方；b:呼氣，屈肘，掌心向下，指尖相對(duì)，兩臂置于胸前，目視前方；c:手臂上下運(yùn)動(dòng)并吸氣，兩臂外旋，掌心向上，兩掌順腋下向后插，目視前方；d:呼氣，掌心沿脊柱兩側(cè)向下按摩至臀部，隨之前傾身體，兩掌繼續(xù)向下按摩經(jīng)腳兩側(cè)置于腳面，抬頭，略停，目視前下方；e:兩掌向地面伸直，后用手臂帶動(dòng)上身起立，掌心向前，上舉兩臂，目視前方。本勢(shì)一上一下為1次，共做6次。完成后，重心緩緩下降，膝關(guān)節(jié)略屈，掌心向下，指尖向前，置于腹前，目視前方。技術(shù)要點(diǎn)：掌心經(jīng)腋下時(shí)應(yīng)盡量旋轉(zhuǎn)腕部，手伸至腳面時(shí)要充分沉肩。起身時(shí)需手臂上舉帶動(dòng)上身立起。

第七勢(shì)，a:身體重心置于右腳，左腳向左邁步，兩腿緩緩屈膝半蹲呈馬步，兩掌握拳，置于腰側(cè)，拳心朝上，目視前方；b:緩慢用力出左拳，呼氣，拳眼朝上，與肩同高，視左拳沖出方向瞪目；c:吸氣，左臂內(nèi)旋，以拳變掌，虎口朝下，目視左掌，左臂外旋，肘關(guān)節(jié)略屈，左掌向左纏繞，變掌心向上后握拳，目視左拳；屈肘，回收左拳至腰側(cè)，拳眼朝上，目視前方；d～f同動(dòng)作a～c，唯左右相反。本勢(shì)一左一右為1次，共做3次。完成3次后，身體重心右移，左腳回收呈并步站立，同時(shí)兩拳變掌，自然垂于體側(cè)，目視前方。要領(lǐng)：馬步要正，馬步的高低可根據(jù)自己腿部的力量靈活掌握，左右沖拳時(shí)怒目瞪眼，同時(shí)腳趾抓地。

血液透析過(guò)程中實(shí)施坐式八段錦第八勢(shì)，具體做法如下：身體坐直，雙腿前伸，非透析側(cè)手放于腿上，全身放松。吸氣，非透析側(cè)手沿著雙腿向前伸，至手攀住腳，同時(shí)慢慢呼氣，停頓幾秒（膝蓋不要彎曲），隨后手隨身體回收，同時(shí)吸氣，如此做24次，再收足端坐。技術(shù)要點(diǎn)：手攀到腳時(shí)，雙腳要用力向后勾，手臂向前，牽拉背部，如果手無(wú)法攀到腳，可以盡力向前伸手臂代替；手前伸時(shí)呼氣，手回收，身體正坐時(shí)吸氣。

1.2.2.3 注意事項(xiàng) ①血液透析后鍛煉待內(nèi)瘺處壓迫止血后再進(jìn)行；②運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度要以個(gè)體的基礎(chǔ)心率為標(biāo)準(zhǔn)，簡(jiǎn)便的計(jì)算方式為運(yùn)動(dòng)時(shí)最大心率可達(dá)170減去個(gè)人年齡；③若鍛煉過(guò)程中患者出現(xiàn)胸悶、氣喘、頭疼、呼吸困難等癥狀應(yīng)立即停止鍛煉，及時(shí)處理。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.2.3.1 疲勞程度 采用Piper疲乏修訂量表(Revised Piper Fatigue Scale,RPFS)評(píng)價(jià)患者的疲勞程度[21]。此量表由Piper等修訂，并于2003年由So等翻譯成中文版，并被廣泛運(yùn)用于血液透析患者疲勞癥狀的測(cè)量，具有良好的信效度[22-24]。該量表共有4個(gè)維度（行為、情感、感覺(jué)、認(rèn)知），22個(gè)條目，每個(gè)條目均采用0～10分的評(píng)分法，將各條目的得分相加再除以所填條目的個(gè)數(shù)即為量表得分。1～3分為輕度疲勞，4～6分為中度疲勞，7～10分為重度疲勞。

