張麗英，張 紅，尚少紅，呂 芳，倪 錚

（首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院，北京市石景山醫(yī)院感染性疾病科，北京 100043）

膿毒癥是指由感染導(dǎo)致機(jī)體反應(yīng)失調(diào)引起的、可危及生命的器官功能障礙，可迅速進(jìn)展為膿毒性休克。此病患者的病死率在40% 以上[1]。近年來，膿毒癥的發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢(shì)。在所有膿毒癥患者中，＞65 歲老年患者的占比為58% ～65%[2]。與年輕患者相比，老年患者并發(fā)癥的發(fā)生率較高，長(zhǎng)期生存率較低。盡早對(duì)老年膿毒性休克患者的病情進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷、及時(shí)對(duì)其進(jìn)行有針對(duì)性的治療是提高其治愈率的關(guān)鍵。在本文中，筆者主要是分析乳酸清除率和APACHE Ⅱ評(píng)分在評(píng)估老年膿毒性休克患者預(yù)后中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取北京市石景山醫(yī)院急診2015 年1 月1 日至2019年6 月31 日收住院的老年膿毒性休克患者97 例作為研究對(duì)象。其入選標(biāo)準(zhǔn)是：年齡在65 歲以上；病情符合膿毒性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：存在嚴(yán)重的肝、腎功能不全；近期內(nèi)接受過心肺復(fù)蘇；存在惡性腫瘤；合并有可導(dǎo)致乳酸水平異常的疾病。在這97 例患者中，有男62 例,女35 例；其年齡為65 ～89 歲, 平均年齡(78.8±6.9) 歲；其中有肺部感染患者47 例, 膽道感染患者18 例，泌尿系統(tǒng)感染患者13 例，胃腸感染患者10 例，其他感染患者9 例。

1.2 觀察指標(biāo)

參照《國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥與感染性休克治療指南（2016）》[3]中建議的療法對(duì)這些患者進(jìn)行復(fù)蘇治療。將其平均動(dòng)脈壓的初始目標(biāo)設(shè)定為65 mmHg，為其靜脈應(yīng)用抗生素，應(yīng)用血管活性藥物等對(duì)其進(jìn)行對(duì)癥支持治療。監(jiān)測(cè)其入院后動(dòng)脈血乳酸的水平，計(jì)算其6 h 乳酸清除率。計(jì)算公式是：6 h 乳酸清除率=（入院后初始動(dòng)脈血乳酸的水平- 入院后6 h 動(dòng)脈血乳酸的水平）/ 入院后初始動(dòng)脈血乳酸的水平×100%。根據(jù)6 h 乳酸清除率將其分為高清除組（6 h 乳酸清除率≥10%，n=43）和低清除組（6 h 乳酸清除率＜10%，n=54），根據(jù)其進(jìn)入ICU 28 d 后的生存情況將其分為存活組（n=56）和死亡組（n=41），同時(shí)記錄其入院24 h 內(nèi)急性生理與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）的評(píng)分（取入院24 h 內(nèi)最高分值）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高清除率組患者與低清除率組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較

高清除率組患者的APACHE Ⅱ評(píng)分低于低清除率組患者，其入住ICU 的時(shí)間短于低清除率組患者，P＜0.05。詳見表1。

表1 高清除率組患者與低清除率組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較（± s）

例數(shù) APACHE Ⅱ評(píng)分（分） 入住ICU 的時(shí)間（d）高清除率組 43 15.15±4.03 6.27±1.66低清除率組 54 32.32±7.24 9.64±5.53

2.2 存活組患者與死亡組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較

死亡組患者入院后初始動(dòng)脈血乳酸的水平、APACHE Ⅱ評(píng)分均高于存活組患者，其入住ICU 的時(shí)間長(zhǎng)于存活組患者，其6 h 乳酸清除率低于存活組患者，P＜0.05。詳見表2。

