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        神經(jīng)安定藥惡性綜合征病例報告1例

        2021-12-04 09:46:54高佳劉劍南
        實用老年醫(yī)學 2021年5期

        高佳 劉劍南

        1 病例資料

        病人女,79歲,“上腹隱痛伴嘔吐咖啡色液體9 h”入院。既往有“原發(fā)性高血壓”病史,因近期血壓平穩(wěn),無需服用降壓藥,有“精神分裂癥”病史近40年,規(guī)律口服“奧氮平、奮乃靜”治療,晚間服用“思諾思、舒樂安定、氯硝安定”,目前因嘔吐停用上述藥物,否認糖尿病、冠心病等病史。入院查體:體溫38.3 ℃,脈率100次/min,呼吸16次/min,血壓165/62 mmHg;營養(yǎng)一般,面色蒼白,神志欠清,精神萎,強直體位。全身皮膚黏膜無黃染,未見瘀點、瘀斑,無肝掌及蜘蛛痣,全身淺表淋巴結未及腫大。兩肺呼吸音粗,雙下肺聞及濕啰音。心律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹稍膨隆,全腹軟,劍突下輕壓痛,余無明顯壓痛及反跳痛,Murphy征陰性,麥氏點壓痛陰性。雙下肢無明顯浮腫。生理反射存在,病理反射未引出。入院完善檢查,血常規(guī):WBC為4.4×109/L,RBC為2.32×1012/L,中性粒細胞百分比(N%)為74.9%,PLT為83×109/L,Hb為80 g/L。糞便常規(guī)及隱血:正常。凝血功能:活化部分凝血活酶時間(APTT)為42.70 s,凝血酶原時間(PT)為13.70 s。生化:白蛋白為24.80 g/L,AST為62 U/L,血淀粉酶為146 IU/L;hs-CRP為97.3 mg/L。甲狀腺功能:甲狀腺激素為0.318μIU/mL,四碘甲狀腺原氨酸(T4)為58.56 nmol/L,三碘甲狀腺原氨酸(T3)為0.30 ng/mL,游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)為1.56 pmol/L。腫瘤標志物:糖類抗原19-9為51.85 U/mL,余項正常。頭胸+全腹部CT:雙側腦室周圍白質(zhì)缺血性改變,兩肺少許感染,肝硬化,脾腫大;診斷為“上消化道出血:消化性潰瘍?消化道腫瘤?急性糜爛出血性胃炎?肺部感染,原發(fā)性高血壓,精神分裂癥”。入院給予禁食、加強抑酸、抑制消化液分泌、保護胃黏膜、抗感染、補液、擴容、維持有效循環(huán)血量,維持水、電解質(zhì)平衡等治療。入院后病人未再持續(xù)嘔吐,持續(xù)發(fā)熱,無大汗,體溫波動在38~39 ℃,入院治療4 d后完善檢查,降鈣素原為0.319μg/L,甲型、乙型流感病毒抗原陰性,復查血常規(guī)未見WBC、N%明顯升高。且病人家屬拒絕行腰椎、骨髓穿刺等有創(chuàng)檢查。請呼吸科會診協(xié)助診治,結合病人高齡、臥床、嘔吐等病史,初步考慮吸入性肺炎,升級抗感染治療為“頭孢哌酮舒巴坦3.0 g每8 h 1次聯(lián)合丁胺卡那0.6 g,1次/d”。入院治療9 d后病人仍持續(xù)高熱,體溫高達39~41 ℃,給予非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素退熱治療無效,請重癥醫(yī)學科會診,再次調(diào)整抗感染治療方案為“泰能0.5 g每8 h 1次聯(lián)合左氧氟沙星0.6 g,1次/d”,持續(xù)2 d,同時加強痰液引流,營養(yǎng)支持,改善低蛋白血癥治療,病人體溫仍無下降趨勢,繼續(xù)完善檢查,G試驗、GM試驗、甲型/乙型流感病毒抗原、中段尿培養(yǎng)、血培養(yǎng)、痰細菌培養(yǎng)、痰真菌培養(yǎng)均為陰性。心臟彩超未顯示心內(nèi)膜炎可能。最終進行多學科診療(MDT),其中神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)病人基礎有精神分裂癥病史40年,入院后因嘔吐停用“奧氮平+奮乃靜”、“舒樂安定+思諾思”治療,結合病人持續(xù)高熱、肌緊張,抗感染治療效果不佳,高度懷疑為神經(jīng)安定藥惡性綜合征(neuroleptics malignant syndrome, NMS)。予停用抗生素,同時恢復“奧氮平+奮乃靜”及病人長期口服的失眠藥“舒樂安定+思諾思”治療,同時冰毯降溫,病人體溫逐漸降至正常,后期針對NMS,監(jiān)測相關血液指標,發(fā)現(xiàn)肌酐、BUN、肌酸激酶、肌紅蛋白水平無明顯異常。

