徐嵐 張殿福 朱峰

診斷相關(guān)組(diagnosis-related groups, DRGs)是廣泛應(yīng)用于醫(yī)保支付、醫(yī)療質(zhì)量及管理評(píng)價(jià)的方法，其基本原理是先按照疾病類別(主要疾病診斷或治療方式)進(jìn)行分組，組內(nèi)再按照疾病嚴(yán)重程度、有無合并癥與并發(fā)癥等進(jìn)行分類，然后將病情復(fù)雜程度相近、醫(yī)療服務(wù)強(qiáng)度相當(dāng)?shù)牟±旁谝黄鹦纬梢粋€(gè)新的類別，再以該類別所涉醫(yī)療服務(wù)作為一個(gè)打包計(jì)量單位進(jìn)行管理或支付[1]。因此，DRGs不僅可以作為費(fèi)用支付的依據(jù)，還可以反映醫(yī)療能力、服務(wù)效率及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[2]。老年醫(yī)學(xué)科診療疾病病種廣泛且復(fù)雜，嚴(yán)重程度及治療手段不一，臨床上常常無法準(zhǔn)確判斷疾病的主要診斷及嚴(yán)重程度。本研究擬通過對(duì)DRGs分組中費(fèi)用異常病案的分析和培訓(xùn)，探索提升老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)生病案首頁填寫水平的可行性，并以此提升老年醫(yī)學(xué)科的疾病管理水平。

1 資料與方法

1.1 資料 收集整理東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院溧水分院老年醫(yī)學(xué)科2019年1～6月及2020年1～6月所有歸檔病案數(shù)據(jù)資料共1575份，其中2019年890份，2020年685份。

1.2 方法

1.2.1 病案首頁數(shù)據(jù)導(dǎo)入DRGs分析系統(tǒng)：將收集到的1575份病案數(shù)據(jù)按《國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)》(江蘇版)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)接口規(guī)范導(dǎo)出，對(duì)病人隱私信息進(jìn)行脫敏處理后導(dǎo)入2018版CN-DRG分組器(編碼版本基于國(guó)家2.0版)。

1.2.2 病案類別及首頁質(zhì)量判定：借助2018版CN-DRG分組器及某公司標(biāo)桿庫(kù)中69家江蘇省三級(jí)醫(yī)院數(shù)據(jù)作為標(biāo)桿水平，各個(gè)DRG病組出院均次費(fèi)用作為DRG病組預(yù)付費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)，并以此標(biāo)桿值篩選異常病案，將其分為極高費(fèi)用病案(實(shí)際費(fèi)用高于標(biāo)桿費(fèi)用3倍的病案)、極低費(fèi)用病案(實(shí)際費(fèi)用低于標(biāo)桿費(fèi)用1/3的病案)及未入組病案(病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量較低，不能通過病案信息系統(tǒng)的病歷基礎(chǔ)校驗(yàn)、HQMS校驗(yàn)規(guī)則、DRG邏輯校驗(yàn)，從而不能分入DRGs病例組，成為未入組病案)。病案首頁中的診斷、手術(shù)與操作填寫符合《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》和《病歷書寫基本規(guī)范》要求，遵循國(guó)際疾病分類ICD-10、ICD-9-CM-3診斷、手術(shù)或操作選擇規(guī)則即為合格病案，其評(píng)價(jià)由本院病案管理科經(jīng)培訓(xùn)的有編碼員資格的編碼員統(tǒng)一判定。

1.2.3 分析與培訓(xùn)：組織經(jīng)過DRGs培訓(xùn)的病案編碼員及老年醫(yī)學(xué)科病案質(zhì)控員根據(jù)合格病案規(guī)則對(duì)提取出的所有異常病案逐份分析，尋找發(fā)生費(fèi)用異常的原因以及診斷、手術(shù)或操作發(fā)生錯(cuò)誤的原因，并進(jìn)行歸納整理。同時(shí)，針對(duì)發(fā)生原因?qū)夏赆t(yī)學(xué)科全體醫(yī)生通過專家培訓(xùn)、小組討論、模擬練習(xí)等方式進(jìn)行培訓(xùn)，并對(duì)所有發(fā)生費(fèi)用異常的病案進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)、重新模擬填寫訓(xùn)練，以促進(jìn)對(duì)DRGs分組原理的掌握，提高病案首頁填寫水平，完善疾病管理。

1.2.4 驗(yàn)證培訓(xùn)效果：對(duì)2020年1～6月出院病人的病案首頁進(jìn)行跟蹤分析，利用同樣的方法抽取并分析出院病案中的極高費(fèi)用病案、極低費(fèi)用病案、未入組病案發(fā)生情況及原因，同時(shí)對(duì)病案首頁診斷、手術(shù)和操作填寫質(zhì)量由上述編碼員統(tǒng)一判斷來檢驗(yàn)醫(yī)生病案首頁填寫水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。培訓(xùn)前后分組錯(cuò)誤發(fā)生情況比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 異常病案原因分析 分析2019年890份病案，其中極高費(fèi)用病案、極低費(fèi)用病案、未入組病案產(chǎn)生的主要原因見表1。

