郭利霞 顧志成 徐永根 潘 江 劉小波

誤食異物常見于5歲以下兒童[1]。臨床中80%～90%的消化道異物可以自行排出，然而有10%～20%的病例需要內(nèi)窺鏡干預治療，不到1%的病例因為完全性腸梗阻或消化道穿孔而需要手術(shù)治療[2]。臨床中常見的消化道異物主要有硬幣、棗核、水銀、別針、紐扣電池、磁力珠、繡花針、鐵釘?shù)?。“水寶寶”是臨床較為罕見的一種消化道異物(圖1)，也稱“海綿寶寶”、“水晶彈”、“吸水彈”，因其通常為膠丸樣大小，絢麗多彩，富有彈性，表面光滑，兒童易誤食，進入消化道后“水寶寶”會在消化道內(nèi)吸水膨脹，導致腸梗阻，危及患者生命安全。本文報告一例誤食“水寶寶”導致腸梗阻患者的診療經(jīng)過，并結(jié)合既往報道進行回顧性總結(jié)分析。

圖1 “水寶寶”外觀

患者男，1歲6月齡，以“反復嘔吐13小時”為主訴入院。入院前13小時，患者無明顯誘因出現(xiàn)反復嘔吐，始為胃內(nèi)容物，后為墨綠色液體。查體：體溫正常，嗜睡，輕度脫水征，心肺無異常；腹部平軟，未捫及異常腫塊，腸鳴音弱。肛門指檢及黏液樣分泌物。腹部X線片檢查提示腸梗阻(圖2)。腹部B超提示右側(cè)腸管內(nèi)囊性包塊(考慮異物腸梗阻)，見圖2。入院后予以禁食、胃腸減壓、補液治療。反復追問病史，家長訴其玩耍玩具“水寶寶”。完善相關(guān)術(shù)前檢查后行急診手術(shù)治療。

手術(shù)步驟：氣管插管麻醉，仰臥位，消毒鋪巾。臍部縱行切口，長約1 cm，撐開皮下組織、肌層，置入10 mm trocar，建立CO2氣腹，壓力9 mmHg，流量3.0 L/min。左、右下腹各做一5 mm切口，置入5 mm Trocar，臍部置入腹腔鏡，其余兩孔置入抓鉗，探查見盆腔可及少許淡黃色液體，小腸明顯擴張，自回盲部逐段檢查小腸，距屈氏韌帶約80 cm處可及移行段腸管，腸腔內(nèi)可及腫物，大小約3 cm×3 cm×3 cm，近端小腸擴張明顯，直徑約3.5 cm，色澤稍暗，遠端腸管塌癟，直徑約1.5 cm，腫物于腸腔內(nèi)活動度大，遂腸鉗夾閉腫物兩端腸管，擠碎腫物，延長臍部切口，將部分小腸提至切口外，將腫物順行向遠端推移，在距離移行處遠端約20 cm小腸系膜對側(cè)，縱行切開腸壁，約1.5 cm，完整取出異物，為淡綠色“水寶寶”，減壓后探查腸管血運良好，腸腔內(nèi)未及殘留異物，遂縫合腸管，縫合腹壁及臍部切口。

圖2 X線片提示腸梗阻(A:正位片； B:側(cè)位片)； B超提示腸管內(nèi)囊性包塊

圖3 A:腸管異物及擴張的腸管； B:異物遠端正常腸管； C:術(shù)中取出腸管異物“水寶寶”

討論腸梗阻是一種常見的急腹癥，病因主要分為機械性和動力性兩大類。機械性腸梗阻最為常見，可由嵌頓疝、腸扭轉(zhuǎn)、腸外腫瘤壓迫等腸外因素引起，也可由腸管本身因素引起，如腸套疊、腸閉鎖、腸道腫瘤，有時消化道異物也可引起腸梗阻[3]。而“水寶寶”就是因誤食致消化道異物而引起兒童機械性腸梗阻的罕見因素。

2011年，美國毒品控制中心國家數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)報告了超過8萬例5歲以下兒童誤食導致消化道異物的案例[4]。然而實際上消化道異物的案例遠不止如此，因為多數(shù)情況下的消化道異物沒有明顯臨床癥狀，據(jù)統(tǒng)計有40%的誤食致消化道異物是不能被發(fā)現(xiàn)的[5]?！八畬殞殹笔且活惙浅ＮｋU的消化道異物，其主要成分為聚丙烯酰胺，一種吸水樹脂，最初只有彈珠大小，吸水后體積可膨脹為原來的200倍[6]。一般用于裝飾或者園藝工作中，其被用于制作兒童玩具，也作為自閉癥兒童學習的輔助工具[7]。因其最初狀態(tài)僅膠丸大小，色彩絢麗，表面光滑、柔軟，小朋友出于對事物的好奇放入口中或誤認為糖果誤食，導致消化道異物。根據(jù)Zamora等[6]研究發(fā)現(xiàn)，“水寶寶”在水中浸泡12 h內(nèi)其膨脹速度最快。所以誤食后最初可能表現(xiàn)為不全性腸梗阻，隨著“水寶寶”的不斷膨脹發(fā)展成為完全性腸梗阻，嚴重者可危及生命安全。