1.2.3.2 睡眠質(zhì)量 采用中文版匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表對(duì)患者的睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)[25]。該量表包含18個(gè)自評(píng)條目，7個(gè)維度，分別評(píng)價(jià)患者主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物及日間功能障礙。每個(gè)維度記分為0～3分，累計(jì)各維度得分為該量表總分，得分越高，表明睡眠質(zhì)量越差。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，描述性分析采用±s、頻數(shù)等，統(tǒng)計(jì)推斷采用t檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)等，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后疲勞得分比較 干預(yù)前，兩組疲勞總分及4個(gè)維度得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后觀察組疲勞總分及4個(gè)維度得分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者干預(yù)前后睡眠得分比較 干預(yù)前，兩組睡眠得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，干預(yù)組睡眠質(zhì)量總分及各維度得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 八段錦鍛煉可以改善患者疲勞癥狀 疲勞是一種主觀感受，表現(xiàn)為虛弱、精力不足、持續(xù)的精疲力竭感[26]，是血液透析患者常見(jiàn)的癥狀之一。Jhamb等[27]研究指出，對(duì)血液透析患者而言，疲乏癥狀的緩解甚至比生存更為重要。因此，降低血液透析患者疲勞癥狀是臨床工作的重點(diǎn)。長(zhǎng)期血液透析疲勞患者是處于虛實(shí)夾雜的狀態(tài)，正虛為本，常兼夾濕、濁、瘀、毒等實(shí)邪。故臨床干預(yù)因以扶正為主，兼以祛邪。八段錦通過(guò)調(diào)節(jié)全身經(jīng)絡(luò)，達(dá)到增強(qiáng)脾胃功能，祛濕泄?jié)岬茸饔?。有研究?duì)131例慢性疲勞患者進(jìn)行18周的干預(yù)，發(fā)現(xiàn)實(shí)施八段錦干預(yù)的小組疲勞癥狀較對(duì)照組明顯緩解[28]。張聰?shù)萚11]和邱萍等[29]研究也同樣發(fā)現(xiàn)八段錦鍛煉在管理患者疲勞癥狀中的優(yōu)勢(shì)。本研究采用的八段錦第四式可以通過(guò)扭頭旋臂等動(dòng)作刺激手三陰、三陽(yáng)，足三陰、三陽(yáng)，從而刺激五臟六腑；第六式重點(diǎn)疏通足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，并補(bǔ)腎固精，調(diào)理臟腑，通過(guò)充沛腎氣而至意和；第七式刺激足太陰脾經(jīng)和足厥陰肝經(jīng)，并通過(guò)腳跟上提調(diào)動(dòng)整個(gè)身體的十二經(jīng)絡(luò)和任督二脈的氣血活性[30]。上述三個(gè)動(dòng)作共同作用進(jìn)一步起到調(diào)節(jié)異常情緒，增加機(jī)體新陳代謝，促進(jìn)重要臟器的血流灌注，提高機(jī)體心力儲(chǔ)備[31]，振奮精神的作用。本研究結(jié)果顯示，采用八段錦運(yùn)動(dòng)的患者其疲勞量表各維度得分均明顯低于對(duì)照組，其結(jié)果與Straub CK等[20]研究結(jié)果一致，從而表明其在降低患者疲勞癥狀中的作用。

表2 兩組患者干預(yù)前后疲勞得分比較（分，±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后疲勞得分比較（分，±s）

疲勞 對(duì)照組（n=34） 觀察組（n=33） 對(duì)照組（n=34） 觀察組（n=33）行為 5.02±1.12 4.98±1.30 0.14 0.89 4.98±1.76 4.15±1.28 2.26 0.03情感 4.84±1.43 4.89±1.16 0.16 0.87 4.90±1.32 4.02±1.04 3.10 ＜0.01感覺(jué) 5.07±1.51 4.99±1.07 0.26 0.80 5.13±1.26 3.94±1.53 3.55 ＜0.01認(rèn)知 4.46±1.14 4.50±1.26 0.14 0.89 4.49±1.08 3.85±1.17 1.64 0.11總分 4.79±1.73 4.81±1.08 0.06 0.95 4.81±1.56 3.89±1.36 2.63 0.01干預(yù)前 t P 干預(yù)后 t P