        2 討論

        NMS是一種嚴重的藥物不良反應,常常引發(fā)高熱等癥狀,甚至可能導致病人有生命危險。早在1968年,Delay和Deniker就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)NMS的存在。直到20世紀80年代,他才被收錄在《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》(DSM3)中。NMS可能發(fā)生在任何年齡層人群,其總發(fā)病率為0.02%~3.23%,且男性發(fā)病率高于女性[1]。

        NMS的主要臨床表現(xiàn)為體溫升高、肌肉強直、震顫、植物神經(jīng)功能紊亂(心動過速、呼吸急促、血壓波動等)以及精神狀態(tài)改變 (包括譫妄等)。這類病人通常對抗膽堿能藥物反應遲鈍,有不明原因的熱休克、大汗、吞咽困難、意識水平由混亂到昏迷以及肌酸激酶水平升高。研究還發(fā)現(xiàn),精神狀態(tài)變化和肌肉僵硬先于體溫升高和自主神經(jīng)失調(diào)出現(xiàn)[2]。NMS的并發(fā)癥有心臟和呼吸衰竭、吸入性肺炎、肺栓塞、彌漫性血管內(nèi)凝血,以及由缺氧引起的持續(xù)性長期認知后遺癥[3]。但因老齡病人常合并多種重要器官疾病,老年人的NMS往往較難發(fā)現(xiàn),正如本案例中病人因嘔吐就診,入院后開始出現(xiàn)發(fā)熱,且神志清,精神尚可,因此發(fā)熱原因首先考慮為吸入性肺炎,但經(jīng)反復更換及升級抗感染治療方案,病人仍有高熱。因病人為79歲老年人,基礎疾病多,基礎情況差,任何原因的高熱都會導致病人出現(xiàn)心動過速、呼吸急促、血壓波動等植物神經(jīng)功能紊亂以及精神狀態(tài)改變等癥狀,從而給明確發(fā)熱原因帶來了一定困難。

        NMS通常在開始抗精神病治療后4周內(nèi)出現(xiàn),但2/3的病例在第1周內(nèi)出現(xiàn)[1-2]。Caroff等[4]報道,16%的病人在服用抗精神病藥物后24 h內(nèi)出現(xiàn)NMS癥狀,其中66%在第1周內(nèi)出現(xiàn),96%在抗精神病藥物治療后4周內(nèi)出現(xiàn)。然而,極個別病人在服用相同劑量的抗精神病藥物數(shù)月甚至數(shù)年后發(fā)生NMS[3]。既往的研究發(fā)現(xiàn),雖然幾乎所有的抗精神病藥物均可引起NMS,但極少數(shù)情況下可以由安定類抗精神藥減量引起。本案例的難點是病人因消化道出血停止服用奧氮平、奮乃靜、舒樂安定、思諾思后開始出現(xiàn)發(fā)熱,臨床工作中不常見,外加老年病人基礎情況復雜,為臨床診斷治療帶來了第二個難點。

        在臨床工作中,尤其面對眾多老年病人,如何預防NMS的發(fā)生至關重要。目前圍繞NMS的一項前瞻性研究表明,NMS病人血清鐵水平低,缺鐵可能是NMS的一個危險因素[5]。老年人基礎疾病多和存在較多的并發(fā)癥,且亞洲發(fā)展中國家的人群均存在缺鐵現(xiàn)象,因此老年病人陰性檢查結果的制定標準顯得尤為重要[6]。另一項研究發(fā)現(xiàn),氟苯那嗪癸酸鹽的使用也是NMS的一項危險因素[7]。研究還發(fā)現(xiàn),存在并發(fā)癥或其他年齡相關風險因素的病人更具易感性。這些風險因素包括多種藥物聯(lián)合使用、脫水、營養(yǎng)不良、抗精神類藥物的快速或非胃腸道給藥、酒精中毒,尤其是藥物戒斷反應、加用抗膽堿藥物和鋰劑。某些特定狀況下,如器質(zhì)性腦綜合征和焦慮、疲勞等情緒障礙的病人更易患NMS[8]。雖然普遍認為NMS與使用高效的老一代抗精神病藥物有關,如氟哌啶醇,但也有報道稱與新一代抗精神病藥物有關,通常人們對新型非典型藥物的安全性會抱有更高的期望,但這在實踐中并沒有得到證實[9]。由于NMS的發(fā)生風險隨著危險因素的增加而增加,因此NMS的預防和管理就顯得非常重要。為了更好地了解NMS和其他相關情況的區(qū)域差異和區(qū)域共性,有效地預防和管理NMS,目前多中心國際研究正在進行。

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