早期來診的患者主要分為以下幾類： ①家長明確或目擊患者吞食異物。 ②家長懷疑患者誤食異物而無臨床表現(xiàn)，就診后才明確診斷。 ③患者出現(xiàn)消化道異物的臨床表現(xiàn)，而家長并不明確患者是否存在誤食異物?；颊叱霈F(xiàn)臨床癥狀來就診時，往往表明其病情已經(jīng)進展到一定的嚴重程度。當誤食的消化道異物確實發(fā)生阻塞時，臨床癥狀取決于異物的類型、梗阻的位置及發(fā)生梗阻的持續(xù)時間[8]。消化道發(fā)生阻塞時主要表現(xiàn)為拒絕進食、吞咽困難、流口水、嘔吐、喘息等。發(fā)生腸梗阻時往往表現(xiàn)為反復嘔吐、排尿困難、腹脹、腹痛及腹部壓痛等[9]。本例主要表現(xiàn)為反復嘔吐墨綠色液體，并出現(xiàn)嗜睡表現(xiàn)。但腹部平軟，未及腹脹及腹部壓痛。所以，對于懷疑存在消化道異物并出現(xiàn)相應臨床癥狀的患者，早期診斷及治療尤其重要。

對于懷疑消化道異物的患者，常規(guī)的檢查方法是頸胸腹部的正側(cè)位X線片，因為多數(shù)消化道異物不能透過射線，但同時也存在許多能透過射線的異物，如塑料、木頭、玻璃等[10]?！八畬殞殹笔且活愄厥獾南喇愇?，它可以透過射線，X線片或CT只能顯示腸梗阻的存在，不能幫助我們確診此類消化道異物的存在，因此，診斷此類消化道異物具有挑戰(zhàn)性[11]。超聲成像與傳統(tǒng)的放射成像不同，它不依賴于X光或電離輻射。盡管超聲相對容易使用，且成本較低，但也被認為是一種不合適的檢查手段，因為它很難成像顯示充氣的腸管[12]。但是現(xiàn)已有多項研究表明超聲對軟組織異物檢查的有效性，Ginburg等[13]證明超聲是檢查軟組織異物最可靠的方法。Caspi等[14]研究表明，超聲對陰道異物的檢查也是有效的。所以當X線片抑或CT檢查僅表現(xiàn)為腸梗阻征象，未能有明顯消化道異物顯影時，可行腹部超聲檢查。“水寶寶”膨脹后內(nèi)容物為大量水，超聲下可清晰顯示無回聲、與擴張腸管內(nèi)液體相似的圓球樣囊性異物[15]。雖然超聲檢查對此類消化道異物檢查具有優(yōu)勢，但腸道本身畸形亦可能有相似的影像表現(xiàn)，如腸重復畸形，在超聲影像上表現(xiàn)為內(nèi)高回聲外低回聲的“雙壁征”或“腸管征”[16]。也有其他疾病在B超影像下呈現(xiàn)“假雙壁征”或“假腸管”信號，如腸系膜囊腫或卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等[17]。所以超聲也可能出現(xiàn)一定的漏診或誤診，因此需要超聲醫(yī)師仔細觀察腫物與腸壁的相互關(guān)系，腫物的形態(tài)特征及腫物的壁是否具有“強-弱-強”腸管壁樣結(jié)構(gòu)來進行鑒別[15]。

對于明確診斷的患者，我們應盡早手術(shù)治療。因為“水寶寶”導致的腸梗阻往往會由不全性腸梗阻轉(zhuǎn)為完全性腸梗阻，最初體積很小的“水寶寶”可以通過食管及胃，但在經(jīng)過小腸的過程中，造成梗阻，所以此類消化道異物我們不建議隨訪觀察。對于誤吸“水寶寶”的患者，初期我們建議在其通過幽門之前，及時內(nèi)鏡下取出[18,19]。在兒童患者中，內(nèi)鏡治療是首選方法，特別是上消化道異物。再者，內(nèi)鏡手術(shù)方法無出血、無黏膜損傷、穿孔、誤吸等并發(fā)癥，但其對于位置較深或是已穿入腸壁甚至進入腹腔的腸道異物診療困難[20，21]。所以，當“水寶寶”通過幽門進入到小腸后，無法采用內(nèi)鏡治療，需采取剖腹探查取出異物。隨著手術(shù)技術(shù)的進步，腹腔鏡手術(shù)治療已成熟并普及[22]。此例患者我們也采取了腹腔鏡手術(shù)治療方法，并完整取出了異物，解除了梗阻。術(shù)后3天患者即排氣排便，并逐漸恢復飲食。采用腹腔鏡技術(shù)較常規(guī)開腹手術(shù)具有安全、創(chuàng)傷小、進食早、恢復快、美容效果好，并可同時探查和處理多個腸管問題的優(yōu)點[23]。

綜上所述，兒童消化道異物較易明確診斷，而“水寶寶”類通過X線片或CT不易明確診斷的異物也應引起重視，詳細反復詢問病史及腹部B超檢查有助于明確診斷，診斷明確后應盡早手術(shù)治療，手術(shù)時機及手術(shù)方法的選擇對于患者的預后尤為重要。