表3 兩組患者干預(yù)前后睡眠得分比較（分，±s）

表3 兩組患者干預(yù)前后睡眠得分比較（分，±s）

干預(yù)前 干預(yù)后睡眠質(zhì)量t P t P 對(duì)照組（n=34） 觀察組（n=33） 對(duì)照組（n=34） 觀察組（n=33）主觀睡眠質(zhì)量 1.86±0.17 1.81±0.09 1.54 0.13 1.81±0.16 1.65±0.49 2.26 0.03入睡時(shí)間 2.35±0.07 2.37±0.07 1.20 0.23 2.07±0.27 0.86±0.69 9.99 ＜0.01睡眠時(shí)間 1.76±0.58 1.77±0.20 0.10 0.92 1.78±0.20 0.98±0.48 9.10 ＜0.01睡眠效率 1.89±0.20 1.90±0.17 0.23 0.82 1.77±0.21 1.42±0.69 2.87 0.01睡眠障礙 1.94±0.17 2.01±0.23 1.45 0.15 1.81±0.23 0.85±0.38 12.79 ＜0.01催眠藥物 1.59±0.37 1.55±0.39 0.44 0.66 1.57±0.38 0.71±0.48 8.31 ＜0.01日間功能障礙 2.08±0.21 2.16±0.17 1.75 0.08 1.99±0.14 0.86±0.69 9.50 ＜0.01總分 13.48±0.79 13.59±0.08 0.82 0.42 12.81±0.41 6.71±1.70 20.64 ＜0.01

3.2 八段錦鍛煉可以改善患者睡眠質(zhì)量 睡眠障礙在血液透析患者中普遍存在，主要表現(xiàn)為日間嗜睡、失眠易醒、睡眠質(zhì)量差等，影響健康[32]。在中醫(yī)理論中，睡眠質(zhì)量的下降與心神失養(yǎng)，臟腑功能失調(diào)有關(guān)，尤其是肝脾腎功能的失調(diào)。八段錦具有行氣活血、協(xié)調(diào)臟腑、養(yǎng)氣壯力之效。因此，從理論上說(shuō)八段錦的運(yùn)用在一定程度上可以提高患者的睡眠質(zhì)量。學(xué)者M(jìn)ei-Chuan Chen等[33]據(jù)此進(jìn)行了睡眠質(zhì)量的干預(yù)實(shí)驗(yàn)，并發(fā)現(xiàn)八段錦鍛煉后老年人的睡眠質(zhì)量和睡眠持續(xù)時(shí)間等顯著增加，入睡困難，早醒，多夢(mèng)等癥狀也有明顯緩解；并推薦八段錦鍛煉作為治療失眠的運(yùn)動(dòng)處方。同樣的，張姝媛[34]通過(guò)組織60～80歲社區(qū)老年人群進(jìn)行八段錦鍛煉，發(fā)現(xiàn)老年人的睡眠質(zhì)量明顯改善。本研究中，干預(yù)后患者主觀睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間等方面均有明顯改善，說(shuō)明本研究干預(yù)措施對(duì)提高血液透析患者的睡眠質(zhì)量具有積極意義，這與吳佼佼等[35]報(bào)道一致。其原因?yàn)椋喊硕五\第四式可以調(diào)暢氣機(jī)，從而有利于肝臟的疏泄功能，對(duì)心情抑郁及急躁所致的失眠有較好的調(diào)節(jié)作用[36]；同時(shí)多種動(dòng)作的共同作用還可促進(jìn)腦部血流量增加，促使體內(nèi)內(nèi)啡肽的釋放，使患者獲得鎮(zhèn)靜情緒，從而達(dá)到改善睡眠，提高睡眠質(zhì)量的作用[37]。

4 小結(jié)

長(zhǎng)期行血液透析治療的患者易產(chǎn)生疲勞癥狀，影響患者的生活質(zhì)量。采取了八段錦運(yùn)動(dòng)可改善血液透析患者疲勞和睡眠質(zhì)量，可以在血液透析患者中推廣應(yīng)用。