趙龍姝，辛婕琛，徐雪亮

（上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，上海 200052）

自身免疫疾病是指機(jī)體對(duì)自身抗原發(fā)生免疫反應(yīng)而導(dǎo)致自身組織損害的疾病。臨床上常使用免疫抑制劑對(duì)自身免疫疾病患者進(jìn)行治療。長(zhǎng)期用藥治療可抑制該病患者機(jī)體內(nèi)細(xì)胞及體液的免疫功能，進(jìn)而增加其發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)。重癥肺炎是自身免疫疾病患者在用藥治療過(guò)程中出現(xiàn)的一種并發(fā)癥。自身免疫系統(tǒng)疾病患者合并重癥肺炎后,可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征及多臟器功能衰竭等并發(fā)癥。為控制其病情，臨床上常對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣?；颊哌M(jìn)行機(jī)械通氣后可出現(xiàn)吞咽功能降低、咳嗽反射減弱、氣道分泌物增加及不能自行排痰等現(xiàn)象，進(jìn)而可增加其發(fā)生肺部感染、通氣不良及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。排痰是機(jī)械通氣治療中的重要部分，排痰過(guò)頻或排痰不及時(shí)均可影響患者的氣道情況，從而可加重其病情。機(jī)械通氣患者痰液的黏彈性與其能否順利排痰密切相關(guān)。鹽酸氨溴索是治療慢性阻塞性肺疾病和急性呼吸窘迫綜合征的一線(xiàn)藥物，該藥具有良好的黏痰溶解作用及潤(rùn)滑呼吸道作用[3-4]。胰蛋白酶是一種肽鏈內(nèi)切酶，對(duì)精氨酸和賴(lài)氨酸肽鏈具有選擇性水解作用，可將天然蛋白、變性蛋白、纖維蛋白及黏蛋白等水解為多肽或氨基酸。由于血清中含有非特異性抑肽酶，因此胰蛋白酶不會(huì)消化正常組織，而是分解黏痰、膿性痰等黏性分泌物。目前，臨床上對(duì)自身免疫系統(tǒng)疾病合并重癥肺炎患者的治療主要以抗炎、化痰為主[5-6]。本次研究主要是對(duì)比用鹽酸氨溴索與胰蛋白酶對(duì)接受機(jī)械通氣的自身免疫系統(tǒng)疾病合并重癥肺炎患者進(jìn)行治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019 年1 月至2020 年1 月期間在上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院進(jìn)行機(jī)械通氣的62 例自身免疫系統(tǒng)疾病合并重癥肺炎患者作為研究對(duì)象。在這62 例患者中，有男性患者27 例，女性患者35 例；其年齡為48 ～88 歲，平均年齡為71 歲；其中類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、皮肌炎、銀屑病性關(guān)節(jié)炎及系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者分別為37 例、15 例、4 例、4 例及2 例；其中接受氣管切開(kāi)機(jī)械通氣及氣管插管機(jī)械通氣的患者分別為19 例和43 例。將這62 例患者隨機(jī)分為鹽酸氨溴索組（n=31）和胰蛋白酶組（n=31）。兩組患者的一般資料相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)兩組患者均進(jìn)行機(jī)械通氣，并對(duì)其進(jìn)行抗炎治療及營(yíng)養(yǎng)支持。定時(shí)對(duì)患者進(jìn)行排痰，以保持其氣道通暢，并每隔2 h 對(duì)其進(jìn)行一次翻身拍背。在此基礎(chǔ)上，對(duì)胰蛋白酶組患者使用胰蛋白酶進(jìn)行治療，方法是：讓患者霧化吸入胰蛋白酶，1.25 萬(wàn)U/ 次，4 次/d。對(duì)鹽酸氨溴索組患者使用鹽酸氨溴索進(jìn)行治療，方法是：讓患者霧化吸入鹽酸氨溴索，30 mg/ 次，4 次/d。兩組患者均連續(xù)治療5 d。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者中痰液黏稠度為Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度患者的占比、痰栓掛壁患者的占比、其CPIS、各項(xiàng)炎癥指標(biāo)（血清IL-6、降鈣素原及C- 反應(yīng)蛋白的水平）、使用呼吸機(jī)的時(shí)間及出現(xiàn)不良反應(yīng)的情況。將患者的痰液黏稠度分為Ⅰ度、Ⅱ度及Ⅲ度三個(gè)等級(jí)。1）Ⅰ度：痰液如米湯樣或泡沫樣，排痰時(shí)痰液不會(huì)滯留在吸痰管的內(nèi)壁上。2）Ⅱ度：痰液較黏稠，排痰時(shí)會(huì)有少量痰液滯留在吸痰管內(nèi)壁上，但易被水沖洗干凈。3）Ⅲ度：痰液呈黃色且黏稠度較高，排痰時(shí)會(huì)有大量痰液滯留在吸痰管的內(nèi)壁且不易被水沖洗干凈。使用CPIS 從體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣管分泌物、氧合情況、胸部影像浸潤(rùn)影的進(jìn)展情況及氣道分泌物培養(yǎng)六個(gè)方面對(duì)患者肺部感染的情況進(jìn)行評(píng)分。最高分為12 分?；颊叩姆?jǐn)?shù)越低，表示其肺部感染的程度越輕[3]。使用免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)患者血清IL-6 水平及降鈣素原的水平，使用免疫投射比濁法檢測(cè)患者血清C-反應(yīng)蛋白的水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)本次研究的數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0 進(jìn)行處理。計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者中痰液黏稠度為Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度患者的占比及痰栓掛壁患者的占比

