姚五平，李玉吉，吳錦秋，趙振文，袁凌偉，劉學(xué)睿

(甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050)

復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位患者普遍存在Bankart損傷，部分患者亦合并肩胛骨關(guān)節(jié)盂骨缺損及Hill-Sachs損傷[1]。目前，臨床主要采用關(guān)節(jié)鏡下Bankart損傷修復(fù)術(shù)治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位[2]。然而，對于合并Hill-Sachs損傷的復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位患者，單純修復(fù)Bankart損傷存在殘留肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)的問題，易發(fā)生肩關(guān)節(jié)再脫位[3-4]。Purchase等[5]提出Remplissage術(shù)，通過將岡下肌腱及關(guān)節(jié)囊填塞于肱骨頭后上部骨缺損處，減少關(guān)節(jié)腔容積，降低盂肱關(guān)節(jié)再脫位的發(fā)生率。為了探索更佳的復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位治療方法，2015年4月至2018年4月，我們采用關(guān)節(jié)鏡下Bankart損傷修復(fù)術(shù)聯(lián)合Remplissage術(shù)治療合并Hill-Sachs損傷的復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位患者18例，并對其臨床療效進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組18例，均為在甘肅省中醫(yī)院住院治療的復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位患者。男13例，女5例。年齡18～43歲，中位數(shù)31歲。均合并Hill-Sachs損傷，骨缺損體積均小于肱骨頭體積的20%。合并肩胛骨關(guān)節(jié)盂骨缺損14例，骨缺損直徑均小于關(guān)節(jié)盂直徑的20%；合并肱二頭肌腱炎4例、上盂唇損傷3例；均不合并盂肱韌帶肱骨側(cè)撕脫損傷、肱骨大小結(jié)節(jié)骨折及肩袖損傷。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前均常規(guī)拍攝肩關(guān)節(jié)X線片、行CT三維重建及MRI檢查，并先行手法復(fù)位。

2.1.2手術(shù)方法采用全身麻醉，患者取健側(cè)臥位，稍后傾。肩關(guān)節(jié)外展60°，使用牽引架持續(xù)牽引患肢。采用常規(guī)肩關(guān)節(jié)后入路、前下入路和前上入路建立關(guān)節(jié)鏡通道。關(guān)節(jié)鏡下檢查肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)及周圍組織損傷情況。新鮮化肱骨頭骨缺損，于靠近關(guān)節(jié)軟骨的骨缺損處植入帶線錨釘，以穿刺器將錨釘尾線經(jīng)岡下肌肌腱穿過，暫不打結(jié)。用剝離子充分松解前下盂唇關(guān)節(jié)囊復(fù)合體直至觀察到肩胛下肌腱纖維。用磨鉆在關(guān)節(jié)盂前下緣去除寬度約5 mm的關(guān)節(jié)軟骨，于關(guān)節(jié)盂3～4點(diǎn)鐘、4～5點(diǎn)鐘及5～6點(diǎn)鐘方向，于關(guān)節(jié)盂邊緣植入3枚錨釘。為便于植入錨釘或置入縫合鉤，可于關(guān)節(jié)盂5點(diǎn)鐘或7點(diǎn)鐘方向建立關(guān)節(jié)鏡通道。用縫合鉤將縫線引入關(guān)節(jié)囊及盂唇組織，向關(guān)節(jié)盂上方拉緊，打結(jié)固定。修復(fù)Bankart損傷后，將肱骨頭骨缺損處穿過岡下肌腱的錨釘尾線打結(jié)。確認(rèn)肩關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定性良好，清理關(guān)節(jié)腔，沖洗切口后逐層縫合。合并肱二頭肌肌腱炎者，均先行肱二頭肌長頭肌腱切斷術(shù)或固定術(shù)；合并上盂唇損傷者，均先行上盂唇修復(fù)術(shù)。

2.1.3術(shù)后處理術(shù)后支具固定肩關(guān)節(jié)。術(shù)后2周，患者于支具保護(hù)下開始肩關(guān)節(jié)被動活動，避免肩關(guān)節(jié)外展和外旋，并根據(jù)患者對疼痛的耐受程度逐步增大肩關(guān)節(jié)被動活動度。術(shù)后6周，可去除支具，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)正?；顒印?/p>

2.2 療效評價方法采用美國肩肘關(guān)節(jié)外科醫(yī)師協(xié)會(American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES)評分標(biāo)準(zhǔn)[6]69、美國加州大學(xué)洛杉磯分校(the University of California at Los Angeles，UCLA)肩關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)[6]65-66評價臨床療效，記錄手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)屈曲和外旋活動度。