表1 DRGs分組費(fèi)用異常主要原因分析

表2 基于DRGs分組的老年醫(yī)學(xué)科主要疾病病種及不合格病案分布

基于DRGs分組原理，對(duì)老年醫(yī)學(xué)科同期出院病人主要疾病病種及不合格病案進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)主要疾病病種包括缺血性腦病、慢性氣道阻塞病等；不合格病案涉及病種主要有呼吸系統(tǒng)感染/炎癥不伴合并癥與伴隨癥、腦缺血性疾病不伴合并癥與伴隨癥及慢性氣道阻塞病不伴合并癥與伴隨癥等見表2。

2.2 培訓(xùn)前后病案合格率比較 2019年1～6月共收集出院病歷890份，其中極高費(fèi)用病案、極低費(fèi)用病案及未入組病案分別為50份(5.62%)、21份(2.36%)、33份(3.71%)；病案首頁填寫合格率為83.22%。2020年1～6月共收集出院病歷685份，其中極高費(fèi)用病案、極低費(fèi)用病案及未入組病案分別為7份(1.02%)、9份(1.31%)、4份(0.58%)；病案首頁填寫合格率為96.35%，與2019年相比，合格率明顯提升(P<0.05)。

3 討論

我國(guó)自上世紀(jì)80年代后期開始探索按病種付費(fèi)制度改革，近年來,DRGs在我國(guó)的研究開始蓬勃發(fā)展，部分地區(qū)開始制定符合本地醫(yī)保政策的DRGs分組規(guī)則并在臨床試點(diǎn)應(yīng)用[3]。就目前有關(guān)DRGs研究情況來看，主要集中在付費(fèi)機(jī)制、診斷分組、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)等方面[4]。DRGs與病案首頁填寫相關(guān)研究更多地集中在通過增加對(duì)病案首頁填寫培訓(xùn)以提高DRGs分組影響方面[2, 5]，而利用DRGs分組原理反過來指導(dǎo)、提升醫(yī)生病案首頁填寫水平和疾病管理水平的研究還尚未見報(bào)道。本研究利用69家江蘇省三級(jí)醫(yī)院DRGs各病組均次費(fèi)用作為標(biāo)桿值來篩選我院老年醫(yī)學(xué)科出院病歷中極高費(fèi)用病案、極低費(fèi)用病案及未入組病案，探索我院老年醫(yī)學(xué)科發(fā)生異常病案的原因。

本研究發(fā)現(xiàn),我院老年醫(yī)學(xué)科發(fā)生極高費(fèi)用病案、極低費(fèi)用病案及未入組病案的發(fā)生率分別為5.62%、2.36%及3.71%，其中極高費(fèi)用病案較文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率高[6]，極低費(fèi)用病案及未入組病案無相關(guān)文獻(xiàn)可比較。其發(fā)生的主要原因是醫(yī)生對(duì)DRGs分組的意義不明，主要診斷、主要手術(shù)操作選擇錯(cuò)誤、其他診斷或其他手術(shù)操作遺漏等，說明醫(yī)生填寫病案首頁時(shí)的思維方式不能滿足DRGs管理的需求。病案首頁填寫水平不高，也有可能是疾病管理不規(guī)范，導(dǎo)致診斷、操作及手術(shù)填寫等出現(xiàn)差錯(cuò)或遺漏等。本研究針對(duì)DRGs分組中異常費(fèi)用病案，快速高效地獲取病案首頁可能存在的問題，并通過對(duì)病案首頁診斷、操作及手術(shù)填寫錯(cuò)誤等原因進(jìn)行分析，尋找影響首頁質(zhì)量的根源并進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)，提高了老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)生對(duì)DRGs分組原理的理解和病案首頁填寫水平。

老年醫(yī)學(xué)科的醫(yī)療特點(diǎn)是善于處理老年人多種共存的慢性健康問題，并兼顧并發(fā)癥的診治。這使得醫(yī)生容易在病案首頁填寫時(shí)出現(xiàn)主要診斷、主要手術(shù)操作選擇錯(cuò)誤、其他診斷或其他手術(shù)操作遺漏等錯(cuò)誤，導(dǎo)致出現(xiàn)異常病案，并影響病案首頁質(zhì)量及DRGs績(jī)效評(píng)價(jià)。通過基于DRGs分組費(fèi)用異常的典型病案分析，尋找發(fā)生原因并進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)，醫(yī)生能以DRGs分組原則為基礎(chǔ)，填寫病案首頁診療情況時(shí)在綜合考慮疾病嚴(yán)重和復(fù)雜程度的同時(shí)，需結(jié)合本次住院醫(yī)療診治需要及醫(yī)療資源的消耗強(qiáng)度，提高老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)生病案首頁填寫水平，才能準(zhǔn)確體現(xiàn)老年醫(yī)學(xué)科的醫(yī)療服務(wù)效能及疾病管理水平。同時(shí)，通過分析DRGs入組病種情況及相關(guān)指標(biāo)，進(jìn)一步了解收治病種類型的優(yōu)勢(shì)與不足，能夠有針對(duì)性地提高臨床診療能力，進(jìn)一步促進(jìn)老年醫(yī)學(xué)科發(fā)展。