表2 存活組患者與死亡組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較（± s）

例數(shù) 入院后初始動(dòng)脈血乳酸的水平（mmol/L） 6 h 乳酸清除率（%） APACHE Ⅱ評(píng)分（分） 入住ICU 的時(shí)間(d)存活組 56 4.01±2.12 28.89±8.74 13.74±3.11 7.55±2.82死亡組 41 7.34±4.81 11.26±4.24 25.28±6.35 13.13±4.32

3 討論

膿毒性休克是指膿毒癥患者經(jīng)充分液體復(fù)蘇仍存在持續(xù)性低血壓，需要使用升壓藥物將平均動(dòng)脈壓維持在65 mmHg 以上，或在無低血壓的情況下血乳酸的水平＞2 mmol/L。全球每年有新發(fā)膿毒癥患者數(shù)百萬(wàn)，膿毒癥患者的病情進(jìn)展為膿毒性休克后其病死率超過40%[1]。在膿毒癥患者發(fā)病后的最初幾個(gè)小時(shí)內(nèi)對(duì)其病情進(jìn)行評(píng)估，并及時(shí)對(duì)其進(jìn)行有效的治療是改善其預(yù)后的關(guān)鍵。老年人作為一個(gè)特殊的群體，常存在器官功能不全、免疫力低下的情況，在罹患膿毒性休克后其死亡風(fēng)險(xiǎn)較高[4]。乳酸是機(jī)體進(jìn)行無氧代謝的產(chǎn)物，血乳酸水平可反映組織灌注的水平。膿毒性休克患者因臟器血液灌注不足、機(jī)體處于無氧代謝狀態(tài)，易出現(xiàn)體內(nèi)葡萄糖的吸收、轉(zhuǎn)化、利用受阻、血清兒茶酚胺、乳酸水平升高的情況[5]。乳酸可作為反映組織細(xì)胞低灌注、缺氧的有效指標(biāo)。有研究指出，隨著患者缺氧狀態(tài)的改善，其體內(nèi)乳酸的水平會(huì)逐漸降低。相關(guān)的研究表明，嚴(yán)重膿毒癥患者和膿毒性休克患者的乳酸清除率與其發(fā)生多器官功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)、病死率密切相關(guān)[6-7]。監(jiān)測(cè)血乳酸水平的變化情況有助于評(píng)估膿毒性休克患者液體復(fù)蘇的效果。根據(jù)血乳酸水平的變化情況指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療可明顯降低患者的病死率[8]。血乳酸的水平會(huì)受肝、腎功能等因素的影響，單純檢測(cè)某一時(shí)刻患者血乳酸的水平不能準(zhǔn)確地了解其機(jī)體組織動(dòng)態(tài)氧合狀態(tài)及病情的嚴(yán)重程度。Biyikli等[9]研究指出，連續(xù)乳酸監(jiān)測(cè)在預(yù)測(cè)膿毒性休克患者病死率方面的應(yīng)用價(jià)值要高于單次乳酸檢測(cè)。李國(guó)吾等[10]的研究結(jié)果顯示，與6 h 乳酸清除率＜10% 的膿毒性休克患者相比，6 h 乳酸清除率≥10%膿毒性休克患者的死亡率更低。APACHE Ⅱ設(shè)計(jì)合理，被廣泛應(yīng)用于急危重癥患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的評(píng)估。本研究的結(jié)果顯示，高清除率組患者的APACHE Ⅱ評(píng)分低于低清除率組患者，其入住ICU 的時(shí)間短于低清除率組患者，P＜0.05。死亡組患者入院后初始動(dòng)脈血乳酸的水平、APACHE Ⅱ評(píng)分均高于存活組患者，其入住ICU 的時(shí)間長(zhǎng)于存活組患者，其6 h 乳酸清除率低于存活組患者，P＜0.05。

綜上所述，乳酸清除率和APACHE Ⅱ評(píng)分在評(píng)估老年膿毒性休克患者預(yù)后中的應(yīng)用價(jià)值較高。此法值得在臨床上推廣應(yīng)用。