接受治療后，與氨溴索組患者相比，胰蛋白酶組患者中痰液黏稠度為Ⅰ度及Ⅱ度患者的占比均更高，痰液黏稠度為Ⅲ度患者的占比及痰栓掛壁患者的占比均更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者中痰液黏稠度為Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度患者的占比及痰栓掛壁患者的占比[例（%）]

2.2 兩組患者的CPIS

接受治療前，胰蛋白酶組患者的CPIS 為（9.32±1.58）分，鹽酸氨溴索組患者的CPIS 為（9.29±1.44）分。接受治療前，兩組患者的CPIS 相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。接受治療后，胰蛋白酶組患者的CPIS 為（3.74±1.26）分，鹽酸氨溴索組患者的CPIS 為（6.35±1.17）分。接受治療后，與鹽酸氨溴索組患者相比，胰蛋白酶組患者的CPIS 更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的CPIS（分，± s）

表2 兩組患者的CPIS（分，± s）

組別 例數(shù) 治療前 治療后胰蛋白酶組 31 9.32±1.58 3.74±1.26鹽酸氨溴索組 31 9.29±1.44 6.35±1.17 t 值 0.078 8.451 P 值 0.938 0.000

2.3 兩組患者的各項(xiàng)炎癥指標(biāo)

接受治療前，胰蛋白酶組患者血清IL-6 的水平為（170.58±35.95）pg/ml，血清降鈣素原的水平為（5.14±4.11）ng/L，血清C-反應(yīng)蛋白的水平為（101.26±21.58）ng/L；鹽酸氨溴索組患者血清IL-6 的水平為（177.52±32.93）pg/ml，血清降鈣素原的水平為（4.92±4.08）ng/L，血清C- 反應(yīng)蛋白的水平為（96.61±23.94）ng/L。接受治療前，兩組患者血清IL-6、降鈣素原及C-反應(yīng)蛋白的水平相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。接受治療后，胰蛋白酶組患者血清IL-6 的水平為（52.03±19.06）pg/ml，血清降鈣素原的水平為（0.63±0.68）ng/L，血清C- 反應(yīng)蛋白的水平為（35.97±14.94）ng/L；鹽酸氨溴索組患者血清IL-6的水平為（77.13±20.44）pg/ml，血清降鈣素原的水平為（0.97±0.96）ng/L，血清C-反應(yīng)蛋白的水平為（47.58±13.66）ng/L。接受治療后，與鹽酸氨溴索組患者相比，胰蛋白酶組患者血清IL-6、降鈣素原及C-反應(yīng)蛋白的水平均更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3、表4 及表5。