3 結(jié) 果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～17個月，中位數(shù)15個月。ASES評分，術(shù)前(84.4±4.7)分，術(shù)后12個月(97.4±6.3)分；UCLA評分，術(shù)前(21.8±4.4)分，術(shù)后12個月(28.9±3.1)分；肩關(guān)節(jié)屈曲活動度，術(shù)前168.1°±2.7°，術(shù)后167.8°±2.9°；外旋活動度，術(shù)前71.0°±9.4°，術(shù)后72.7°±8.7°。末次隨訪時，所有患者均未發(fā)生肩關(guān)節(jié)再脫位。典型病例圖片見圖1。

圖1 復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位關(guān)節(jié)鏡下Bankart損傷修復(fù)術(shù)聯(lián)合Remplissage手術(shù)治療前后圖片注：(1)術(shù)前橫斷位CT片顯示，患者存在Hill-Sachs損傷；(2)術(shù)前橫斷位MRI顯示，患者存在Bankart損傷；(3)關(guān)節(jié)鏡下可見Hill-Sachs損傷；(4)關(guān)節(jié)鏡下松解盂唇關(guān)節(jié)囊復(fù)合體；(5)關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)Bankart損傷；(6)術(shù)后第1天肩關(guān)節(jié)正位X線片顯示，錨釘固定位置良好，肩關(guān)節(jié)恢復(fù)正常。

4 討 論

復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的主要病理改變是盂唇關(guān)節(jié)囊復(fù)合體損傷，臨床主要采用關(guān)節(jié)鏡下Bankart損傷修復(fù)術(shù)治療。Anderl等[7]研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位患者中，70%存在骨缺損，包括關(guān)節(jié)盂骨缺損和Hill-Sachs損傷。Provencher等[8-9]研究表明，關(guān)節(jié)盂骨缺損及Hill-Sachs損傷對盂唇關(guān)節(jié)囊復(fù)合體愈合有較大影響。對于存在關(guān)節(jié)盂骨缺損和Hill-Sachs損傷的患者，應(yīng)根據(jù)骨缺損的情況決定是否行骨移植[10-13]。對于關(guān)節(jié)盂骨缺損小于關(guān)節(jié)盂直徑20%的患者，修復(fù)Bankart損傷可治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位，無需骨移植；而關(guān)節(jié)盂骨缺損大于肩胛骨關(guān)節(jié)盂直徑的20%，應(yīng)采取骨移植治療[14]。

Hill-Sachs損傷是在肩關(guān)節(jié)前脫位時，肱骨頭的后外側(cè)與關(guān)節(jié)盂前下側(cè)盂撞擊引起的肱骨頭后上部的骨或軟骨缺損[15]。Hill-Sachs損傷導(dǎo)致肱骨頭形狀改變，減少了肱骨頭在關(guān)節(jié)盂內(nèi)的活動度，使肩關(guān)節(jié)更易脫位。Hill-Sachs損傷在急性肩關(guān)節(jié)前脫位患者中的發(fā)生率為47%～80%，在復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位患者中的發(fā)生率約為93%[16]。對于骨缺損體積大于肱骨頭體積20%的患者，不治療骨缺損將導(dǎo)致Bankart損傷復(fù)發(fā)。Remplissage術(shù)通過將岡下肌及關(guān)節(jié)囊填塞于肱骨頭后上部骨缺損處，防止肩關(guān)節(jié)外展、外旋時發(fā)生前脫位[17]。Camp等[18]認(rèn)為，復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位患者存在Hill-Sachs損傷且關(guān)節(jié)盂骨缺損直徑小于關(guān)節(jié)盂直徑的10%，可采用Remplissage術(shù)治療。筆者對于合并Hill-Sachs損傷的復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位患者，采取關(guān)節(jié)鏡下Bankart損傷修復(fù)術(shù)聯(lián)合Remplissage術(shù)治療，取得了良好的臨床療效，術(shù)后均未發(fā)生肩關(guān)節(jié)再脫位。

本組研究結(jié)果表明，采用關(guān)節(jié)鏡下Bankart損傷修復(fù)術(shù)聯(lián)合Remplissage術(shù)治療合并Hill-Sachs損傷的復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位，有利于改善肩關(guān)節(jié)功能、維持肩關(guān)節(jié)正?；顒?，避免肩關(guān)節(jié)再脫位。