表3 兩組患者血清IL-6 的水平（pg/ml，± s）

表3 兩組患者血清IL-6 的水平（pg/ml，± s）

組別 例數(shù) 治療前 治療后胰蛋白酶組 31 170.58±35.95 52.03±19.06鹽酸氨溴索組 31 177.52±32.93 77.13±20.44 t 值 0.792 5.000 P 值 0.431 0.000

表4 兩組患者血清降鈣素原的水平（ng/L，± s）

表4 兩組患者血清降鈣素原的水平（ng/L，± s）

組別 例數(shù) 治療前 治療后胰蛋白酶組 31 5.14±4.11 0.63±0.68鹽酸氨溴索組 31 4.92±4.08 1.97±0.96 t 值 0.211 6.341 P 值 0.833 0.000

表5 兩組患者血清C-反應(yīng)蛋白的水平（ng/L，± s）

表5 兩組患者血清C-反應(yīng)蛋白的水平（ng/L，± s）

組別 例數(shù) 治療前 治療后胰蛋白酶組 31 101.26±21.58 35.97±14.94鹽酸氨溴索組 31 96.61±23.94 47.58±13.66 t 值 0.803 3.193 P 值 0.425 0.002

2.4 兩組患者使用呼吸機(jī)的時(shí)間及出現(xiàn)不良反應(yīng)的情況

接受治療后，與鹽酸氨溴索組患者相比，胰蛋白酶組患者使用呼吸機(jī)的時(shí)間更短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。接受治療后，兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表6。

表6 兩組患者使用呼吸機(jī)的時(shí)間及出現(xiàn)不良反應(yīng)的情況

3 討論

自身免疫系統(tǒng)疾病合并重癥肺炎患者具有病情進(jìn)展迅速、病情易惡化、死亡率高及預(yù)后差等特點(diǎn)。該病患者在發(fā)病初期的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，隨著病情的進(jìn)展其肺部的黏性分泌物逐漸增多，其排痰功能降低，致使其出現(xiàn)氣道阻塞及肺部反復(fù)感染的現(xiàn)象，最終導(dǎo)致其發(fā)生肺功能障礙。良好的氣道管理可幫助患者恢復(fù)肺順應(yīng)性，提高肺部的氧合作用，降低病死率。痰液的黏稠度主要與痰液中酸性糖蛋白的含量及電解質(zhì)的含量有關(guān)。胰蛋白酶是一種酵素蛋白質(zhì)，其可通過(guò)溶解肽鏈消化變性蛋白質(zhì)。胰蛋白酶對(duì)機(jī)體的正常組織基本無(wú)損傷或損傷極小，因此臨床上常將其用于對(duì)纖維素性和膿性滲出物或血栓凝塊的分解中。在本次研究中，對(duì)胰蛋白酶組患者進(jìn)行霧化吸入治療可將藥液直接作用于其氣道內(nèi)，藥液可充分將黏稠的痰液、已形成的痰痂及氣道內(nèi)的炎癥因子分解消化，然后借助纖毛運(yùn)動(dòng)或經(jīng)人工排痰將痰液排出體外。需要注意的是，胰蛋白酶在水溶液中的性質(zhì)不穩(wěn)定，其溶解后的藥物效價(jià)下降較快，因此該藥需在溶解后的4 h 內(nèi)用完。此外，胰蛋白酶可影響機(jī)體的凝血機(jī)制，當(dāng)患者存在氣道出血的情況時(shí)需謹(jǐn)慎使用。本次研究的結(jié)果證實(shí)，與使用鹽酸氨溴索相比，使用胰蛋白酶對(duì)接受機(jī)械通氣的自身免疫系統(tǒng)疾病合并重癥肺炎患者進(jìn)行治療的效果更好，可有效地改善其臨床癥狀，減輕其氣道的炎癥反應(yīng)，縮短其使用呼吸機(jī)的時(shí)間。